李紀(jì)華景治安胡和平

頰黏膜Ⅰ期修復(fù)局限于龜頭的前尿道狹窄25例

李紀(jì)華①景治安①胡和平①

目的：探討應(yīng)用頰黏膜Ⅰ期修復(fù)局限于龜頭的前尿道狹窄的療效。方法：回顧性分析2008-2013年應(yīng)用頰黏膜Ⅰ期行尿道成形治療局限于龜頭的前尿道狹窄病例共25例。尿道成形采用先切除前尿道狹窄段至近端0.5 cm健康尿道，取寬1.5～2.0 cm、長(zhǎng)3 cm（依據(jù)尿道狹窄長(zhǎng)度）的長(zhǎng)方形頰黏膜，將頰黏膜環(huán)繞22F硅膠尿管縫合卷管，管狀頰黏膜近端與健康尿道斷端環(huán)形吻合，遠(yuǎn)端成形尿道外口。術(shù)后12～14 d拔出尿管，定期評(píng)估排尿情況、尿流率、尿道造影及陰莖頭外觀。結(jié)果：術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，平均32個(gè)月。21例患者排尿通暢，尿道造影顯示重建段尿道管腔通暢。總成功率84.0%。3例患者出現(xiàn)近端吻合口狹窄，行尿道內(nèi)切開(kāi)及尿道擴(kuò)張，術(shù)后排尿通暢；1例患者早期出現(xiàn)黏膜壞死脫落，手術(shù)失敗，再次行頰黏膜尿道成形后治愈。結(jié)論：口腔頰黏膜取材方便，抗感染能力強(qiáng)，易成活，結(jié)合陰莖頭良好的血運(yùn)等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用頰黏膜Ⅰ期重建尿道治療局限于龜頭的前尿道狹窄，效果良好。

尿道狹窄； 頰黏膜； 尿道成形

由于遠(yuǎn)端尿道對(duì)于外傷、感染、炎癥性疾病的易感性，多數(shù)成年患者的尿道狹窄多發(fā)生于舟狀窩及尿道外口[1]，而對(duì)于遠(yuǎn)端尿道狹窄的尿道重建，要同時(shí)考慮重建尿道的功能正常及尿道外口的外觀良好，其術(shù)式的選擇也需考慮更為復(fù)雜的因素，如硬化性苔蘚樣病患者，則需切除尿道狹窄段，選擇生殖器外的替代組織重建尿道，雖然多種替代組織及帶蒂皮片應(yīng)用于尿道狹窄的修復(fù)，取得了較為可觀的成功率，而對(duì)于遠(yuǎn)端尿道狹窄的理想術(shù)式仍然存在較多爭(zhēng)議[2]，筆者采用環(huán)形頰黏膜Ⅰ期修復(fù)局限于龜頭的前尿道狹窄25例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年7月-2013年3月在本院行環(huán)狀頰黏膜尿道成形術(shù)的25例患者的臨床資料，25例患者均為男性，年齡22～59歲，平均37歲。所有患者術(shù)前完善殘余尿量測(cè)定、尿流率、排

泄性及逆行尿道造影、尿道鏡等檢查，尿道狹窄均局限于舟狀窩及尿道外口，狹窄長(zhǎng)度均＜2 cm。尿道狹窄病因：醫(yī)源性損傷11例（行尿道膀胱內(nèi)鏡操作所致），硬化性苔蘚樣病6例（術(shù)前或術(shù)中活檢病理證實(shí)），舟狀窩結(jié)石3例，包莖合并感染5例。

