董華英王 偉*吳誠(chéng)義

（1海南省人民醫(yī)院普外中心乳腺外科，海口 5 7 0 3 1 1；2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科，重慶 4 0 0 0 1 6）

乳腺增生病是女性常見(jiàn)的乳房疾病，泛指乳腺腺泡、導(dǎo)管上皮細(xì)胞及周圍結(jié)締組織增生，以其數(shù)量增多，形態(tài)變異，排列紊亂為基本病理變化的非炎癥、非腫瘤的一種乳腺病。臨床表現(xiàn)為乳房疼痛和（或）牽扯肩背部疼痛、瘙癢、乳頭溢液以及乳房?jī)?nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)大小不等的腫塊或結(jié)節(jié)，有些乳腺增生病與月經(jīng)周期和情緒變化有關(guān)。乳腺增生病屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”的范疇。本病可發(fā)生于青春期以后的任何年齡，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約占育齡期婦女的50%[1]，目前其發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重危害女性健康的疾病之一。本文通過(guò)整理分析有關(guān)乳癖的古代文獻(xiàn)，探討其病名、病因病機(jī)、證治方藥，探析其演變軌跡，以期為乳腺增生病的防治提供方法和思路。

1 乳癖病名源流

乳癖之名，最早見(jiàn)于漢代華佗的《中藏經(jīng)》。該書中附方記載：“治小兒乳癖，胸腹高喘急吐乳汁?！盵2]可見(jiàn)該書提及的“乳癖”是指小兒不知饑飽，食奶過(guò)多所致的小兒喘急吐乳之病，并非是現(xiàn)代我們所說(shuō)的乳房中結(jié)塊、疼痛之乳癖。隋唐時(shí)期對(duì)“乳癖”的記載很少，未明確提出該病病名。隋代巢元方的《諸病源候論》有“乳結(jié)核候”，“用行氣，愈瘰疬、乳痛之法[3]”的記載，從癥狀和治法上看，與本病極為相似。宋金元時(shí)期對(duì)乳癖的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)，但尚無(wú)以乳癖獨(dú)立命名的文獻(xiàn)記載。宋代的《圣濟(jì)總錄》有“婦人以沖任為本，若失之將理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪所害，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核[4]”的論述。

及至明代，對(duì)乳癖的論述漸多。直至明龔居中《外科活人定本》才首次將“乳癖”與乳房腫塊聯(lián)系在一起，并獨(dú)立篇章，指出該病與肝經(jīng)和胃經(jīng)相關(guān)，并提到該病宜及早治療，灸法療效很好，曰：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰，陽(yáng)明之經(jīng)所屬也……何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類，過(guò)久則成毒，如初起用灸法甚妙[5]”。陳實(shí)功所著《外科正宗》中對(duì)該病命名、臨床特征、病因病機(jī)，論述極為詳盡，甚為精辟，被后世諸多醫(yī)家廣泛引用，曰：“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長(zhǎng)”[6]。此段論述自于清代顧士澄著《瘍醫(yī)大全》乳痞門主論引載，在諸多《外科正宗》刻本中并無(wú)此段文字，尚需進(jìn)一步考證。

