李彩紅

76例消化道穿孔的超聲診斷臨床分析

李彩紅①

目的：探討各種典型和不典型臨床癥狀體征消化道穿孔的超聲診斷臨床分析。方法：回顧2005年6月-2014年6月期間，76例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的消化道穿孔患者的超聲影像圖資料，結(jié)合X線檢查及臨床治療進(jìn)行分析。結(jié)果：76例消化道穿孔超聲診斷與手術(shù)后診斷相符，其中經(jīng)超聲定位的13例消化道穿孔部位與術(shù)中所見部位相符。65例具有典型臨床癥狀體征消化道穿孔的X線檢查結(jié)果與超聲檢查結(jié)果一致；11例不典型臨床癥狀體征消化道穿孔經(jīng)超聲提示腹腔有少量積氣，建議臨床加壓充氣后再復(fù)查X線出現(xiàn)陽性并獲確診。結(jié)論：消化道穿孔超聲診斷符合率高，尤其對(duì)早期及不典型臨床癥狀體征的消化道穿孔診斷優(yōu)于X線檢查，并且彌補(bǔ)了X線檢查無法定位的缺陷；對(duì)可疑病例還可指導(dǎo)臨床進(jìn)一步行其他相應(yīng)檢查而確診，對(duì)避免臨床的漏診、誤診具有重要指導(dǎo)意義。

消化道穿孔； 超聲診斷； X線檢查； 加壓充氣； 漏診

消化道穿孔是臨床常見的外科急腹癥之一，大部分病例靠典型癥狀、體征及X線檢查可確診，但少部分病例因癥狀體征不典型，早期X線檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，給診斷帶來很大困難，尤其是合并其他內(nèi)科疾病

的老年患者，容易漏診、誤診，引發(fā)不良后果。超聲診斷對(duì)腹腔內(nèi)的少量液體及游離氣體具有很高的敏感性，能夠顯示X線不能發(fā)現(xiàn)的少量氣體[1]，對(duì)消化道穿孔早期及癥狀不典型患者尤為適用，并且可以對(duì)內(nèi)臟器官疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者均為本院住院患者，年齡最小7歲，最大81歲，平均44歲，男65例，女11例。臨床診斷：65例考慮消化道穿孔，5例考慮闌尾炎，2例腹內(nèi)臟器損傷，2例膽囊結(jié)石、膽囊炎，1例腸梗阻，1例急性胰腺炎（胰淀粉酶增高）。其中年齡最小7歲女性患者系外傷車禍致遲發(fā)型腸管穿孔破裂；年齡最大81歲男性患者系糞石性腸梗阻引起腸穿孔。既往史：36例確診有胃、十二潰瘍病史，30例有胃炎病史，25例有泌尿系結(jié)石病史，13例有膽道結(jié)石、膽囊炎病史，5例有糖尿病病史，4例發(fā)病前使用過激素類藥物，4例有盆腔炎病史，3例闌尾炎術(shù)后病史，2例外傷病史。臨床癥狀、體征表現(xiàn)：65例突發(fā)急性上腹部疼痛，迅速波及全腹，腹壁呈板樣硬，有明顯壓痛、反跳痛；9例緩起起病，漸進(jìn)性疼痛，早期板狀腹不明顯，輕度腹部壓痛，反跳痛不明顯；2例外傷致腹部疼痛，全腹輕壓痛，輕度反跳痛。X線檢查：65例X線拍片見有膈下游離氣體，確診為消化道穿孔。

1.2 儀器和方法 應(yīng)用GE LOGIQ-3、飛利浦PHILIPS-HD11彩超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz、7 MHz、12-3 MHz。先利用腹部低頻探頭按腹部常規(guī)進(jìn)行掃查，患者取仰臥位、左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，并根據(jù)需要變換體位。發(fā)現(xiàn)異常聲像時(shí)可改用高頻探頭進(jìn)行更細(xì)致的檢查。檢查時(shí)要求患者膀胱盡量處于充盈狀態(tài)，中度充盈狀態(tài)更容易觀察腹腔積液情況。觀察內(nèi)容主要包括：（1）各種體位腹腔最高處（膈頂下、肝脾前緣間隙、劍突下）是否有游離氣體，腹腔局部是否有游離氣體，肝腎隱窩、脾腎隱窩、下腹腔是否有游離積液；（2）對(duì)可疑消化道穿孔患者，探查肝臟顯示情況，大多數(shù)消化道穿孔患者的肝臟往往難以顯示完整、清晰，并且位置常有所抬高。（3）觀察胃腸壁完整情況，是否有穿孔塌陷及周圍積液，胃腸周圍腹腔內(nèi)是否有異常包塊；（4）觀察胃腸蠕動(dòng)及腸內(nèi)容物移動(dòng)情況，腸管是否擴(kuò)張，遠(yuǎn)端是否存在梗阻團(tuán)塊；（5）常規(guī)掃查肝、膽、胰、脾、腎、闌尾區(qū)及子宮附件等，以排除腹痛、腹腔積液是否由其他病因引起或者是合并其他疾病。

