宋濤高曉軍朱珊趙嵐梁法生

超聲膽囊收縮功能在保膽手術(shù)中的應(yīng)用

宋濤①高曉軍①朱珊①趙嵐①梁法生①

目的：探討超聲膽囊收縮功能在保膽手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：2009年12月-2011年12月本院擬行保膽手術(shù)的膽囊結(jié)石及膽囊息肉樣病變患者200例，其中男95例，女105例，超聲測(cè)量術(shù)前及術(shù)后膽囊收縮率。結(jié)果：200例膽囊疾病患者中，膽囊結(jié)石56例，膽囊息肉樣病變43例，膽囊結(jié)石合并息肉樣病變101例。根據(jù)膽囊收縮率分為兩組，收縮功能正常組（膽囊收縮率≥30%）和收縮功能減低組（膽囊收縮率＜30%）。收縮功能正常組120例，收縮功能減低組80例。術(shù)前超聲膽囊收縮功能正常的患者，均實(shí)行了保膽手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為2.5%。對(duì)術(shù)前膽囊收縮率低于30%的保膽術(shù)后患者，超聲提示復(fù)發(fā)率明顯高于膽囊收縮功能正常組，復(fù)發(fā)率達(dá)20%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率高于膽囊息肉樣病變患者，膽囊膽色素結(jié)石保膽手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高于膽固醇結(jié)石的復(fù)發(fā)率。結(jié)論：超聲膽囊收縮試驗(yàn)在保膽手術(shù)術(shù)式選擇及術(shù)后恢復(fù)中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲； 膽囊收縮功能； 保膽手術(shù)

膽囊結(jié)石和膽囊息肉樣病變?yōu)槟懙老到y(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，作為一種實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，超聲對(duì)膽囊疾病的診斷得到廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)相比，保膽手術(shù)使患者的生存質(zhì)量明顯提高[1]。本研究回顧性分析本院擬行保膽手術(shù)的200例膽囊疾病患者的超聲表現(xiàn)、術(shù)中探查結(jié)果及術(shù)后康復(fù)情況，評(píng)價(jià)超聲膽囊收縮功能在保膽手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年12月-2011年12月本院擬行保膽手術(shù)的膽囊結(jié)石及膽囊息肉樣病變患者200例，其中男95例，女105例，年齡25～86歲，平均50歲。

1.2 儀器與方法 采用ALOKA公司Prosound α10及Toshiba790彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。超聲檢查前需禁食8 h以上，觀察膽囊收縮功能時(shí)需要準(zhǔn)備脂餐（兩個(gè)油煎雞蛋）。患者取仰臥位或左側(cè)臥位，兩手上舉置頭上，右肋緣下掃查膽囊，于最大縱切面及橫切面測(cè)量膽囊體積及膽囊壁厚度。膽囊體積=0.52×長(zhǎng)徑×前后徑×橫徑[2]，膽囊壁厚度取頸、體、底部的平均值，膽囊壁厚度＞3 mm

為增厚，≤3 mm為正常，并觀察膽囊壁的光滑度，囊腔內(nèi)膽汁透聲情況、有無(wú)異?；芈曇约澳懣偣?、肝內(nèi)外膽管和主胰管有無(wú)異常等。服用油煎雞蛋1 h后由同一彩超醫(yī)生再次重復(fù)測(cè)量膽囊大小。膽囊收縮率（%）=（脂餐前膽囊容積-脂餐后膽囊容積）/脂餐前膽囊容積×100%。根據(jù)膽囊收縮率分為兩組，收縮功能正常組（膽囊收縮率≥30%）和收縮功能減低組（膽囊收縮率＜30%）。對(duì)有分隔折疊膽囊分別測(cè)量分隔近端及遠(yuǎn)端膽囊腔的大小，并分別計(jì)算膽囊收縮率。如膽囊收縮率小于30%，則要求患者在脂餐后2 h再次測(cè)量膽囊收縮率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。收縮功能正常組與收縮功能減低組術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比，膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變及膽囊結(jié)石合并膽囊息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比，膽囊膽色素結(jié)石與膽固醇結(jié)石患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比分析。計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200例膽囊疾病患者中，膽囊結(jié)石56例，膽囊息肉樣病變43例，膽囊結(jié)石合并息肉樣病變101例。膽囊結(jié)石所占比例為79%，膽囊息肉樣病變所占比例為70%。收縮功能正常組120例（60%），收縮功能減低組80例（40%）。

