黃 強，陳 強，曹華英

(嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉善 314100)

2型糖尿病并發(fā)細菌性肝膿腫15例臨床診治分析

黃 強，陳 強，曹華英

(嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉善 314100)

目的：總結(jié)2型糖尿病(T2DM)合并細菌性肝膿腫患者的臨床特點和診治體會。方法回顧性分析12例隱源性肝膿腫(CLA)和3例膽源性肝膿腫(BLA)患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學檢查、治療方法等資料。結(jié)果13例患者好轉(zhuǎn)出院，出院時膿腫明顯縮小，5例患者膿腔基本閉合，其余8例膿腫的平均直徑2.6cm，本組患者平均住院時間29.6天；出院3個月隨訪，11例膿腔消失，肝膿腫痊愈，2例膿腔明顯縮小并機化。BLA組2例患者住院期間死亡。結(jié)論早期診斷并根據(jù)不同病因的特點選擇正確的肝膿腫處理方法是取得治療成功的關鍵。

2型糖尿?。浑[源性肝膿腫 ；膽源性性肝膿腫；診治分析

Abstract: [Objective]To summarize type 2 diabetes mellitus (T2DM) clinical features and diagnosis and treatment of patients with bacterial liver abscess patients. [Methods]A retrospective analysis of 12 cases of general information CLA group and three cases BLA group of patients， clinical manifestations， laboratory and radiological examination， treatment and other information. [Results]13 patients improved and discharged at discharge was significantly reduced abscess， abscess substantially closed in five patients， the average diameter of the remaining eight cases of abscess 2.6cm， this group of patients with an average time of 29.6 days in hospital; discharged three month follow-up， 11 cases of pus chamber disappeared， liver abscess healed， two cases of abscess was significantly reduced and the machine. BLA group 2 cases died during hospitalization. [Conclusion]Early diagnosis and treatment of liver abscess choose the correct method accordingto the characteristics of different causes is the key to successful treatment is achieved.

Keywords:Type 2 diabetes； cryptogenic liver abscess；biliary liver abscess；Diagnosis and Treatment

近年來2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)并發(fā)細菌性肝膿腫的患者越來越多見，同時還出現(xiàn)一些新的臨床特點，但是臨床醫(yī)生對該病的變化還沒認識到位。本文回顧性分析本院近5年收治的15例T2DM并發(fā)細菌性肝膿腫患者的臨床資料，以期指導臨床診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年1月至2013年12月住院且資料完整的T2DM并發(fā)細菌性肝膿腫患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡37～75歲，平均53.5歲。T2DM的診斷根據(jù)1999年WHO診斷標準，本組患者入院前已確診的有10例，病程3～12年，平均4.27年，均經(jīng)未正規(guī)治療，其余5例在本次入院后首次確診。細菌性肝膿腫診斷標準：(1)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲倦、惡心、黃疸等癥狀；(2)腹部超聲或肝臟CT檢查顯示肝臟病灶；(3)膿液和/或血液細菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性結(jié)果；(4)排除結(jié)核性或阿米巴性肝膿腫。根據(jù)感染途徑本組患者分為隱源性肝膿腫(Cryptogenic liver abscess，CLA)組12例和膽源性肝膿腫(Biliary liver abscess，BLA)組3例。CLA組男7例，女5例；年齡37～75歲，平均50.6歲；原確診2型糖尿病7例，病程3～12年，平均3.28年，入院后新診斷2型糖尿病例5例；BLA組3例，男2例，女1例；年齡55～71歲，平均65.1歲；原確診2型糖尿病3例，病程5～10年，平均6.58年。

1.2 臨床表現(xiàn)

CLA組均急性起病，表現(xiàn)為高熱8例，低熱4例；納差8例；肝區(qū)疼痛3例，肝區(qū)叩擊痛2例，黃疸1例；咳嗽、咳痰2例；肺部濕口羅音1例。病程中并發(fā)電解質(zhì)紊亂7例，下呼吸道感染1例，胸腔積液1例。