1.3 治療方法 對(duì)于超聲檢查消化道穿孔確診或疑似病例，追蹤臨床治療措施情況，手術(shù)治療或是保守治療，術(shù)中所見及手術(shù)切除方式等。本組76例患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)前禁食水、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、抗休克及聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素。49例在全身麻醉下氣管插管下行剖腹探查術(shù)；27例在全身麻醉下氣管插管下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中所見30例胃小彎、胃竇部潰瘍穿孔，5例胃后壁穿孔，38例十二指腸球部潰瘍穿孔，2例回腸挫裂傷，1例回腸糞石性腸梗阻致腸壁壞疽穿孔。24例進(jìn)行胃大部切除術(shù)，49例行胃、十二指腸單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，2例行部分小腸切除吻合術(shù)，1例行小腸修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后抗炎、制酸護(hù)胃、消腫、補(bǔ)充液體電解質(zhì)等治療。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 76例患者可見肝前膈下或腹腔有游離氣體，其中65例腹腔少至中等量積液，超聲影像高度提示消化道穿孔診斷，其中13例可見消化道穿孔部位，6例位于胃小彎側(cè)及胃竇部幽門前壁，7例位于十二脂指腸球部前壁。11例患者僅于腹腔腸間見少量積液，超聲影像高度提示消化道穿孔可能。76例患者中有23例有泌尿系結(jié)石，17例有膽囊壁水腫增厚，15例有膽囊膽管結(jié)石，16例有腸管擴(kuò)張，9例有腹部不均質(zhì)包塊，3例肝臟有實(shí)質(zhì)性占位，3例合并有單純性闌尾炎，3例有子宮肌瘤、附件囊腫，1例擴(kuò)張腸管遠(yuǎn)端見糞石梗阻性強(qiáng)回聲團(tuán)。

2.2 超聲檢查聲像圖表現(xiàn) （1）直接聲像圖表現(xiàn)：消化道穿孔常見于胃、十二指腸潰瘍穿孔，穿孔潰瘍多位于胃小彎側(cè)、胃竇部及十二指腸球部，超聲可見局部胃小彎側(cè)及胃竇部幽門前壁、十二指腸球部前壁增厚、回聲減低，前壁局部全層連續(xù)中斷、塌陷，穿孔口內(nèi)徑約5～10 mm，胃腸腔內(nèi)外回聲連通，并見胃腸內(nèi)液體、氣體或混合性回聲向腹腔內(nèi)流出，胃壁、腸壁穿孔處局部周圍有積液。外傷性腸穿孔可見局部腸壁回聲模糊，其前方腹壁下可見橫紋征氣體強(qiáng)回聲。（2）間接聲像圖表現(xiàn)：①腹腔積氣，多位于患者所處體位腹腔最高處，常位于膈下與肝脾前緣之間的間隙，經(jīng)肝脾呈條束狀強(qiáng)回聲，可隨體位移動(dòng)而移動(dòng)，不隨體呼吸改變而改變。②腹腔積液，量較多者可見于肝前、肝腎隱窩、下腹腔，量較少者僅于穿孔周圍及腹腔腸間見少量液性暗區(qū)，部分包裹者可在穿孔處下方見包裹液性暗區(qū)。液性暗區(qū)透聲差，內(nèi)可見粗細(xì)不等弱光點(diǎn)、短光帶或少量絮狀物回聲。③穿孔時(shí)距較長(zhǎng)，溢出量多及炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可見肝周及腹腔內(nèi)大小網(wǎng)膜增厚，呈不規(guī)則不均勻中等增強(qiáng)的彌漫霧狀回聲團(tuán)塊，穿孔周圍可見不均質(zhì)包塊回聲。④胃腸蠕動(dòng)減