1.2 手術(shù)方法 頰黏膜取材方法：頰黏膜組口腔常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)補(bǔ)片修復(fù)尿道黏膜的長(zhǎng)、寬度，用美藍(lán)劃出切取頰黏膜的范圍，前不超過(guò)口角，后不超過(guò)磨牙后墊的頰側(cè)，上至腮腺導(dǎo)管平面下方，下不逾越前庭溝黏膜，在所取頰黏膜的對(duì)側(cè)后牙上放置開(kāi)口器，手術(shù)區(qū)頰神經(jīng)阻滯麻醉+局部黏膜下麻醉后，用刀片在定點(diǎn)連線上切開(kāi)黏膜層，用縫線牽引頰黏膜的前端，潛行分離并切取寬1.5～2.0 cm、長(zhǎng)約2.5 cm（依據(jù)尿道狹窄長(zhǎng)度）的長(zhǎng)方形全層頰黏膜瓣，充分壓迫止血后，打包縫合。取下的頰黏膜用生理鹽水濕潤(rùn)后，剪去黏膜下多余的脂肪及纖維組織，并修整黏膜外形，以補(bǔ)片形式用4～0可吸收腸線間斷縫合于缺損區(qū)。

尿道狹窄成形術(shù)：于尿道外口處沿尿道口外緣環(huán)形游離尿道瘢痕組織，組織鉗提拉向深處游離，直至正常尿道（術(shù)中可應(yīng)用6F輸尿管鏡檢查尿道協(xié)助辨別），于正常尿道對(duì)稱縫合4根牽引線，協(xié)助提拉尿道，防止回縮，完全切除狹窄段尿道，包括近端0.5 cm正常尿道及周圍瘢痕組織。6例患者出現(xiàn)尿道切緣回縮，于冠狀溝腹側(cè)加一1 cm縱行切口，切開(kāi)此處尿道，于尿道切口處置入24 F金屬尿道探子，尿道探子經(jīng)尿道斷端及龜頭穿出，同時(shí)配合牽引線的提拉，使尿道斷端在龜頭切口處獲得較好的暴露。將頰黏膜環(huán)繞24 F金屬尿道探子縫合卷管，管狀頰黏膜近端與健康尿道斷端環(huán)形吻合。剪牽引線，拔除尿道探子，充分潤(rùn)滑尿道后置入22 F硅膠尿管入膀胱，將遠(yuǎn)端管狀頰黏膜與龜頭切口間斷外翻縫合重建尿道外口。固定硅膠導(dǎo)尿管并于恥骨上膀胱造瘺，抗菌敷料覆蓋傷口，并彈力繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)換藥，應(yīng)用彈力繃帶包扎，3 d更換為普通敷料，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，夜間應(yīng)用苯甲酸雌二醇肌內(nèi)注射，術(shù)后3 d后每天用抗生素從硅膠導(dǎo)尿管側(cè)槽內(nèi)沖洗尿道，3周拔除尿道支架排尿，排尿通暢后拔除膀胱造瘺管。隨訪：術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，平均32個(gè)月，觀察排尿情況、尿道外口外觀及有無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月常規(guī)行尿道造影及尿流率檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 記錄患者尿道狹窄長(zhǎng)度、環(huán)狀頰黏膜長(zhǎng)度、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月最大尿流率。使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前及術(shù)后最大尿流率比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者尿道狹窄長(zhǎng)度為1～2 cm，環(huán)狀頰黏膜取材長(zhǎng)度為1.5～2.5 cm。術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，平均32個(gè)月。25例患者口腔創(chuàng)面均I期愈合，術(shù)后3 d可進(jìn)冷食，15 d痊愈，無(wú)張口受限及其他口腔功能障礙。3例患者出現(xiàn)近端吻合口狹窄，行尿道內(nèi)切開(kāi)及尿道擴(kuò)張，術(shù)后排尿通暢；1例硬化性苔蘚樣病患者早期出現(xiàn)黏膜壞死脫落，手術(shù)失敗，6個(gè)月后再次行頰黏膜尿道成形后治愈。21例患者排尿通暢，尿道造影顯示重建段尿道管腔通暢，總成功率84.0%，術(shù)后最大尿流率為（22.4±4.2）mL/s，明顯優(yōu)于術(shù)前的 （8.2±2.1）mL/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008）。

