徐武華，吳婉霞，鐘思琳，常 鉉，陳海山，龐兆烽

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東 廣州 510220)

案例式教學(xué)法在指導(dǎo)研究生規(guī)范化防治缺血性腦卒中的應(yīng)用研究

徐武華，吳婉霞，鐘思琳，常 鉉，陳海山，龐兆烽

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣東 廣州 510220)

缺血性腦卒中(Ischemic Stroke，IS)是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生日常工作中最常面臨的病種之一，為了提高神經(jīng)病學(xué)臨床型碩士研究生綜合防治IS的理論水平和實(shí)踐能力，通過案例式教學(xué)方法臨床詮釋最新的國(guó)內(nèi)外IS防治指南，定期予以考評(píng)、組織學(xué)生有針對(duì)性的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并匯報(bào)學(xué)習(xí)心得等一系列教學(xué)實(shí)踐，為培養(yǎng)他們成為高素質(zhì)的腦血管病醫(yī)生探索了一條行之有效的教學(xué)方法。

案例式教學(xué)法;缺血性腦卒中;規(guī)范化防治

臨床型碩士學(xué)位是為了培養(yǎng)更高層次的臨床醫(yī)師而專門設(shè)置的，與側(cè)重于科研方法和實(shí)驗(yàn)技能培養(yǎng)的科學(xué)型碩士研究生不同，前者更偏重于臨床診治思路的培養(yǎng)和實(shí)戰(zhàn)技能的培訓(xùn)，從而使之在畢業(yè)之時(shí)達(dá)到高年資住院醫(yī)師水平［1］。

缺血性腦卒中IS(Ischemic Stroke)是神經(jīng)內(nèi)科最常見的病種之一。近年來，隨著IS領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增多，相關(guān)診治指南不斷地快速更新［2］。但在臨床實(shí)踐中如何解讀并貫徹這些指南，國(guó)內(nèi)與發(fā)達(dá)國(guó)家之間存在著較大的差距。

我院為暨南大學(xué)附屬醫(yī)院，現(xiàn)有神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)博士生導(dǎo)師1名、碩士生導(dǎo)師3名。自2007年成為神經(jīng)病學(xué)碩士生培養(yǎng)點(diǎn)以來，共招收9名臨床型碩士研究生，已培5人，目前在讀4人。其中應(yīng)屆畢業(yè)生8名，歷屆1名。為了培養(yǎng)他們系統(tǒng)和規(guī)范地防治IS，我們以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國(guó)內(nèi)外最新指南為突破口，對(duì)臨床型碩士研究生進(jìn)行了行之有效的教學(xué)探索，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

一、現(xiàn)時(shí)臨床型碩士研究生在IS規(guī)范化防治中所面臨的問題

現(xiàn)時(shí)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)本科教育缺乏一個(gè)將神經(jīng)解剖、生理、病理生理、生物化學(xué)、影像學(xué)等各類知識(shí)整合到某一具體病例的教學(xué)模式，導(dǎo)致大多數(shù)臨床型研究生雖然具有較扎實(shí)的理論知識(shí)，但在處理真實(shí)的患者時(shí)常常手足無措、顧此失彼。

具體表現(xiàn)在:(1)雖能背誦某皮層的生理功能，卻對(duì)復(fù)雜多變的皮層癥狀一籌莫展。(2)知曉IS危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制，卻不懂如何選擇評(píng)估手段。(3)對(duì)醫(yī)囑的理解流于形式。(4)經(jīng)常性地忽視患者的心理和社會(huì)因素。(5)過分依賴檢查，忽視體格檢查和病史詢問。

二、案例式教學(xué)在IS規(guī)范化防治教學(xué)中的必要性和迫切性

IS不是一個(gè)單一靜止的疾病，而是一組從卒中前狀態(tài)到短暫性腦缺血發(fā)作(Transisent Ischemic Attack，TIA)TIA或IS的疾病譜［3］。由于個(gè)體差異巨大，防治方案既要強(qiáng)調(diào)規(guī)范化，又不能忽視個(gè)體化;既要強(qiáng)調(diào)生物醫(yī)學(xué)模式，又不能忽視心理和社會(huì)因素。而學(xué)生們最為缺乏的正是這種實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和變通能力。案例式教學(xué)法是破解這一困局的最佳選項(xiàng)之一，不僅可以將分散而枯燥的理論知識(shí)生動(dòng)地整合到某一具體患者，還有助于培養(yǎng)他們搭建脈絡(luò)清晰的思維模式和系統(tǒng)的IS知識(shí)體系。