弱或消失，腸腔擴(kuò)張積氣。糞石性腸梗阻于擴(kuò)張腸管遠(yuǎn)端可見糞石性強(qiáng)回聲團(tuán)塊伴明顯聲衰減。

2.3 X線影像表現(xiàn) 76例患者中，X線拍片有65例見有膈下游離氣體，即確診消化道穿孔；11例經(jīng)超聲提示腹腔少量積氣后，建議臨床醫(yī)生給予患者加壓充氣后復(fù)查X線腹平片，可見膈下有游離氣體，確診消化道穿孔。

2.4 手術(shù)所見 76例患者經(jīng)臨床手術(shù)治療均證實(shí)為消化道穿孔。其中經(jīng)超聲定位的13例消化道穿孔部位與術(shù)中所見部位相符。

3 討論

3.1 消化道穿孔是外科常見的嚴(yán)重急腹癥，起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命[2]。消化道穿孔以胃、十二指腸潰瘍穿孔為多見，腫瘤、外傷及梗阻所致穿孔為少見。本組35例胃潰瘍穿孔，38例十二指腸潰瘍穿孔，2例外傷回腸破裂穿孔，1例腸梗阻回腸穿孔，有1例胃癌胃穿孔老年患者，因合并其他復(fù)雜內(nèi)科疾病，且穿孔口小，臨床執(zhí)行保守治療，故不在本研究組之內(nèi)。胃、十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)主要以突然發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇痛為特點(diǎn)，迅速波及全腹，并可向肩背部放射，腹部觸診典型者腹肌呈板樣緊張，全腹壓痛和反跳痛，患者難于平臥。因病情發(fā)展迅速，極易出現(xiàn)感染中毒性休克[3]，臨床需要急診手術(shù)治療。超聲檢查直接聲像圖表現(xiàn)：可見局部胃小彎側(cè)及胃竇部幽門前壁、十二指腸球部前壁水腫增厚、回聲減低，前壁局部全層連續(xù)中斷、塌陷，胃腸腔內(nèi)外回聲貫通，并見液體、氣體或混合性回聲向腹腔內(nèi)流出，可見“漏斗征”、“通道征”聲像圖[4]。這種聲像圖表現(xiàn)只有在胃腸腔內(nèi)液體量較多、穿孔口較大者，并且位于前壁或側(cè)壁不受其他不利因素干擾時(shí)才容易見到。超聲檢查間接聲像圖表現(xiàn)：（1）腹腔內(nèi)見游離氣體強(qiáng)回聲，患者于平臥位或側(cè)臥位時(shí)多位于肝脾前緣與膈下、腹壁之間的肝脾前緣間隙、劍突下等腹腔最高處，表現(xiàn)為線狀強(qiáng)回聲后伴彗尾征[5]，經(jīng)肝脾呈條束狀強(qiáng)回聲，后方伴聲衰減；游離氣體沿腹壁軟組織下呈水平等距離橫紋狀多重強(qiáng)回聲帶，探頭加壓氣體分散，探頭放松又聚攏，不隨呼吸改變，體位不變時(shí)位置相對(duì)固定[6]，變換體位后氣體強(qiáng)回聲可移動(dòng)，利用高頻超聲較易發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，注意與肺內(nèi)及胃腸氣體鑒別。部分包裹性腸穿孔，氣體可以局限于腹腔包塊處。（2）腹膜腔內(nèi)積液，對(duì)潰瘍性穿孔小、滲出液量少時(shí)，于穿孔處周圍、右肝下間隙及腹腔腸間見少量液性暗區(qū)，對(duì)潰瘍性穿孔大、滲出液量多時(shí)，滲出液可流向肝腎間隙，并經(jīng)右結(jié)腸外側(cè)溝下行至盲腸周圍和盆腔，兩側(cè)髂窩、下腹腔可見少量、少至中等量積液，致右下腹疼痛時(shí)需與闌尾炎進(jìn)行鑒別。非潰瘍性穿孔者，于穿孔處周圍及下腹腔可見液性暗區(qū)。因胃腸內(nèi)容物向外溢出，液性暗區(qū)通常透聲較差，內(nèi)可見粗細(xì)不等弱光點(diǎn)、短光帶或少量絮狀物回聲。（3）穿孔被局限者，在穿孔周圍形成膿腫或邊緣模糊、回聲不均的炎性包塊[7]。（4）部分穿孔時(shí)距較長(zhǎng)患者，溢出量多及炎癥反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，可見肝周網(wǎng)膜及腹腔內(nèi)網(wǎng)膜異常積聚，形成不規(guī)則增厚中等增強(qiáng)的彌漫霧狀回聲，穿孔周圍可因網(wǎng)膜包裹形成邊緣模糊、雜亂不清的不均質(zhì)包塊，即“包裹征”或“填塞征”[5-6]。（5）腹部常見胃腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔擴(kuò)張積氣等聲像圖表現(xiàn)，系因漏致腹腔的消化液的炎性刺激作用，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的聲像圖表現(xiàn)[8]。因此臨床上超聲檢查對(duì)于具有典型癥狀體征，直接或間接征像明顯者，如發(fā)現(xiàn)穿孔部位胃腸壁缺損，動(dòng)態(tài)觀察見液體及氣體自腔內(nèi)向外壁流出，肝前膈下或腹腔內(nèi)探及游離氣體，腹腔內(nèi)探及游離液性暗區(qū)，即可明確診斷。但少部分病例因癥狀體征不典型，早期X線檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，給診斷帶來很大困難，尤其是合并其他內(nèi)科疾病的老年患者，容易漏診、誤診，引發(fā)不良后果。超聲診斷對(duì)腹腔內(nèi)的少量液體及游離氣體具有很高的敏感性，能夠顯示X線不能發(fā)現(xiàn)的少量氣體，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，超聲診斷具有X線等影像檢查所不能比及的臨床價(jià)值。