3 討論

對(duì)于遠(yuǎn)端尿道狹窄治療涉及到尿道的功能及尿道外口的外觀，不宜采用尿道狹窄段切除、尿道端端吻合的方法，而必須采用其他組織代替尿道[3]，且局限于龜頭的尿道狹窄多合并嚴(yán)重瘢痕形成，目前尚缺乏對(duì)瘢痕的有效治療手段，各種有創(chuàng)治療還將形成新的瘢痕，影響治療效果[4]，所以局限于陰莖頭尿道狹窄的重建修復(fù)，給泌尿外科學(xué)者們提出了更大的挑戰(zhàn)，而陰莖背側(cè)橫行島狀皮瓣尿道成形術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，如帶蒂皮瓣血運(yùn)良好、無(wú)毛囊、耐受性良好，曾對(duì)遠(yuǎn)端尿道狹窄的修復(fù)產(chǎn)生革命性影響[5]。但對(duì)于特殊病例，如硬化性苔蘚樣病、包莖合并感染，則需切除尿道狹窄段，且無(wú)法利用瘢痕化的包皮作為修復(fù)皮瓣，則需選擇生殖器外的替代組織重建尿道，但對(duì)于多數(shù)患者已行膀胱造瘺、反復(fù)膀胱炎癥黏膜肥厚或多次膀胱手術(shù)患者，膀胱黏膜水腫炎癥不宜作為尿道的替代材料，且取材困難。而口腔頰黏膜取材容易，手術(shù)創(chuàng)傷小，黏膜厚實(shí)，富有彈性且無(wú)毛發(fā)生長(zhǎng)，黏膜內(nèi)毛細(xì)血管的密度較高，成活率高，具有很強(qiáng)的抗感染力，是尿道黏膜最合適的替代物之一[6]。

Urger等1992年首先報(bào)道利用頰黏膜治療尿道下裂手術(shù)失敗的嚴(yán)重尿道狹窄且缺少局部皮膚的患者，取得良好效果[7]。陳忠等[8]報(bào)道利用頰黏膜Ⅰ期治療復(fù)雜性前尿道狹窄，6例7次手術(shù)，均獲得成功。硬化性苔蘚樣病尿道病變可涉及到尿道外口、甚至全尿道的狹窄，且有頑固的炎癥反應(yīng)的本質(zhì)，手術(shù)方式的選擇仍存在較多爭(zhēng)議，Levine等[9]研究支持完全切除

瘢痕尿道，Ⅱ期應(yīng)用頰黏膜行尿道成形術(shù)。Patterson等[10]認(rèn)為應(yīng)慎重選擇環(huán)形頰黏膜行尿道成形術(shù)，其成功率較低，療效不及加蓋島狀皮瓣尿道成形術(shù)或其他Ⅱ期成形術(shù)。而Dubey等[11]持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為多數(shù)患者嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)局限于尿道外口及舟狀窩，應(yīng)用頰黏膜Ⅰ期重建尿道效果良好，與Ⅱ期尿道成形無(wú)顯著差異。Jinga等[12]報(bào)道采用環(huán)形頰黏膜Ⅰ期治療硬化性苔蘚樣病所致的遠(yuǎn)端尿道狹窄患者，成功率達(dá)85.6%，效果良好。國(guó)外薈萃分析18項(xiàng)研究結(jié)果顯示Ⅰ期口腔黏膜尿道替代手術(shù)成功率約81.1%（429/529），且成功率并不隨隨訪時(shí)間延長(zhǎng)而降低[13]。而國(guó)內(nèi)學(xué)者宋魯杰等[14]報(bào)道口腔內(nèi)黏膜尿道成形治療前尿道狹窄10年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，總成功率達(dá)90.2%，且口腔頰黏膜與舌黏膜組合移植，甚至可治療超過(guò)8 cm長(zhǎng)段前尿道狹窄。