術(shù)前超聲對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變及膽囊炎的診斷與術(shù)中探查結(jié)果相符合190例，正確診斷率為95%（190/200）。

術(shù)前超聲膽囊收縮試驗(yàn)正常的患者，術(shù)中均順利實(shí)行了保膽手術(shù)，且在后來(lái)的1～2年的隨訪中預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率僅為2.5%。折疊膽囊實(shí)施了懸吊術(shù)或?qū)嵤┎糠智谐g(shù)，實(shí)施部分切除術(shù)的患者膽囊近端表現(xiàn)為不同程度的代償性增大，膽囊收縮功能隨著時(shí)間的延長(zhǎng)不斷恢復(fù)。

術(shù)前超聲膽囊收縮試驗(yàn)低于30%的患者，大部分患者術(shù)中進(jìn)行了膽囊切除手術(shù)，但有部分患者根據(jù)術(shù)中情況，進(jìn)行了保留膽囊手術(shù)，其中對(duì)3例膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者實(shí)施了保膽及膽囊頸部切開(kāi)取石成形術(shù)。

對(duì)術(shù)前膽囊收縮率低于30%的保膽術(shù)后患者跟蹤隨訪，超聲提示復(fù)發(fā)率明顯高于膽囊收縮功能正常組，復(fù)發(fā)率達(dá)20%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率高于膽囊息肉樣病變患者，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的復(fù)發(fā)率高于膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者，膽囊膽色素結(jié)石保膽手術(shù)后的復(fù)發(fā)率高于膽固醇結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

3 討論

超聲具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、價(jià)廉、不需要造影劑，易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床最常應(yīng)用的檢查方法和主要手段。對(duì)于大于1 mm的小結(jié)石或小息肉分辨率高，顯示清晰，已經(jīng)成為膽囊疾病的首選和常規(guī)檢查方法。本研究術(shù)前超聲對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變及膽囊炎的診斷與術(shù)中探查對(duì)照，正確診斷率為95%（190/200），證明超聲在診斷膽囊結(jié)石及息肉樣病變中有較高的準(zhǔn)確性。

超聲膽囊收縮率是應(yīng)用超聲測(cè)量脂餐前后膽囊大小計(jì)算得出的，是反應(yīng)膽囊收縮功能正常與否的一個(gè)有效指標(biāo)。在體液調(diào)節(jié)因素中[3]，膽囊收縮素是調(diào)節(jié)膽囊收縮運(yùn)動(dòng)的最重要激素，一般40～60 min可使膽囊達(dá)到最大收縮，膽囊收縮素的分泌及調(diào)節(jié)功能與食物中脂肪鏈的長(zhǎng)度密切相關(guān)，利用脂餐試驗(yàn)可監(jiān)測(cè)膽囊的收縮功能。超聲測(cè)量膽囊收縮率方法簡(jiǎn)便，誤差小。為確保結(jié)果的精確性，測(cè)量脂餐前后膽囊大小時(shí)，應(yīng)由同一位彩超醫(yī)生操作，在患者同一體位下，取相同切面測(cè)量。個(gè)別患者對(duì)脂餐（油煎雞蛋）反應(yīng)不敏感，脂餐后1 h膽囊收縮率小于30%，不能完全說(shuō)明膽囊功能差，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，在脂餐后2 h重復(fù)測(cè)量膽囊收縮率，對(duì)臨床實(shí)施保膽手術(shù)有一定的指導(dǎo)意義。

一直以來(lái)，膽囊切除術(shù)被大家公認(rèn)為治療膽囊結(jié)石的首選方法，然而膽囊切除必然導(dǎo)致患者喪失膽囊功能。同時(shí)，切除膽囊會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生諸多影響，如術(shù)后腹瀉、反流性胃炎、反流性食管炎、膽囊切除術(shù)后綜合征、結(jié)腸癌的發(fā)生率較正常人增高等[4-5]，其機(jī)理可能與膽囊切除后次級(jí)膽酸增高、免疫功能被破壞有關(guān)，IgA在膽道的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液中的濃度，可能是膽道免疫球蛋白的主要來(lái)源[6]。近年來(lái)，隨著影像醫(yī)學(xué)及內(nèi)鏡學(xué)的快速發(fā)展，腹腔鏡（或小切口）、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保留膽囊切除息肉樣病變或取出結(jié)石等手術(shù)方法受到臨床的廣泛應(yīng)用。

