徐 書 謝紅東（江蘇省連云港市灌云縣伊蘆醫(yī)院中醫(yī)科，連云港33；浙江省臺州市立醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，臺州38000）

頑固性咳嗽辨證經(jīng)驗及用藥體會

徐 書1謝紅東2
（1江蘇省連云港市灌云縣伊蘆醫(yī)院中醫(yī)科，連云港222233；2浙江省臺州市立醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，臺州318000）

咳嗽是臨床常見病，但如果失治或誤診往往容易導致病情遷延不愈，形成頑固性咳嗽。頑固性咳嗽病機復雜，病位涉及多臟腑，病性上多寒熱夾雜、虛實兼見，易夾痰夾瘀，往往對一般中成藥及西藥止咳治療效果不佳，給患者健康及工作生活帶來嚴重影響。筆者通過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)通過六經(jīng)八綱辨證，予以選擇經(jīng)方同時結(jié)合經(jīng)驗用藥療效甚佳。本文通過具體病例闡述余對頑固性咳嗽辨證及用藥經(jīng)驗。

頑固性咳嗽；六經(jīng)辨證；八綱辨證；臨床經(jīng)驗

一般認為咳嗽經(jīng)常規(guī)治療超過3周無效者，即可稱之為頑固性咳嗽［1］。近年來患病率逐年升高，據(jù)文獻報道年平均達20%以上，冬春季更為明顯，經(jīng)常規(guī)鎮(zhèn)咳及抗感染藥物治療往往難以奏效，嚴重影響患者的工作和生活。頑固性咳嗽屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，往往外有肺氣不宣，內(nèi)有痰濁蘊肺，痰郁日久又易化熱，故多寒熱證兼見，虛實證夾雜。中醫(yī)認為咳嗽之病變雖然在肺，但與五臟六腑皆相關(guān)［2］。自古以來歷代醫(yī)家論述咳嗽甚多，而治療咳嗽方劑更是多達上千種。正所謂道多而路歧，致使臨床辨證復雜難以把握。余在臨床中應(yīng)用首辨六經(jīng)八綱，再辨間夾之邪，往往可以執(zhí)簡奴繁。在六經(jīng)八綱辨證，選擇經(jīng)方治療咳嗽基礎(chǔ)上，再根據(jù)病情隨證加用一些經(jīng)驗用藥增強止咳效果。茲以具體案例闡述余臨床辨治頑固性咳嗽經(jīng)驗和用藥體會，以供同道參考指正。

案1姜某，男，17歲。2013年4月23日初診。

病史：咳嗽伴發(fā)熱二十八天，最高體溫達39℃，在無錫某醫(yī)院住院治療，診斷為肺炎。給予輸液治療好轉(zhuǎn)后出院?？滔拢喝钥人灶l繁，咳嗽后右胸痛。有低熱，口干，有涕，痰白，大便可。查：咽略紅，右下肺聽診少許濕羅音，苔濁膩微黃，脈兩寸弱。

辨證：太陰少陰咳嗽。

方藥：附片10 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，茯苓30 g，澤漆18 g，黃芩10 g，黨參10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，金蕎麥30 g，山海螺20 g，生姜5片，紅棗10個7副。

二診：藥后無咳嗽，發(fā)熱，仍然感乏力，苔凈，以六君子湯善后。

按：真武湯專門治療少陰水氣病，澤漆湯專門治療太陰水飲病，對于兩肺濕羅音的患者，伴苔膩，脈弱者，以兩方合用取得佳效。杏仁與桃仁相伍，一氣一血，氣血雙調(diào)，暢通氣機，舌苔濁膩微黃，飲郁化熱，故取金蕎麥，山海螺清肺化痰。

案2徐某，男，12歲。2013年5月11日初診。

病史：患者平素過敏體質(zhì)，經(jīng)常反復咳嗽10年余?？滔拢嚎人砸恢?，無涕，無痰，鼻眼癢。查：咽峽紅，雙肺呼吸音粗，苔白，脈弱。辨證少陰陽浮證。

處方：生龍牡各12 g，紫石英12 g，蛤殼12 g，當歸6 g，款冬花6 g，黃附片4 g，白蒺藜6 g，陳皮3g，徐長卿10 g，黨參10 g。6付。

二診：咳嗽微，昨天開始有涕，早起有鼻塞。查：雙肺清。脈弱尚浮。

蛤殼12 g，砂仁6 g，黃附片4 g，當歸6 g，冬花6 g，陳皮3 g，鹿銜草10 g，黨參10 g，紫石英12 g，細辛2 g，五味子6 g，白果3個。8付。

只有通過瑞士聯(lián)邦計量研究院 (METAS) 的嚴苛檢測，才能獲得印有“MASTER CHRONOMETER CERTIFICATE”的紅色認證卡。

按：患者過敏體質(zhì)，虛陽在上，故引起咳嗽，咽紅，鼻眼癢等癥候，余常用附子配龍骨牡蠣紫石英，溫潛法來治療。標本兼治，故能取得一定的效果。

案3唐某，女，58歲，2013年11月20日初診。

病史：慢支病史10年。糖尿病史5年?？人砸辉?。在醫(yī)院輸液一周?？滔玛嚢l(fā)性咳嗽，少痰，咽癢，咽喉干，無口苦，大便正常，刻診：雙肺下部欠清。舌略暗，苔薄白膩，脈弱。辨證：少陰陰虛陽浮證。