三、案例式教學(xué)的準(zhǔn)備與實(shí)施

(一)案例的準(zhǔn)備。

應(yīng)遵循從一個(gè)由簡(jiǎn)到繁、從易到難的原則。最初可選擇一些癥狀輕、經(jīng)濟(jì)條件允許進(jìn)行完整和系統(tǒng)檢查的患者，然后才逐步過渡到疑難復(fù)雜病例。例如，為了詮釋IS的急性卒中治療(org10172)試驗(yàn)(Trial of org 10172 in Acute stroke Treatment，TOAST)TOAST分型與防治策略之間的關(guān)聯(lián)，可選擇三個(gè)分別考慮為心源性IS、動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞性、分水嶺性IS患者，通過分析三者在病因、危險(xiǎn)因子和病理機(jī)制上的差異詮釋三者在防治手段上的不同。

其次，依照案例式教學(xué)法的指導(dǎo)原則和“以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的基本理念［4］，指導(dǎo)組成員在實(shí)施教學(xué)前將相關(guān)指南以及教學(xué)素材分發(fā)給學(xué)生預(yù)習(xí)，同時(shí)設(shè)計(jì)好幾個(gè)小問題，讓學(xué)生帶著問題去閱讀文獻(xiàn)、審視素材，并鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的見解，既能活躍氣氛，又可激發(fā)積極性，還可提高解決問題的能力和信心，避免了單向、枯燥的填鴨式教學(xué)［5］。

(二)案例教學(xué)的實(shí)施。

神經(jīng)疾病的診斷遵循著一個(gè)從定性診斷到定位診斷最后到定因診斷，從病史詢問→體格檢查→診療方案的原則。在教學(xué)中，導(dǎo)師可在危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、功能定位、影像、藥代動(dòng)力學(xué)等領(lǐng)域進(jìn)行穿插提問，引發(fā)學(xué)生思考，通過文獻(xiàn)閱讀尋找最佳答案。

為此，在案例的選擇上，要穿插選擇已確診和首診病例。前者強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的縱深挖掘，后者側(cè)重于培養(yǎng)臨床思路?？梢詤f(xié)助學(xué)生先做出一個(gè)初步的定性診斷，然后依據(jù)癥狀學(xué)的神經(jīng)功能定位推測(cè)出責(zé)任病灶，最后制定一個(gè)分別針對(duì)危險(xiǎn)因素、到病因、發(fā)病機(jī)制的診療方案。

心腦血管病的發(fā)生與不良的生活習(xí)慣和性格特征密切有關(guān)。為了克服學(xué)生們“只看病，不看人”的經(jīng)常性缺陷［6］，應(yīng)注重培養(yǎng)與患者及其家屬之間的談話技巧、關(guān)注患者的心理、職業(yè)、生活習(xí)慣、生存環(huán)境等因素。

(三)案例式教學(xué)的實(shí)例。

IS規(guī)范化防治的核心理念是分層管理，即根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇不同強(qiáng)度的干預(yù)措施。干預(yù)措施的三大基石可簡(jiǎn)化為ASA，即抗血小板藥物(Anti-platelet)、他汀類藥物(Statins)和降壓藥物(Anti-hypertensive)。其中，斑塊的管理是危險(xiǎn)分層和防治的關(guān)鍵［2］。

為此，我們借用刑事破案的理念，制定了一條簡(jiǎn)便易懂、清晰生動(dòng)的實(shí)操路線圖。以一位急性基底節(jié)區(qū)腦梗塞患者為例，可按以下五個(gè)步驟進(jìn)行:

第(1)步:勘察“案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)”，明確“案件性質(zhì)”。通過分析急診CT影像，知曉“案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)”是一個(gè)右側(cè)基底節(jié)區(qū)的獨(dú)立病灶，而患者的病史和體格檢查缺乏心源性特征，從而初步推測(cè)為一起動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞“案件”。通過完善MR、經(jīng)顱多普勒TCD、頸動(dòng)脈超聲等檢查，最終確定為右側(cè)大腦中動(dòng)脈穿通支栓塞(責(zé)任血管)。