迄至清代，隨著中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展，相關(guān)專著增多，對(duì)乳癖論述也多設(shè)置獨(dú)立篇章，論述頗詳，如顧世澄《瘍醫(yī)大全·乳痞門》，除了有以上引載陳實(shí)功所論乳癖的內(nèi)容外，還收錄了陳遠(yuǎn)公、竇漢卿、馮魯瞻、申斗垣、歧天師等諸多醫(yī)家有關(guān)乳癖的診治經(jīng)驗(yàn)。但該書在乳癖概念和其與其他乳房疾病的鑒別要點(diǎn)上的論述仍不太明確，如“乳癖，乃五、六十歲老人多生此疾，不成膿不可用涼藥敷服，逼令毒入臟腑則危。又名乳癖，破者少有生……”[7]。此描述與現(xiàn)代乳癖的好發(fā)年齡和癥狀不符，更像是乳腺癌的臨床表現(xiàn)。1665年祁坤《外科大成》中記載“乳中結(jié)核，如梅如李，亦乳巖之漸也”[8]。雖未明確提及乳癖之名，但根據(jù)其論述，可以推斷其描述的是乳癖的臨床特征，并指出乳癖可漸變?yōu)槿橄侔@一認(rèn)識(shí)要比西方醫(yī)學(xué)早許多年。1805年高秉鈞《瘍科心得集·辨乳癖、乳痰、乳巖論》曰：“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)熱，皮色不變，其核隨喜怒為消長(zhǎng)，此名乳癖”[9]。但根據(jù)其描述的癥狀，不疼痛，不發(fā)熱，更像乳腺纖維腺瘤或乳腺囊腫，而其核隨喜怒為消長(zhǎng)，又像乳腺增生病的臨床表現(xiàn)，故高氏所描述的乳癖實(shí)際上包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的乳腺增生病、乳腺纖維腺瘤和乳腺囊腫，缺乏對(duì)乳癖的詳細(xì)描述，對(duì)該認(rèn)識(shí)上存在偏頗。1872年鄒伍峰《外科真詮》中云：“乳癖，乳房結(jié)核堅(jiān)硬，始如錢大，漸大如桃、如卵，皮色如常，遇寒作痛?？傆尚魏嬂?，加以氣郁痰飲流入胃絡(luò)，積聚不散所致。年少氣盛，患一二載者內(nèi)服和乳湯加附子七分，煨姜一片，即可消散。若年老氣衰，患者經(jīng)數(shù)載不治者，宜節(jié)飲食，息惱怒，庶免乳巖之變”[10]。鄒氏詳細(xì)描述了乳癖的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，并給出具體方藥，為后世溫陽(yáng)法治療乳疾奠定了基礎(chǔ)。更加可貴的是，他指出乳癖是可以治愈的，并警示人們?nèi)轳被疾∪站?，年老體衰，難以治愈者，有發(fā)生癌變的危險(xiǎn)。他還提出調(diào)理飲食，調(diào)節(jié)情志，可以預(yù)防乳腺癌的發(fā)生，頗和當(dāng)今“治未病”的理念相一致。

綜上所述，乳癖之名，始見(jiàn)于《中藏經(jīng)》，但其與乳腺增生病無(wú)關(guān)。直至明代醫(yī)家才將乳房腫塊與乳癖聯(lián)系起來(lái)，確定病名并設(shè)獨(dú)立篇章進(jìn)行論述。但各家對(duì)乳癖的認(rèn)識(shí)尚存在差異，由于歷史條件所限，其觀點(diǎn)難免存在偏頗，甚至錯(cuò)誤。由于年代久遠(yuǎn)、地域、學(xué)派及民族習(xí)俗不同乳腺增生病又有“乳核”、“奶癖”、“奶胡”、“乳痔”、“乳痣”、“氣滯”、“隱核”、“奶積”等名稱，但目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的只有“乳癖”這一病名。上述其他病名的相關(guān)文獻(xiàn)，尚需要進(jìn)一步整理，取其精華，去其糟粕，以便古為今用。

2 乳癖病因病機(jī)

乳癖的病因病機(jī)歷代醫(yī)家論述頗多，明清醫(yī)家闡述最為詳細(xì)，認(rèn)為該病與肝、脾、腎三臟和沖任二脈相關(guān)，是本虛標(biāo)實(shí)之癥，其本在腎臟和沖任二脈，其標(biāo)在肝胃。正如高錦庭《瘍科心得集》中所說(shuō)：“乳中結(jié)核，何不責(zé)陽(yáng)明而責(zé)肝，以陽(yáng)明胃土，最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見(jiàn)木之郁，惟恐來(lái)克。伏而不揚(yáng)，肝氣不舒，而腫硬之形成……不必治胃，但治肝而腫自消”[9]?！锻饪漆t(yī)案匯編·乳脅腋肋部》中云：“乳中結(jié)核，雖云肝病，其本在腎”[11]。但是，各家對(duì)乳癖病因病機(jī)論述存在差異，主要包括以下幾種觀點(diǎn)：

2.1肝氣郁滯 女子乳房屬肝胃兩經(jīng)，若心情不暢，肝氣不舒，則肝之疏泄失暢，久則由氣及血，使血行不暢，經(jīng)隧不利，下不能充胞宮，上不能溢乳房，乳絡(luò)閉阻，不通則痛，氣滯、痰凝、血瘀結(jié)聚成塊而發(fā)本病。如陳實(shí)功《瘍醫(yī)大全·乳痞門主論》中記載：“乳癖……多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也”?！捌浜穗S喜怒消長(zhǎng)”[6]?！动兛菩牡眉罚骸叭轳庇筛螝獠皇嬗艚Y(jié)而成”[9]。《潘氏外科秘本九種·瘍癥歌訣》曰：“乳癖厥陰郁積成，喜消怒長(zhǎng)卵之形”[12]?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·乳病門》認(rèn)為：“大凡乳證，因恚怒者……”[13]。由此可見(jiàn)，肝郁氣滯在導(dǎo)致乳癖的發(fā)生中起著至關(guān)重要的作用。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”[14]。以上文獻(xiàn)說(shuō)明乳癖發(fā)生與肝氣郁結(jié)，瘀血內(nèi)停密切相關(guān)。