處方：炙麻黃6 g，黃附子12 g，細辛6 g，天花粉12 g，牡蠣30 g，桔梗10 g，甘草10 g，全蝎3 g，薤白15 g，平地木24 g，蒼耳子6 g，黨參30 g，南沙參20 g。10付。

二診患者明顯咳嗽好轉(zhuǎn)，無咽癢，舌淡苔薄白，脈較前有力，后予以桂枝加龍骨牡蠣湯善后。

按：此例患者從臨床辨證來看，既有少陰的癥候，又有陰虧的表現(xiàn)，余常用溫滋法來治療，即附片配天花粉，牡蠣，南沙參來治療效果也佳。全蝎，平地木解痙。

案4徐某，男，34歲。2013年10月4日初診。

處方：地錦草24 g，黃芩10 g，姜半夏15 g，黨參15 g，甘草10 g，石見穿10 g，桂枝6 g，白前6 g，全蝎3 g，薤白15 g，南沙參30 g，生姜5片。6付。

二診：患者咳嗽明顯減輕，少量痰，略有咽癢。查：雙肺無羅音，略欠清。咽部濾泡。苔膩欠潤。脈弦細。

處方：地錦草24 g，黃芩10 g，天花粉15 g，黨參15 g，甘草10 g，石見穿10 g，桂枝6 g，白前6 g，全蝎3 g，生牡蠣24 g，遠志6 g，徐長卿15 g。6付。

按：此例慢性咳嗽，根據(jù)口干、咽癢，舌苔欠潤辨證為少陰夾熱證，故以澤漆湯加減，因澤漆性熱故予以地錦草替換澤漆以清熱利咽。

案5鄒某，女，35歲。2013年12月10日初診。

病史：咳嗽伴胸痛半年余。曾在多家醫(yī)院診斷慢性哮喘性支氣管炎，先后給予多種抗生素治療效果差?？滔拢嚎人砸酝砩蠟樯?，有痰，口干，大便正常，盜汗。查體：扁桃體略腫，雙肺呼吸音粗。舌苔黃膩，脈左寸關(guān)弱，右寸弦滑。

辨證：太陰濕溫證。

處方：蘆根15 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，桃仁10 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，郁金10 g，射干10 g，降香5 g，炙旋覆花10 g，絲瓜絡(luò)15g，瓜蔞殼15 g，黃芩9 g，姜半夏12 g。7付。

二診：藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，舌苔漸化，繼續(xù)原方治療7副。

三診：藥后咳嗽微，舌苔白，脈平，以五味異功散善后。

按：對于太陰濕溫證，余常采用千金葦莖湯合宣痹湯，小陷胸湯治療。

咳嗽一癥，病因多端，正如《內(nèi)經(jīng)》所言［3］：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。其中不管何種病因致咳，其病機皆涉及肺臟。對于慢性咳嗽，本氣先虛，外受邪氣，寒熱錯雜多見。所以在辨證治療中要辨?zhèn)吻笳妫紫纫媲迨峭飧锌人裕€是內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽以祛邪為先，內(nèi)傷咳嗽要探究其陰陽寒熱虛實。陽虛多夾水濕內(nèi)停，陰虛多見虛火內(nèi)灼，實則痰飲竊鋸，虛則臟腑氣衰。虛中有實，由寒化熱。余師學于朱良春教授及李士懋教授。朱老臨證深挖藥物的有效劑量和專病專藥的臨床應(yīng)用。李老臨床以脈學為中心，做到法無定法，方無定方。余師其二老之意，在臨床中以經(jīng)方作為龍頭，時方，經(jīng)驗方作為龍尾，專病專藥畫龍點睛。所以在臨床中我始終堅持把脈診放在首位，根據(jù)脈診來定其虛實，其次是寒熱。如在咳嗽治療中常見幾種脈象介紹如下：兩寸浮弦可選小青龍湯，如果伴沉取無力可以加附子，紅參。右寸沉，伴苔膩可以選澤漆湯。右寸沉細弱可以選麻附細作為底方。右寸浮緊，苔白可以選麻黃湯。右寸弦滑可以選千金葦莖湯，兩寸關(guān)脈大，尺弱可以選《馮氏錦囊》全真一氣湯。兩寸弦大沉取無力，可以選用生脈飲作為底方。右寸弱伴左關(guān)弦滑可以選用黛蛤散。

余在臨床治療咳嗽除按照六經(jīng)八綱辨證施治選擇經(jīng)方治療咳嗽外，尚根據(jù)經(jīng)驗隨證加用一些藥物以加強止咳，下面介紹余臨床中經(jīng)常應(yīng)用于咳嗽的幾味中藥。

