李秀梅 王瑋

實(shí)現(xiàn)無紙化的電子病案可行性分析

李秀梅 王瑋

【摘要】目的 隨著醫(yī)療信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)院病案室實(shí)施無紙化電子病歷已經(jīng)成為一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)。方法 對(duì)住院病案使用CA（電子商務(wù)中心）的認(rèn)證簽名，通過采取質(zhì)控、編碼、保持、調(diào)用等流程對(duì)其進(jìn)行管理。結(jié)果 建立無紙化電子檔案管理方法，形成病案，其存儲(chǔ)和使用也都更加符合規(guī)范，做到可靠、安全，通過網(wǎng)絡(luò)運(yùn)作能夠更加方便分享患者的完整資料等。結(jié)論 通過標(biāo)準(zhǔn)的流程管理，良好地運(yùn)行無紙化電子病案管理，達(dá)到了醫(yī)院管理的要求，證實(shí)無紙化電子病案管理方法是有效和可行的。

【關(guān)鍵詞】無紙化；電子病案；可行性

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，對(duì)電子病歷進(jìn)行無紙化管理已是一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)無紙化電子病歷屬于一類現(xiàn)代化的科學(xué)管理方法，對(duì)于傳統(tǒng)病案管理是一種巨大的挑戰(zhàn)[1]。因此，進(jìn)行更加科學(xué)化、合法化、優(yōu)質(zhì)高效的安全管理是病案管理的一個(gè)重要任務(wù)，我院根據(jù)《中華人民共和國(guó)電子簽名法》以及全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展綱要的具體要求[2]，經(jīng)過近些年來不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，建立了新的無紙化電子病案管理模式，探討實(shí)現(xiàn)無紙化的電子病案可行性，具體報(bào)道如下。

1　病案管理的現(xiàn)狀分析

紙質(zhì)病案歷史悠久，沿襲至今，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐，對(duì)于紙質(zhì)病案已經(jīng)建立和形成系統(tǒng)的管理方法，但是其有以下幾個(gè)缺點(diǎn)：（1）無法長(zhǎng)期保存，容易發(fā)霉受損、蟲蛀等[3]。（2）當(dāng)多個(gè)人需要同一份紙質(zhì)病歷時(shí)無法滿足。（3）紙張消耗以及存儲(chǔ)空間的問題。隨著信息技術(shù)的不斷應(yīng)用到臨床醫(yī)院管理，電子病歷的方便、快捷特點(diǎn)使其受到了更加廣泛的關(guān)注，而對(duì)病案進(jìn)行無紙化管理有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）安全性以及可靠性均較高。采用了標(biāo)記花紋技術(shù)，使得一些非法終端和無權(quán)限用戶無法通過其他手段獲得清潔打印版醫(yī)療文書，出現(xiàn)糾紛時(shí)病案只有一個(gè)版本。（2）存儲(chǔ)以及查閱更加方便快捷。電子病案不存在霉變、變質(zhì)的問題，外界使用者經(jīng)過授權(quán)能夠通過網(wǎng)絡(luò)查閱相關(guān)資料。（3）病案能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地歸檔[4]。（4）提高病案管理人員的工作效率。（5）減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。（6）對(duì)病案治療的控制力加強(qiáng)。

2　 電子病案管理實(shí)施方法

2.1 人員準(zhǔn)入制度

我院采用電子簽名技術(shù)，若第三方未經(jīng)過電子簽名認(rèn)證則不能進(jìn)入臨床信息系統(tǒng)中；臨床醫(yī)護(hù)人員只可以進(jìn)入本科室工作站，受邀會(huì)診醫(yī)師只能查閱需進(jìn)行會(huì)診的患者資料；麻醉醫(yī)師只能夠查閱需手術(shù)患者的資料。臨床醫(yī)護(hù)人員只能通過授權(quán)進(jìn)入其他科室工作站。

2.2 時(shí)限限制

住院記錄需在患者入科后24 h內(nèi)完成，病程記錄需在入科后8 h內(nèi)完成；病情較為穩(wěn)定的患者需在72 h內(nèi)完善病程記錄；30 d內(nèi)需要完成階段小結(jié)，術(shù)后24 h內(nèi)需完成手術(shù)記錄，術(shù)后當(dāng)天24 h內(nèi)需完成術(shù)后首程；搶救記錄于搶救結(jié)束后6 h內(nèi)完成；24 h內(nèi)需完成死亡記錄；出院后24 h內(nèi)完成出院記錄[5]。

2.3 各流程管理的無縫銜接

從紙質(zhì)病案到無紙化病案的實(shí)施，是一項(xiàng)需要多科室聯(lián)合參與的工程。在初期，我院的病案管理一度失控，不少醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于CA認(rèn)證簽名并沒有引起足夠重視，大量漏簽的現(xiàn)象存在，使得大量病例在病房?jī)?nèi)積壓。因此，需要主動(dòng)尋求多科室合作，建立并完善各項(xiàng)流程管理制度，排除工作流程瓶頸，根據(jù)衛(wèi)生部制定的《電子病歷基本規(guī)范》[6]，結(jié)合無紙化管理要求以及我院的實(shí)際管理情況，對(duì)無紙化電子病案的當(dāng)事人作出管理規(guī)定，包括患者、醫(yī)務(wù)人員等，根據(jù)其不同的角色，對(duì)其在電子病案管理中的行為進(jìn)行規(guī)范化。