2.2肝郁脾虛 脾胃為氣血生化之源，脾虛失運(yùn)，則易造成氣滯痰凝；大怒傷肝，筋脈失養(yǎng)，肝絡(luò)拘則脅痛乳脹，肝絡(luò)不遂則氣結(jié)于乳，肝郁乘脾，肝脾失和，無(wú)形之氣與有形之痰相互蘊(yùn)結(jié)而發(fā)病。陳實(shí)功認(rèn)為：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”[6]?！夺t(yī)宗金鑒》明確記載“乳中結(jié)核梅李形，……癥由肝脾郁結(jié)成”[15]。祁坤《外科大成》曰“由肝郁脾虛者，……又郁結(jié)傷脾者”[8]。《景岳全書·婦人規(guī)》：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之其證，則或有經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或胿怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”[16]，提示氣滯，血瘀，痰凝聚于乳房和胞宮，就可導(dǎo)致“乳癖”“癥瘕”的發(fā)生。由此可見(jiàn)肝脾失調(diào)在乳癖的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。

2.3肝腎虧損 勞倦內(nèi)傷，耗傷元?dú)?；勞傷日久，脾胃乃傷，肝腎虧損，無(wú)以灌養(yǎng)沖任，沖任失調(diào)而生乳癖。薛立齋《女科撮要》曰：“陰血也，屬?zèng)_任二脈主，上為乳汁，下為月水”[17]，提示沖任失調(diào)是婦科疾病的發(fā)病根源，沖為血海，任主胞胎，胞脈系于腎。乳房與胞宮通過(guò)沖任二脈相互聯(lián)系貫通，沖任的變化影響著乳房與胞宮的生理與病理改變。明代竇夢(mèng)麟《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》說(shuō)：“乳癖此疾，因女子十五六歲，經(jīng)脈將行或一月二次，或過(guò)月不行致成此疾，多生寡薄，氣體虛弱”[18]。竇氏認(rèn)識(shí)到乳癖的發(fā)病與先天腎氣不足，天癸未充有關(guān)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由內(nèi)分泌失調(diào)、性激素代謝紊亂所致的觀點(diǎn)相一致?！锻饪漆t(yī)案匯編》說(shuō)：“乳中結(jié)核，雖云肝病，其本在腎”[11]，闡明了腎臟和沖任二脈對(duì)乳癖發(fā)病的重要影響。《圣濟(jì)總錄》有：“沖任兩脈，上為乳汁，下為月水。婦人以沖任為本，若失之將理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪所害，則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”的論述[19]。上述文獻(xiàn)提示乳癖的發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，肝腎虧損，肝脾失調(diào)，都可以導(dǎo)致乳房痰濁凝結(jié)發(fā)為乳癖。

綜上所述，乳癖的病因主要有：情志異常，飲食失節(jié)及勞倦內(nèi)傷。其發(fā)病與肝、脾、腎三臟以及沖任二脈關(guān)系密切。肝氣郁結(jié)，肝脾失調(diào)和肝腎虧損，沖任失調(diào)是引起乳癖發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。

3 乳癖證治

宋金元之后，隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)乳癖研究的文獻(xiàn)漸增，其治療方法記載漸詳。如元·朱丹溪的《丹溪心法》中以消塊丸內(nèi)服，三圣膏和琥珀膏外敷治療乳癖[20]。明·龔居中《外科活人定本》曰：“何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類，過(guò)久則成毒，如初起用灸法甚妙”[21]。明·張景岳《景岳全書》謂“七情損傷??不能全恃藥餌”[16]。張氏認(rèn)為精神疏導(dǎo)療法應(yīng)該貫穿于乳癖的治療之中。清代關(guān)于乳癖治療方法日漸豐富。如《張氏醫(yī)通》提出用卿魚(yú)膏外敷治乳癖[22]。顧練江《瘍醫(yī)大全》乳痞門中記載了諸多醫(yī)家有關(guān)乳癖的診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世乳癖治法影響較大[23]。