附子：溫五臟之陽，要善用，不可濫用。特別在慢性氣管炎中我經(jīng)常使用，但用量一般15 g以下。當然如果是心衰時，可以學習李可李老破格救心湯的方法來治療。這里我選用《本草備要》對于附子的功效，說的比較精辟?！捌湫愿《怀?，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至，能引補氣藥以復散失之陽，引補血藥以滋不足之陰，引發(fā)散藥開腠理，以祛在表之風寒，引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕［4］”，可以參考。

天漿殼：性味歸經(jīng)咸，平。入肺、腎二經(jīng)。功效：清肺化痰，定驚透疹?！讹嬈聟ⅰ罚骸败泩?，化痰，清肺。治肺風痰喘，定驚”《上海常用中草藥》：“化痰，止咳，平喘。治咳嗽痰多，氣喘，百日咳，麻疹透發(fā)不暢，發(fā)熱咳嗽等，在慢性咳喘病治療中只要見咳嗽痰多我一般加用此藥，一般6～10 g為宜。

南沙參：味苦，微寒。入肺、肝。功效：養(yǎng)陰清肺，祛痰止咳。治肺熱燥咳，虛癆久咳，陰傷咽干喉痛在臨床中見到喉癢，喉干痛，恒加此藥效果特別佳，一般用量在10～30 g。

平地木：性平，味辛、微苦，歸肺、肝經(jīng)。功效：化痰止咳、利濕、活血，主治新久咳嗽；痰中帶血；黃疸；水腫；淋證；白帶；經(jīng)閉痛經(jīng)；風濕痹痛；跌打損傷；睪丸腫痛。用量10～15 g。特別是痙攣性咳嗽，效果特別佳。

山海螺：味甘，性平，無毒。功用主治：消腫，解毒，排膿，祛痰，催乳。治肺癰，乳癰，腸癰，腫毒，瘰疬，喉蛾，乳少，白帶。對于膿痰較多的咳嗽氣喘效果佳，用量在10～30 g。

金蕎麥：其性涼，味辛、苦，有清熱解毒、活血化瘀、健脾利濕。治療：用于肺膿瘍、咽喉腫痛、痢疾、無名腫毒、跌打損傷、風濕關(guān)節(jié)痛等。南通市中醫(yī)院陳照主任家祖?zhèn)鞣綄ｉT治療肺膿瘍，朱良春老多次登門拜訪，取其經(jīng)驗，后與朱老成為好友，主動把秘方獻給予國家，60年代挽救了無數(shù)患者的生命。后來去中醫(yī)院上班，當時工資120元一個月。秘方就是金蕎麥熬膏。近年來余擅用此藥治療肺部腫瘤，一般用量30～80 g。

全蝎：味辛，平，有毒。入肝經(jīng)，乃治風之要藥。凡驚風，抽搐，必不可少，善竄筋透骨，治風濕疼痛有佳效。全蝎治咳，歷代醫(yī)家少有介紹。90年代余學習朱良春《蟲類藥物應(yīng)用》，發(fā)現(xiàn)朱老善用全蝎治療各種慢性頑痰瘀血及破傷風、急慢性驚風［5］。后在一本驗方書中看到一專門治療百日咳處方：麻黃，杏仁，甘草，百部，葶藶子，全蝎。開始在臨床中試用本方治療百日咳效果很好。余開始思考，百日咳乃陣發(fā)性痙攣性咳嗽，此方效果佳，全賴全蝎解痙之功，所以以后在臨床中見痙攣性咳嗽，皆加全蝎一味。目前治療肺癌，我也在辨證基礎(chǔ)上加用，也取得一定效果。

［1］王輝.頑固性咳嗽治療的臨床研究［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，11(10)：623.

［2］吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:76.

［3］劉永升.全本黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京：華文出版社，2010:90.

［4］汪昂.本草備要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:34.

［5］朱良春.蟲類藥物的應(yīng)用［M］.太原：山西科學技術(shù)出版社，1994:8.

Experience in the Syndrome Differentiation and Treatment of Intractable Cough

XU Shu1，XIE Hongdong2

(1.Department of TraditionalChineseMedicine，YiluHospitalof Guanyun，JiangsuProvince，Lianyungang222233，China；2.Department of IntegratedMedicine，TaizhouMunicipalHospital，ZhejiangProvince，Taizhou318000，China)

Cough is a common disease.But treatment failure or misuse of treatment often lead to delayed healing of disease and the formation of intractable cough.The pathogenesis of intractable cough is complex.The site of disease involves multiple Zang and Fu.The nature of the disease is often cold and heat mixture，intermingled deficiency and excess，associated with phlegm and congestion.The integrated medicine is often not good at treating intractable cough.Intractable cough severely affects the patient's health，work and life. Through years of clinical practice I found that syndrome differentiation of six channels theory and syndrome differentiation of eight principles was a good method in discerning intractable cough.At the same time，I found that classical prescription combined with experience herbs had very good effect in treating intractable cough.This paper described my experience in syndrome differentiation and treatment of intractable cough through specific cases.

intractable cough；syndrome differentiation of six channels theory；syndrome differentiation of eight principles；clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.12.072

1672-2779（2015）-12-0142-03

：蘇玲本文校對：蘇玲

2015-05-21）