本文76例患者超聲影像全部顯示肝前膈下或腹腔有游離氣體，65例腹腔積液；13例可見局部胃壁、腸壁穿孔塌陷，穿孔處有液體及氣體向外壁流出，胃壁、腸壁局部周圍有積液，兩側(cè)髂窩、下腹腔可見少量、少至中量等積液；76例超聲影像高度提示消化道穿孔診斷可能，并都得到臨床手術(shù)治療證實(shí)。對(duì)于慢性穿孔、穿孔小、后壁及較高位者，可能僅有局限癥狀及常較輕，超聲不能發(fā)現(xiàn)穿孔部位，對(duì)于可疑者應(yīng)仔細(xì)觀察有無穿孔間接超聲征象，為臨床提供間接診斷依據(jù)。

3.2 腹透及腹部平片X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體是診斷消化道穿孔的有力證據(jù)[9]。但由于部分病例穿孔小，周圍組織粘連、病程短氣體流出量過少或病程長(zhǎng)氣體部分被吸收，腹透及平片X線檢查結(jié)果為陰性。尤其是部分中老年肥胖患者，由于老年人機(jī)體反應(yīng)能力較差，對(duì)疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮松弛，當(dāng)消化道穿孔引起腹膜炎時(shí)，缺乏典型的突發(fā)上腹部疼痛或“板狀腹”征[10-11]。此外，老年患者對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)也較差，致使炎癥的程度與體溫升高、血白細(xì)胞的升

高等不成比例。而且老年人常合并多種疾病，發(fā)病時(shí)極易被并存病癥狀所混淆，給診斷帶來很大困難。本組23例合并有泌尿系結(jié)石，15例合并有膽囊膽管結(jié)石，3例合并肝臟有實(shí)質(zhì)性占位，3例合并有單純性闌尾炎，3例合并有子宮肌瘤、附件囊腫。本組臨床誤診闌尾炎5例，膽囊結(jié)石、膽囊炎2例，急性胰腺炎1例，均為老年病患者。雖然CT檢查對(duì)腹腔游離氣體的發(fā)現(xiàn)率明顯提高，也可發(fā)現(xiàn)腹腔積液、軟組織腫塊、膿腫、腸壁增厚等征象，并可結(jié)合病史、體征做出對(duì)消化道穿孔的病因、穿孔部位做出正確判斷[12]，但是CT有放射性輻射和設(shè)備昂貴的缺點(diǎn)[13]，目前在消化道穿孔診斷方面使用并不普及。超聲因其方便快捷、敏感性和特異性、無電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用比較廣泛[13]。利用超聲檢查消化道穿孔還可同時(shí)與其他急腹癥進(jìn)行鑒別診斷，如與急性胃擴(kuò)張及急性出血壞死性胰腺炎進(jìn)行鑒別，后兩者腹腔內(nèi)無游離氣體回聲，急性胃擴(kuò)張可見胃腔高度擴(kuò)張，胃幽門開放困難，胃內(nèi)充滿液性或混合性為內(nèi)容物，胃蠕動(dòng)消失；急性出血壞死性胰腺炎時(shí)，超聲可見胰腺呈不規(guī)則形增大或者縮小，邊緣輪廓不清，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，呈片狀回聲增強(qiáng)或減弱，或散在液化無回聲區(qū)，胰周及腹腔可有積液[14]。與急性膽囊炎穿孔及急性闌尾炎穿孔并腹膜炎鑒別時(shí)，后兩者亦無膈下游離氣體回聲，急性膽囊炎穿孔超聲可見膽囊腫大，輪廓線模糊，膽囊壁增厚，壁厚＞3 mm，膽囊局部膨出或缺損，膽囊周圍有限局性積液及膽囊蓄膿現(xiàn)象，或腹腔內(nèi)有不等量的液體[1，15]，膽囊收縮功能差或喪失等可作鑒別；急性闌尾炎時(shí)超聲可見闌尾管腔直徑大于6 mm，觸痛明顯，不可壓縮，無蠕動(dòng)，具有“胃腸”征[16]，闌尾腔內(nèi)常見糞石回聲，當(dāng)闌尾穿孔或形成周圍膿腫時(shí)，闌尾周圍可有局限性積液等。