3.1肝氣郁滯型和肝郁脾虛型乳癖證治 這兩種類型乳癖治法醫(yī)家論述最多，治法上強(qiáng)調(diào)疏肝理氣，健脾化痰，與當(dāng)代醫(yī)家治法相比較，古人所用活血化瘀藥物較少。余聽(tīng)鴻曰：“治乳癥，不出一氣字定之矣，……無(wú)論虛實(shí)新久，溫涼攻補(bǔ)，各方之中，挾理氣疏絡(luò)之品，使其乳絡(luò)疏通，氣行則血行，……自然壅者易通，郁者易達(dá)，結(jié)者易散，堅(jiān)者易軟”[11]，由此可見(jiàn)余氏認(rèn)為乳癖的治療重在調(diào)氣。陳遠(yuǎn)公曰：“有左乳內(nèi)忽大如桃，又不疼，色亦不赤，身發(fā)熱，體漸瘦損，人以為痰氣郁結(jié)也。誰(shuí)知肝氣不舒乎？……治法不必治胃，但治肝而腫自消矣。用加味逍遙散：柴胡二錢，白芍五錢，陳皮五分，當(dāng)歸、栝蔞、半夏、白術(shù)、茯神各三錢，人參、甘草、川芎各一錢，水煎服。十劑內(nèi)消矣。去栝蔞又十劑，不再發(fā)矣。此方解肝之滯，肝解而胃氣不解而自舒；蓋以栝蔞、半夏專治胸中積痰，痰去腫尤易消也。陳遠(yuǎn)公認(rèn)為治肝為治療該病的根本，使用加味逍遙散，實(shí)土御木侮，肝解胃氣自解，痰氣自消[7]。高秉鈞的《瘍科心得集》中曰：“夫乳屬陽(yáng)明，乳中有核，何以不責(zé)陽(yáng)明而責(zé)肝？……治法不必治胃，但治肝而腫自消矣。逍遙散去姜、薄，加栝蔞、半夏、人參主之（此方專解肝之滯，肝解而胃氣不解自舒，蓋以栝蔞、半夏，專治胸中積痰，痰去腫尤易消也）”[24]?！夺t(yī)宗金鑒》說(shuō)道：“乳中結(jié)核此證乳房結(jié)核堅(jiān)硬……初起氣實(shí)者，宜服清肝解郁湯；氣虛宜服香貝養(yǎng)榮湯。若郁結(jié)傷脾，食少不寐者，服歸脾湯。外俱用木香餅熨法，消之甚效”[25]。

1.3.2 沖任失調(diào)，肝腎虧損型乳癖證治 對(duì)于此型乳癖的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家闡述較多，是目前中醫(yī)調(diào)攝沖任法治療乳癖和補(bǔ)腎預(yù)防乳癖復(fù)發(fā)等臨床經(jīng)驗(yàn)的理論基礎(chǔ)。如《圣濟(jì)總錄》：“婦人以沖任為本，若失于調(diào)理，沖任不和，或風(fēng)邪所客則氣壅不散，結(jié)聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”[19]?！锻庾C醫(yī)案匯編》中記載：“乳中結(jié)核，雖云肝病，其病在腎”[11]。均強(qiáng)調(diào)由肝、腎在乳癖發(fā)病和治療上的重要性。肝腎與沖任二脈關(guān)系密切，所以古人在治療乳癖的方藥中使用人參、山藥補(bǔ)腎健脾，補(bǔ)益氣血。當(dāng)歸、白芍、青皮、香附等疏肝養(yǎng)肝。

4 總結(jié)與展望

從上述文獻(xiàn)不難看出，氣機(jī)失調(diào)貫穿于乳癖發(fā)病的始終，故乳癖病機(jī)的基本特點(diǎn)是其起自氣病，由氣病而生痰濕，血行不利，氣血痰相搏而發(fā)本病。如高秉鈞，余聽(tīng)鴻，陳遠(yuǎn)公等醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁滯是導(dǎo)致乳癖發(fā)生的重要原因，因此提出治療乳癖不必治胃，治肝則乳癖自消。氣血痰日久不化，遂導(dǎo)致肝脾不調(diào)，肝腎虧損，充任失調(diào)，形成本虛標(biāo)實(shí)證。本虛包括腎虛和脾虛，標(biāo)實(shí)即指氣滯、痰濁、血瘀。因此古人治療該病，多從肝，脾，腎入手，既疏肝理氣，健脾化痰，又補(bǔ)益肝腎，調(diào)攝沖任。不僅重視內(nèi)外兼治，還提出了精神療法。古代醫(yī)家對(duì)乳癖的認(rèn)知為后世醫(yī)家研究和治療本病奠定了基礎(chǔ)，我們應(yīng)該進(jìn)一步整理古代乳癖的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)掘有效單方驗(yàn)方，以便提高中醫(yī)藥治療乳腺增生病的療效。

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