2.4 無紙化電子病歷的質(zhì)控

2.4.1 實(shí)時(shí)監(jiān)控住院電子病歷 病案監(jiān)控人員需要依據(jù)病案的生成時(shí)限，督促相關(guān)人員及時(shí)完成病案進(jìn)度，特別是及時(shí)完成CA認(rèn)證簽名，保證簽名完整性，每日及時(shí)對(duì)各自負(fù)責(zé)科室住院病歷在網(wǎng)上進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)存在的問題。

2.4.2 出院電子病歷監(jiān)控 當(dāng)患者出院后，需先通過臨床科室的“三級(jí)審簽”，病案室在病歷歸檔及被鎖定的前一天，通過病案監(jiān)控人員對(duì)其負(fù)責(zé)的各科室出院病歷在網(wǎng)上進(jìn)行全面的質(zhì)量檢查，有缺陷者則公布在網(wǎng)上并扣除其當(dāng)月獎(jiǎng)金。

2.4.3 “一號(hào)制”管理 一號(hào)制是無紙化電子病案管理中的重要環(huán)節(jié)，即無論患者住院多少次，只用同一個(gè)住院號(hào)[7]，其可以保證電子病案資料的系統(tǒng)性以及完整性，有利于調(diào)用和查閱。

2.5 電子病案的歸檔管理

在患者出院后立刻建立歸檔病案數(shù)據(jù)庫管理，出院后7 d上交給病案質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查合格后鎖定并將其歸檔至數(shù)據(jù)庫，予以標(biāo)識(shí)并歸檔，對(duì)于歸檔的病案不能夠再次修改，若事后發(fā)現(xiàn)有內(nèi)容變更但沒有相應(yīng)的記錄，則可以補(bǔ)充記錄、加以說明并于病歷最后一頁進(jìn)行說明，使用藍(lán)光刻錄方式予以保存[8]，每日需將資料備份記錄，定期恢復(fù)備份的數(shù)據(jù)。

2.6 分級(jí)保密管理

2.6.1 電子病歷密級(jí)設(shè)定 一級(jí)設(shè)定為省級(jí)以上在職領(lǐng)導(dǎo)病案；二級(jí)為涉及醫(yī)療糾紛病案；三級(jí)為特殊病種（設(shè)計(jì)疫情、災(zāi)害以及特殊案件）病歷；四級(jí)為死亡患者病案；五級(jí)為一般患者病案[9]。

2.6.2 在院密級(jí)電子病案的查閱管理 因醫(yī)療工作需要，醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員以及麻醉科醫(yī)師在手術(shù)室可以對(duì)各密級(jí)患者的本次以及歷次病案資料進(jìn)行查閱。

2.6.3 電子病案歸檔后查閱密級(jí) 由于科研和教學(xué)的需求，需經(jīng)過醫(yī)務(wù)科的批準(zhǔn)后方可查閱一級(jí)保密設(shè)置病案，科主任批準(zhǔn)后方可查閱四、五級(jí)保密設(shè)置的病案。

2.7 調(diào)用電子病案及交換管理

在實(shí)施無紙化電子病案后，只有通過互聯(lián)網(wǎng)才能夠查閱病案，其更方便于臨床醫(yī)療、科研及教學(xué)管理，病案室核查則需要對(duì)已經(jīng)發(fā)送的病案資料進(jìn)行檢索，使其網(wǎng)上查閱功能更加完善，但是對(duì)服務(wù)對(duì)象有著較為嚴(yán)格的要求，需辦理電子借閱卡，根據(jù)相關(guān)審批級(jí)別批準(zhǔn)后發(fā)送至病案室，隨后病案室根據(jù)借閱程序，讓申請(qǐng)人在網(wǎng)上提交申請(qǐng)需借閱的病案資料[10]。兩周內(nèi)需要?dú)w還電子病案，電子病案以外的院外交換，則需經(jīng)過病案管理人員來協(xié)調(diào)醫(yī)療管理、法律部分并協(xié)調(diào)電子病案管理職能，對(duì)跨醫(yī)院之間的調(diào)用機(jī)制進(jìn)行探索。

3　小結(jié)

對(duì)于病案管理來說實(shí)現(xiàn)病案無紙化是一個(gè)質(zhì)的飛躍，能夠在很大程度上拓展病案管理工作的內(nèi)容，它的實(shí)現(xiàn)是必要且可行的。雖然目前還需要解決阻礙實(shí)現(xiàn)無紙化進(jìn)程中的一些問題，但隨著信息化技術(shù)的不斷提高和應(yīng)用，相關(guān)各項(xiàng)管理制度也會(huì)隨之不斷完善，這些問題也終將得到解決，未來衛(wèi)生信息管理工作是無紙化電子病案是趨勢(shì)所在。

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作者單位：130021長(zhǎng)春，吉林省人民醫(yī)院病案室

Analysis the Feasibility of Realize Paperless Electronic Medical Record

LI Xiumei WANG Wei Jilin Province the People's Hospital Record Room, Changchun 130021, China

[Abstract]Objective With the continuous development of medical information technology, implementing paperless electronic medical record has become a trend in hospital medical record room. Methods The medical records in hospital used CA ( Electronic Business ) certified signatures, make management by quality control, encoding, archiving, retention, transfer and other processes. Results The establishment of a paperless electronic medical record management model makes the formation, storage and use of medical records in line with the relevant management practices, which meet the requirements of safety and reliability, network operations, fast and convenient, data integrity, and information sharing. Conclusion The standard process management well run paperless electronic medical record management and satisfy the requirements of hospital management, proving paperless electronic medical record management method is effective and feasible.

[Key words]Paperless, Electronic medical record, Feasibility

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.23.010

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）23-0013-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R197.3