保膽手術(shù)開(kāi)展至今，遇到的主要問(wèn)題就是術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。膽囊結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：代謝紊亂（高脂血癥、高膽固醇血癥、糖尿病等）、肝硬化、老年人、膽囊收縮功能差、結(jié)石類型（膽色素結(jié)石復(fù)發(fā)率高于膽固醇結(jié)石）、多發(fā)結(jié)石（尤其是結(jié)石大小不一）、泥砂樣結(jié)石等[7-9]。

不同膽囊疾病保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率不同。膽囊膽固醇結(jié)石與膽固醇息肉可能是發(fā)病機(jī)制各異的相互獨(dú)立的疾病，本研究膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率高于膽囊息肉樣病變患者。榮萬(wàn)水等[10]認(rèn)為對(duì)合并膽囊息肉的膽囊結(jié)石患者不推薦保膽手術(shù)。焦大海等[11]認(rèn)為膽囊膽固醇息肉及膽囊結(jié)石患者膽汁中膽固醇及膽汁膽固醇飽和指數(shù)均明顯增高，膽汁膽固醇過(guò)飽和使得膽囊黏膜吸收了較多的膽汁膽固醇，膽固醇息肉可能通過(guò)影響膽囊內(nèi)膽汁流體動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)導(dǎo)致膽囊排空障礙，膽汁淤積，易于成石，導(dǎo)致較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果也證實(shí)膽囊結(jié)石合并膽囊息肉患者較單純膽囊結(jié)石或膽囊

息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)率增高。

不同類型的膽囊結(jié)石保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率不同。本研究結(jié)果膽色素結(jié)石的復(fù)發(fā)率高于膽固醇結(jié)石。有報(bào)道細(xì)菌感染是膽色素結(jié)石形成的一個(gè)重要原因[12]，炎癥可刺激膽囊上皮細(xì)胞過(guò)度分泌黏蛋白，而黏蛋白在感染條件下是一種有效的促成核因子，他們和壞死脫落的黏膜和細(xì)菌病毒等構(gòu)成一個(gè)核心，促成了膽紅素的結(jié)晶或沉淀，在結(jié)石形成過(guò)程中起重要作用。本研究結(jié)果考慮與保膽術(shù)后膽囊內(nèi)仍殘留細(xì)菌、膽囊收縮功能減低致膽汁淤積導(dǎo)致細(xì)菌感染等有關(guān)。

超聲膽囊收縮功能與保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率密切相關(guān)。本組術(shù)前超聲膽囊收縮試驗(yàn)正常的患者，術(shù)中均順利實(shí)行了保膽手術(shù)，且在后來(lái)的1～2年的隨訪中預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率僅為2.5%。說(shuō)明膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變以及合并膽囊息肉的膽囊結(jié)石病變的發(fā)生與發(fā)展與膽囊收縮功能是密切相關(guān)的。劉衛(wèi)等[13]研究表明膽囊收縮功能異常是導(dǎo)致碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)術(shù)前膽囊收縮率低于30%的保膽術(shù)后患者跟蹤隨訪，超聲提示復(fù)發(fā)率明顯高于膽囊收縮功能正常組，復(fù)發(fā)率達(dá)20%，表明術(shù)前膽囊收縮功能不良是保膽手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素，尤其對(duì)于膽囊結(jié)石的患者更為重要。膽囊收縮功能不良，排空延遲，使膽囊內(nèi)過(guò)飽和膽汁形成的膽固醇結(jié)晶不能被及時(shí)排入腸道，從而在膽汁中析出并聚集成石。術(shù)前膽囊收縮試驗(yàn)與膽囊形態(tài)改變亦密切相關(guān)。若膽囊壁增厚，慢性炎癥重，膽囊彈性差，膽囊收縮試驗(yàn)差；若膽囊管或頸部結(jié)石嵌頓完全梗阻，則膽囊收縮功能差或不收縮。魯家賢等[14]認(rèn)為對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓時(shí)間長(zhǎng)，膽囊形態(tài)變異，一些膽囊腔內(nèi)有隔膜的患者，不宜行保膽手術(shù)。本研究術(shù)前超聲膽囊收縮試驗(yàn)低于30%的患者，有部分患者根據(jù)術(shù)中情況，進(jìn)行了保留膽囊手術(shù)，其中對(duì)3例膽囊頸部結(jié)石嵌頓患者實(shí)施了保膽及膽囊頸部切開(kāi)取石成形術(shù)。對(duì)于膽囊收縮功能差的膽囊結(jié)石患者，原則上是不做保膽術(shù)式，以免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。