BLA組表現(xiàn)為高熱2例，低熱1例；納差3例；肝區(qū)疼痛2例，肝區(qū)叩擊痛2例，肝腫大2例；黃疸2例；咳嗽、咳痰1例；肺部濕口羅音1例。病程中并發(fā)電解質(zhì)紊亂2例，下呼吸道感染2例，胸腔積液2例，腹腔積液2例，感染性休克2例。

1.3 實驗室檢查結(jié)果

入院時CLA組外周血白細胞(WBC)計數(shù)>10×109/L 8例， 中性粒細胞>70%有9例，輕、中度貧血4例；C反應蛋白(CRP)升高12例；空腹血糖9.5～17.1mmol/L，平均13.6mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc)8.9%～13.5%，平均11.5%；肝功能異常9例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高4例，堿性磷酸酶(AKP)升高6例，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)升高7例，總膽紅素(TBIL)升高2例，血清白蛋白(ALB)降低6例，甲胎蛋白(AFP)均為陰性。

采用的實驗環(huán)境：Inter（R）Core（TM）i5-4590 CPU 3.30GHz，4GB 內(nèi)存，Windows 10 操作系統(tǒng)，C++編程語言。

BLA組患者WBC>10×109/L 1例， 中性粒細胞>70%有3例，中度貧血2例；CRP升高3例；空腹血糖12.9～25.3mmol/L，平均17.1mmol/L， HbA1c13.3%～15.8%，平均16.5%；肝功能異常3例， ALT升高2例，AKP升高3例，γ-GT升高3例，TBIL升高2例，ALB降低3例，AFP均陰性。

細菌學檢查：全部患者均行血液培養(yǎng)，10例行膿液細菌培養(yǎng)，2例術(shù)中行膽汁培養(yǎng)。其中血培養(yǎng)陽性結(jié)果分別為CLA組1例肺炎克雷白桿菌，BLA組1例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。膿液和膽汁培養(yǎng)陽性結(jié)果為，CLA組5株肺炎克雷伯菌，2株大腸埃希菌，BLA組2例混合菌感染，其中1例為大腸埃希菌和糞腸球菌，另1例為大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。

1.4 影像學檢查結(jié)果

15例患者均行超聲和CT檢查，初次影像學檢查考慮BLA者6例，其余患者均在住院期間復查確診，其中3例經(jīng)復查3次才確診，平均確診時間5.68天。膿腫部位：CLA組11例為單發(fā)膿腫，其中肝右葉9例，肝左葉2例；1例為多發(fā)膿腫，位于肝右葉；膿腫平均直徑為7.5cm(1.8cm～13cm)。BLA組1例單發(fā)性膿腫，位于右葉，2例多發(fā)性膿腫，位于左右葉；膿腫平均直徑5.8cm(3.6cm～7.6cm)。

1.5 治療方法

(1)所有患者入院后給予廣譜抗生素經(jīng)驗性治療，多數(shù)選擇第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類，以后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果來調(diào)整；(2)監(jiān)測并控制血糖，采用持續(xù)靜脈微量泵入或皮下注射胰島素治療，血糖維持在8～11mmol/L范圍內(nèi)；(3)給予高熱量高蛋白營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，保肝和對癥處理，部分患者多次輸注人血白蛋白或新鮮血漿；(4)膿腫的處理：CLA組中5例給予內(nèi)科單純抗菌素治療，4例超聲引導下行細針穿刺，3例超聲引導下置管引流術(shù)；平均細針穿刺次數(shù)為3.2次(2～6次)，平均置管時間為12.3天(10～15天)。BLA組1例行超聲引導下置管引流術(shù)，置管時間為13天；2例行開腹手術(shù)并膿腫引流術(shù)。