第(2)、(3)步:篩查“嫌疑人”，鎖定“真兇”。在實(shí)施第(1)步時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的頸動(dòng)脈B超提示同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈靠近分叉處有一個(gè)低回聲斑塊，而經(jīng)顱多普勒TCD也探測(cè)到了相應(yīng)的微栓子信號(hào)，從而將“真兇”鎖定為此斑塊。

第(4)步:破解“作案動(dòng)機(jī)”。該患者的超敏C反應(yīng)蛋白水平明顯升高，結(jié)合其超聲上的低回聲和微栓子信號(hào)，提示了斑塊的極不穩(wěn)定性和強(qiáng)烈的作案動(dòng)機(jī)。

第(5)步:查找“犯罪土壤”。該患者高齡(67歲)、男性、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、吸煙史，其IS危險(xiǎn)因子高達(dá)6個(gè)，提示其“犯罪土壤”肥沃。

經(jīng)過步驟(1)-(3)，學(xué)生們能很快地將該患者的危險(xiǎn)分層定位為極高危I級(jí)，并對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)格的ASA治療。后兩步可引導(dǎo)學(xué)生在指南框架下實(shí)施更全面的干預(yù)。

四、案例式教學(xué)的考評(píng)和反饋

科學(xué)考核和評(píng)估，是保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵［7］?？蓪⒖己朔譃閮刹糠?第一部分主要涉及神經(jīng)病學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，包括病史采集、系統(tǒng)和?？撇轶w、神經(jīng)解剖知識(shí)以及診斷思路等方面;具體安排上分出入科考核和專科統(tǒng)一考核，重點(diǎn)考核有關(guān)缺血性卒中的基礎(chǔ)知識(shí)。第二部分則主要考核學(xué)生實(shí)戰(zhàn)技能。選擇一個(gè)真實(shí)的病例，從首診到引經(jīng)據(jù)典地分析并提出診療計(jì)劃，及時(shí)指出其優(yōu)缺點(diǎn)，便于其修正。同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生查找最新文獻(xiàn)，定期安排他們?cè)诳剖覂?nèi)部匯報(bào)學(xué)習(xí)心得，指導(dǎo)老師加以點(diǎn)評(píng)，既調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性，又活躍了學(xué)術(shù)氛圍，同時(shí)也促進(jìn)形成一個(gè)良好的臨床科研習(xí)慣。

總之，IS規(guī)范化防治是一項(xiàng)復(fù)雜而系統(tǒng)的工程，要提高研究生在該領(lǐng)域的臨床技能和科研思維需要學(xué)院、指導(dǎo)小組和學(xué)生共同努力。在穩(wěn)固基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，結(jié)合指南和文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，采用案例式教學(xué)，并注重考評(píng)和反饋，就能培養(yǎng)出更多在該領(lǐng)域具有嚴(yán)謹(jǐn)邏輯思維和較高實(shí)戰(zhàn)技能的高素質(zhì)人才。

［1］蔡行健，劉振全，賀 祥.從臨床碩士生臨床實(shí)際能力考核看臨床能力培養(yǎng)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007(6):8-9.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):146-153.

［3］徐武華.中風(fēng)的綜合防治［J］.保健醫(yī)苑，2010(10):6-7.

［4］蘇金玲，姜希娟，馬東明，等.案例式教學(xué)在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用初探［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(2):91-92.

［5］Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18(1):1-9.

［6］邢 杰，王 越，馬 萍，等.醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)與寄生蟲學(xué)教學(xué)融合的探索［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14(4):250-252.

［7］徐曉明，董曉惠.談臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的考核—以蘇州大學(xué)為案例［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2007，6(11):1064-1068.

Using Case-Based Learning to teach graduate students the prevention and treatment for ischemic stroke

Xu Wuhua，Wu Wanxia，Zhong Silin，et al
(Guangzhou Red Cross hospital Affiliated Jinan University School of Medical，Guangzhou 510220，Guangdong，China)

Ischemic stroke(IS)is a common disease neurologists deal with on a daily basis.To elevate graduate students’theoretical knowledge and practical skills of IS，case-based learning was used.Latest international IS prevention guidelines were used.Students were assessed regularly.Case-Based Learning as a viable teaching approach was successfully used.

Case-Based Learning;Ischemic Stroke;standardizing control

G642.4，G643

A

1002-1701(2015)07-0119-02

2014-09

徐武華，副教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向:阿爾茨海默病和腦血管病的臨床與基礎(chǔ)研究。

2010年廣東省科技廳項(xiàng)目項(xiàng)目(2010B031500004)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.062