膽囊折疊畸形是膽囊畸形的一種。膽囊畸形導(dǎo)致膽囊收縮功能減低、膽汁淤積導(dǎo)致細(xì)菌感染都是形成結(jié)石的因素[15]。正常膽囊具備完備的調(diào)節(jié)功能，構(gòu)成了對(duì)膽石形成的自我防御機(jī)制，其中包括了膽囊收縮可排出液體及收縮形成的結(jié)晶物。而一些結(jié)晶物長(zhǎng)時(shí)間與上皮膜接觸，引起膜功能紊亂，更易形成結(jié)石，形成了結(jié)石后又會(huì)影響膽囊收縮功能。超聲診斷膽囊折疊畸形準(zhǔn)確性較高。超聲下顯示為膽囊分隔，分隔可位于膽囊體的任何部位，大部分分隔上下的膽囊腔是相通的，也有少部分不通，遠(yuǎn)端完全閉死。對(duì)于折疊膽囊，超聲膽囊收縮試驗(yàn)對(duì)膽囊隔上及隔下應(yīng)分別進(jìn)行計(jì)算，重點(diǎn)觀察保留膽囊部分近端膽囊腔的功能。研究表明折疊膽囊保留部分的膽囊腔術(shù)后功能恢復(fù)與術(shù)前膽囊收縮功能密切相關(guān)[16]。收縮功能好的患者術(shù)后膽囊腔代償性增大明顯，膽囊收縮功能恢復(fù)良好，術(shù)后患者臨床癥狀明顯改善。結(jié)果證明對(duì)于伴有膽囊結(jié)石或息肉的折疊膽囊患者實(shí)施保留功能正常的近端膽囊部分膽囊切除術(shù)不失為一種有效的保膽手術(shù)方法，尤其對(duì)于年輕患者更有臨床實(shí)用價(jià)值，易被患者所接受。

超聲測(cè)量膽囊收縮試驗(yàn)已成為保膽手術(shù)與否的重要參考指標(biāo)，在保膽手術(shù)中術(shù)式選擇及術(shù)后恢復(fù)中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Ultrasound Contractibility of Gallbladder Test for Preservation of Cholecyst

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SONG Tao，GAO Xiao-jun，ZHU Shan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：117-119

Objective：To study the value of applying the ultrasound contractibility of gallbladder test in preservation of cholecyst. Method：200 cases of gallstones or polypoid lesions of gallbladder treated by preservation of cholecyst from December 2009 to December 2011 were analyzed.200 patients consisted of 95 males and 105 females.They were measured the contractibility of gallbladder by ultrasound befor or after the surgery.Result：Including 56 patients with gallstones，43 with polypoid lesions of gallbladder，101 with both gallstones and polypoid lesions of gall bladder. According to the contractibility of gallbladder，all the patients were divided into normal group（n=120） and decreased group（n=80）.The patients contractibility of gallbladder were above 30% befor surgery in normal group， and they were all treated by preservation of cholecyst，and the recurrence rate was 2.5%.The patients contractibility of gallbladder were below 30% in decreased group by preservation of cholecyst，the recurrence rate was obviously higher than the normal group（20% vs 2.5%，P＜0.01）.The recurrence rate in gallstones was higher than that in polypoid lesions of gallbladder，and the recurrence rate in dark bile pigment gallstone was higher than that in cholesterol gallstone.Conclusion：Ultrasound contractibility of gallbladder test is a effective method in treating gallbladder diseases，and it has a great significance clinical value in surgical selection and recovery after operation.

Ultrasond； Contractibility of gallbladder； Preservation of cholecyst

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.042

2014-11-14） （本文編輯：陳丹云）

①大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院 遼寧 大連 116001

高曉軍

First-author’s address：The Affiliated Friendship Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116001，China