2 治療轉(zhuǎn)歸

BLA組2例患者死亡，其中1例系男性，71歲，原有糖尿病病史6年以及血吸蟲肝硬化和慢性膽囊膽總管多發(fā)結(jié)石史，以發(fā)熱腹痛黃疸3天入院，初診為“膽囊膽總管多發(fā)結(jié)石，膽道感染，肝占位”，入院后予抗生素等綜合治療，病情未見好轉(zhuǎn)，入院第5天行再次超聲檢查示“多發(fā)性肝膿腫”遂行膽囊切除和膽總管切開取石引流術(shù)并膿腫置管引流術(shù)，期間出現(xiàn)感染性休克、多臟器功能衰竭，于入院第11天死亡。另1例系女性，65歲，原有糖尿病病史10年，慢性膽囊炎史8年，以“糖尿病酮癥酸中毒”入院，病程中持續(xù)低熱，且腹部疼痛壓痛均不明顯。入院第4天超聲復查示肝臟多發(fā)性低密度病灶，考慮多發(fā)性肝膿腫，當日手術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性壞疽性膽囊炎，行膽囊切除術(shù)并膿腫置管引流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)休克、腎功能衰竭，于入院后第9天死亡。

3 討論

近年來隨著糖尿病發(fā)病率增加，伴發(fā)糖尿病的肝膿腫在臨床中越來越常見，糖尿病患者患肝膿腫的風險是非糖尿病患者的3.6倍，是肝膿腫的高危人群[1]。CLA是指肝膿腫患者無膽源性疾病，且經(jīng)過相應的檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯的肝外感染灶。BLA是指由膽源性疾病所引發(fā)的肝膿腫，常見的有肝內(nèi)外膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽管炎、膽道腫瘤及膽道手術(shù)史。

3.1 CLA和BLA的不同臨床特點

本組患者中CLA組發(fā)病率較BLA組明顯為高，占80%，與相關文獻有所不同[2-3]，可能與本組樣本量少且患者入院前普遍使用抗生素有關。有學者指出CLA可能系原發(fā)病灶的致病菌通過血流播及肝臟形成，只是肝膿腫形成時，這些原發(fā)病灶已治愈或未被發(fā)現(xiàn)，所以CLA可能是病灶不明或已經(jīng)治愈的血源性肝膿腫。與BLA組相比，CLA組發(fā)病年齡較輕；從畏寒、發(fā)熱癥狀來看，2組比較相近，但是BLA組黃疸、腹痛、肝區(qū)壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大的發(fā)生率要高，這與膽結(jié)石、膽道梗阻有關；實驗室方面BLA組肝酶異常的比例要高，尤其是AKP和γ-GT，而WBC、中性粒細胞比例、血紅蛋白、血清白蛋白等2組差異不大；影像學上CLA組易發(fā)生在肝右葉，以單發(fā)性膿腫為主，BLA組則易發(fā)生多發(fā)性肝膿腫，左右葉分布較均等，后者與膽道解剖關系有關，因左肝管相對右肝管更粗大 、更短；細菌培養(yǎng)上2組均為革蘭氏陰性桿菌，肺炎克雷伯桿菌已成為目前CLA組的主要致病菌 ，而在BLA中仍以大腸桿菌為主。