利用超聲檢查不典型臨床癥狀體征消化道穿孔患者時(shí)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)外科疾病與癥狀體征不相符，懷疑有胃腸道穿孔，而又得不到X線結(jié)果的支持時(shí)，一定要仔細(xì)檢查腹腔各種體位高位處是否有少量游離氣體回聲，腹腔腸間是否有少量液體回聲。如果發(fā)現(xiàn)高位處可疑氣體，應(yīng)建議臨床進(jìn)行加壓充氣試驗(yàn)，一般先充50 mL，再進(jìn)行X線檢查，如果X線檢查仍然是陰性，再加壓充50 mL或100 mL氣體，確實(shí)穿孔時(shí)X線檢查一定能夠發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，不會(huì)再出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)，本組11例經(jīng)超聲提示腹腔少量積氣后，經(jīng)給予患者加壓充氣后行X線檢查后得以確診，避免了漏診、誤診。

3.3 消化道穿孔因病情發(fā)展迅速，患者胃腸蠕動(dòng)減弱、麻痹致胃腸腔積氣，影響檢查效果，以及常受患者體態(tài)等等多種其他因素干擾，故目前超聲檢查不是診斷消化道穿孔的首選方法。對(duì)臨床或X線檢查已確診的病例，通常不再加作超聲檢查[7]。但是，實(shí)時(shí)超聲檢查用于消化道穿孔診斷具有獨(dú)到優(yōu)點(diǎn)，它可彌補(bǔ)X線檢查的不足，如病程短，氣體及液體滲出量少，癥狀輕，X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，而超聲對(duì)于少量的腹腔積氣、積液等都具有很高的敏感性，對(duì)于典型者還可以明確穿孔部位，同時(shí)還可以與其他急腹癥作鑒別診斷。因此，超聲診斷消化道穿孔具有很高的臨床價(jià)值。

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Clinical Analysis of Ultrasound Diagnosis of 76 Cases of Digestive Tract Perforation/

LI Cai-hong.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：131-134

Objective：To explore a variety of typical and atypical clinical symptoms and signs of ultrasonic diagnosis of digestive tract perforation clinical analysis.Method：76 cases of patients with digestive tract perforation were reviewed from June 2005 to June 2014， which was confirmed by surgery ultrasound image data， in combination with X-ray and clinical treatment were analyzed. Result：76 cases of digestive tract perforation ultrasound diagnosis were consistent with surgery diagnosis. By the ultrasonic positioning of the 13 cases of digestive tract perforation were consistent with the parts in operation. The x-ray examination of 65 cases with typical clinical symptoms of digestive tract perforation were consistent with the parts of ultrasound diagnosis. 11 cases of atypical clinical symptoms of digestive tract perforation were prompted by ultrasound that there was a small amount of gas in abdominal cavity. Suggested that after clinical pressurized air and reviewed by the X-ray was positive and confirmed.Conclusion：The digestive tract perforation ultrasound diagnosis coincidence rate is high. Especially for the early and atypical clinical symptoms of digestive tract perforation is superior to the X-ray diagnosis.And makes up for the defect of the X-ray that can't locate. For suspected cases still can guide clinical further lines of other corresponding examination and confirmed. To avoid missed diagnosis and misdiagnosis in clinical has important guiding significance.

The digestive tract perforation； Ultrasonic diagnosis； X-ray； Pressurized air； Missed diagnosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.047

2014-10-21） （本文編輯：陳丹云）

①廣西腦科醫(yī)院 廣西 柳州 545005

李彩紅

First-author’s address：Brain Hospital of Guangxi，Liuzhou 545005，China