Sinasi等[15]報(bào)道采用環(huán)形頰黏膜Ⅰ期治療硬化性苔蘚樣病所致的遠(yuǎn)端尿道狹窄患者，成功率達(dá)84.4%，效果良好。筆者采用的術(shù)式為環(huán)狀頰黏膜Ⅰ期尿道成形術(shù)，成功率84.0%，術(shù)式及成功率與Sinasi等[15]報(bào)道基本一致。應(yīng)用游離移植物行尿道修復(fù)成功的關(guān)鍵是移植物與受區(qū)良好的血運(yùn)，且局部無(wú)感染及血腫形成，頰黏膜內(nèi)由多層網(wǎng)狀的毛細(xì)血管組成，容易與受區(qū)建立良好的血運(yùn)，而在尿道成形早期（24～48 h內(nèi)），移植物的存活主要依靠受區(qū)血清的滲入，因此，術(shù)中必須徹底切除閉鎖尿道及周圍瘢痕組織，為移植物提供良好的受區(qū)。環(huán)形頰黏膜Ⅰ期尿道成形術(shù)，不切開(kāi)龜頭及冠狀溝，沿尿道口外緣環(huán)形切除遠(yuǎn)端尿道及瘢痕組織，出現(xiàn)尿道切緣回縮者，應(yīng)用金屬尿道探子，配合牽引線，使尿道斷端在龜頭切口處獲得較好的暴露，保證了頰黏膜附著尿道床血運(yùn)良好。筆者的研究證明應(yīng)用環(huán)形頰黏膜重建尿道是治療局限于龜頭前尿道狹窄的有效方法，成功率達(dá)84.0%，遠(yuǎn)端尿道通暢，且尿道外口外觀良好。筆者認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重炎癥累及長(zhǎng)段尿道（＞3 cm）及既往遠(yuǎn)端尿道成形失敗、已行尿道外口切開(kāi)的病例，由于局部破壞嚴(yán)重，黏膜缺乏良好血運(yùn)的尿道床，不宜選擇頰黏膜Ⅰ期尿道成形術(shù)。

總之，口腔頰黏膜修復(fù)尿道狹窄國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病例較少，多數(shù)報(bào)道受限于回顧性研究、樣本量、病例的不均質(zhì)性（尿道狹窄病因、長(zhǎng)度、位置）等因素。從已有的病例來(lái)看，口腔頰黏膜取材方便，創(chuàng)傷小，黏膜易存活，抗感染能力強(qiáng)，修復(fù)尿道效果好。筆者的研究證實(shí)應(yīng)用頰黏膜Ⅰ期重建尿道治療局限于龜頭的前尿道狹窄，效果良好。

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Reconstruction of Dista Urethral Strictures Confined to the Glans With Circular Buccal Mucosa Graft

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LI J i-hua，J ING Zhi-an，HU He-ping.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：114-116

Objective：To discuss and evaluate the clinical outcomes of using buccal mucosa graft （BMG） with 1-stage reconstruction in short distal urethral strictures.Method：This retrospective study consisted of 25 patients with short distal urethral strictures underwent 1-stage urethral reconstruction using buccal mucosa graft between 2008 and 2013.Stricture was limited to the glanular urethra in all cases. Strictured urethra was resected 0.5 cm proximal to the healthy urethra and a rectangular BMG with 3 cm length and 1.5 to 2.0 cm width （depending on the length of the defect）was rolled on a 22-Fr silicone urinary catheter.Proximal and distal edges of the BMG were anastomosed circumferentially to the healthy mucosa and meatus， respectively. Urethral catheter was removed within 12-14 days.Follow-ups included uroflowmetric parameters， voiding symptoms， and cosmesis were assessed. Result： The patients were followed for 12-60 months postoperatively （mean 32 months）.Twenty-one（84.0%） patients were cured. Three patients developed stricture at proximal anastomotic site， and one patient developed early graft loss.Conclusion：Buccal mucosa graft has advantages of easy material availability， simplified preparation and strong anti-infection. Our results suggest BMG is an excellent choice in 1-stage reconstruction of distal strictures confined to the glanular urethra because the glans penis has a good blood supply， providing an efficient circumferential graft take.

Urethral stricture； Buccal mucosa； Urethroplasty

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.08.041

2014-11-17） （本文編輯：陳丹云）

①鄭州市第一人民醫(yī)院 河南 鄭州 450004

李紀(jì)華

First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhengzhou City， Zhengzhou 450004， China