3.2 肝膿腫的處理

CLA組和BLA組在膿腫的處理原則上基本相同，主要有單純抗生素治療、超聲引導下細針穿刺或置管引流、開腹引流術(shù)3種方法。實際操作時應根據(jù)患者的全身狀況、膿腫部位、大小以及液化情況來選擇，方法選擇是否得當是決定預后的主要因素之一。當前超聲引導下的經(jīng)皮肝膿腫細針穿刺和置管引流是安全有效的首選方法。我們體會糖尿病患者肝膿腫直徑小于5cm，且尚未發(fā)生液化或部分已有機化者，單純給予抗生素聯(lián)合治療膿腫能獲得閉合，而膿腫直徑在5～10cm，部位淺表且已液化時可以施行細針穿刺，該技術(shù)具有危險性低、損傷小、操作簡單、患者耐受性好等優(yōu)點。而對于直徑大于10cm，位置不佳或者多發(fā)性膿腫者則給予置管引流術(shù)[4]。另外保持引流管通暢很重要，我們體會用0.5%甲硝唑和慶大霉素液每天沖洗導管1～2次，并根據(jù)引流液的粘稠程度適當增減沖洗次數(shù)，能達到有效引流膿液。還有對于那些細針穿刺和置管引流失敗的患者、肝膿腫破裂或者合并原發(fā)病的患者還是適宜行開腹肝膿腫切開引流術(shù)，但是創(chuàng)傷大，患者耐受性差。近幾年隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下肝膿腫切開引流術(shù)已在臨床上使用，雖然歷史并不長，但具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，且安全性也要高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。雖然本院尚未在肝膿腫治療上的嘗試，但是我們相信腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐漸會取代開腹肝膿腫切開引流術(shù)。

3.3 重癥死亡患者的經(jīng)驗教訓

糖尿病并發(fā)肝膿腫的死亡率一般在10%以內(nèi)，有文獻認為糖尿病并不增加細菌性肝膿腫患者的死亡率[5]。本組資料顯示死亡率達到13.3%，且都發(fā)生在BLA組中，這可能與CLA多表現(xiàn)為單個膿腫，而多個膿腫腔更常見于BLA[6]。分析其主要原因是： 2例死亡患者均系高齡，年齡大于60歲， 且基礎疾病多；其次沒有及早得到診斷，2例患者的糖尿病病程均較長且都有大小血管和神經(jīng)的并發(fā)癥。其中1例腹痛和腹部體征均不明顯，可能與糖尿病患者伴發(fā)微循環(huán)及自主神經(jīng)損傷致痛閾提高、感覺遲鈍有關，結(jié)果是延誤了原發(fā)病和肝膿腫的診斷。另外1例早期誤診為肝腫瘤，喪失了最佳的手術(shù)時機。第三，2例患者均系多發(fā)性肝膿腫，病程中病灶沒有得到有效引流，這可能跟我們基層醫(yī)院處理糖尿病并發(fā)肝膿腫病例少，水平和經(jīng)驗不足有關系。第四，開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者耐受性差，一定程度上加重了病情。目前在判斷糖尿病并發(fā)肝膿腫患者預后方面，使用較多是急性生理和慢性健康狀況評估(APACHEⅡ)，王丹等[5]發(fā)現(xiàn)產(chǎn)氣性肝膿腫、厭氧菌感染、血尿素氮>7.86 mmol/L和APACHEⅡ分數(shù)>15分是死亡的獨立危險因子。所以我們認為及早的診斷以及正確的病情評估非常重要，只有有效地膿腫引流，控制好感染，保護好各臟器功能，才能取得滿意的療效。對于需要開腹手術(shù)的患者可以嘗試用腹腔鏡微創(chuàng)代替。

總之糖尿病并發(fā)細菌性肝膿腫的治療除了上面提到的幾點外，合理地選擇抗生素亦至關重要，原則上應早期、足量、聯(lián)合用藥，選擇肝臟和膽道濃度高的抗生素，以第三代頭孢菌素和喹諾酮類為主，以后根據(jù)藥敏結(jié)果再進行調(diào)整?？股氐氖褂茂煶滩荒苤桓鶕?jù)體溫消退、病情穩(wěn)定即停用，須待膿腔閉合后再繼續(xù)使用2～4周，以免復發(fā)；其次營養(yǎng)支持、血糖控制、維持水電解質(zhì)酸堿平衡以及并發(fā)癥的處理都非常重要。

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DiabetescomplicatedbybacterialliverabscessClinicalanalysisof15cases

HuangQiang，ChenQiang，CaoHuaying

(Jiashan County Chinese Medicine Hospital， Jiashan， Zhejiang 314100，china)

R587.1

B

1672-0024(2015)01-0047-04

黃 強(1973-)，男，浙江嘉善人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：內(nèi)分泌