馬海濤

左下肢深靜脈血栓形成合并Cockett綜合征的介入治療

馬海濤

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是臨床常見疾病, 并多發(fā)于左下肢, 而髂靜脈受壓綜合征(Cockett綜合征)是其重要發(fā)病原因。2013年1月～2014年8月, 本科采用導(dǎo)管接觸性溶栓及左髂靜脈球囊擴張、支架置入術(shù)等治療左下肢深靜脈血栓形成合并Cockett綜合征患者25例,效果確切, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例患者, 男9例, 女16例；年齡33～75歲, 平均年齡57歲, 其中中央型14例, 混合型8例,外周型3例；發(fā)病時間1～12 d, 平均發(fā)病時間7.2 d。剖宮產(chǎn)后3例, 外科術(shù)后4例, 外傷后2例, 長時間臥床1例, 無明顯誘因15例。

主要臨床表現(xiàn)：左下肢腫脹、疼痛、皮色發(fā)紺、皮溫升高、淺表靜脈擴張等。25例均行彩色多普勒超聲檢查明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入 15例放置下腔靜脈濾器, 均為臨時或可選擇性濾器, 其中貝朗Ⅱ型10枚, Cordis可選擇濾器5枚。采用Seldinger穿刺方法, 經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入動脈鞘, 引入5F豬尾導(dǎo)管, 行下腔靜脈造影, 了解髂靜脈分叉、腎靜脈開口, 放置下腔靜脈濾器, 上端位于右腎靜脈下約1 cm。貝朗Ⅱ型于頸部右側(cè)皮下固定橄欖體, 縫合皮膚。Cordis兩用濾器放置后, 留置頸部動脈鞘。

1.2.2 導(dǎo)管接觸性溶栓 經(jīng)腘靜脈入路17例, 經(jīng)頸靜脈入路8例。經(jīng)腘靜脈入路者：濾器放置成功后, 取俯臥位, 采用Seldinger方法穿刺腘靜脈, 引入超滑泥鰍導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管或直頭側(cè)孔導(dǎo)管, 行下肢深靜脈造影, 將導(dǎo)絲通過血栓并進入下腔靜脈, 根據(jù)血栓范圍引入20～40 cm不同側(cè)孔長度5 F Unifuse溶栓導(dǎo)管于血栓內(nèi), 置入內(nèi)芯, 接三通閥。經(jīng)頸靜脈入路者：經(jīng)頸部留置動脈鞘引入超滑導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管至髂靜脈分叉處, 導(dǎo)管配合下將導(dǎo)絲引入左髂靜脈并進入血栓中,跟進導(dǎo)管, 更換超滑加硬導(dǎo)絲, 引入Unifuse溶栓導(dǎo)管于血栓內(nèi)。

經(jīng)溶栓導(dǎo)管予以尿激酶20萬U團注或微量泵30 min內(nèi)泵入, 然后20～40萬U微量泵持續(xù)泵入, 2萬U/h, 周圍型同時于足背10萬U靜脈推注, 2次/d。用藥過程中監(jiān)測纖維蛋白原, ＜1 g/L停藥。每隔1～2 d經(jīng)導(dǎo)管造影, 復(fù)查血栓溶解情況, 溶栓時間≤7 d。

1.2.3 抗凝治療 低分子肝素5000 U, 第12小時1次, 3 d～1周后重疊應(yīng)用華法林2.5 mg /d, 3 d后監(jiān)測國際標準化比率(INR), INR達2～3后停低分子肝素。

1.2.4 髂靜脈球囊擴張和支架置入 血栓溶解后, 復(fù)查造影可見髂靜脈血栓影像不明顯, 采用10～12 mm直徑球囊行髂靜脈球囊擴張, 擴張治療后殘余狹窄＞50%者, 放置支架,其中19例放置支架。

1.2.5 術(shù)后處理 髂靜脈球囊擴張和支架置入術(shù)后, 擇期回收濾器。出院后繼續(xù)口服華法林6個月以上, 調(diào)整并維持凝血酶原時間-國際標準化比率(PT-INR)在2～3。穿用醫(yī)用彈力襪, 每6個月復(fù)查下肢靜脈彩超。

2 結(jié)果

本組25例患者無一例死亡, 無肺栓塞發(fā)生, 無嚴重出血并發(fā)癥。25例患者均1～3 d肢體腫脹減輕, 5～7 d腫脹明顯消退, 肢體疼痛、發(fā)紺、皮溫升高等癥狀均消失。溶栓后造影檢查均顯示靜脈管腔通暢, 血栓基本清除, 少數(shù)殘存短段靜脈管壁毛糙。

25例患者隨訪1～24個月, 12例肢體腫脹消退, 13例肢體輕微腫脹或活動后輕微腫脹, 25例患者彩超均顯示深靜脈通暢, 15例患者瓣膜形態(tài)功能正?；蚧菊? 10例患者見患肢深靜脈瓣膜功能不全；19例支架置入者, 無支架移位及變形。

3 討論

3.1 對于下肢深靜脈血栓, 抗凝治療目前已被公認為基礎(chǔ)治療, 可以抑制血栓的增長, 防治肺栓塞, 但抗凝治療不能迅速消除血栓, 難以有效地避免深靜脈血栓后綜合征(PTS)的發(fā)生。但傳統(tǒng)的全身性應(yīng)用溶栓藥物, 往往難以達到理想的溶栓效果或易于引起出血并發(fā)癥。近年來開展的導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)治療下肢深靜脈血栓形成(deep veinousthrombosis, DVT)日益受到了推崇, 它可以盡早促進血栓的溶解, 恢復(fù)深靜脈的通暢, 防止血栓的延伸和復(fù)發(fā), 保護深靜脈瓣膜功能以減少血栓后綜合征發(fā)生,同時具有提高局部藥物濃度、減少藥物劑量和灌注時間、 降低全身纖溶狀態(tài)風(fēng)險、減少嚴重出血并發(fā)癥等優(yōu)點。

在臨床上, Cockett綜合征造成左髂總靜脈血流緩慢, 是引起左下肢深靜脈血栓形成的重要獨立危險因素, 同時也是下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的重要因素。Mussa［1］等報道髂股靜脈血栓溶解后遺留的病變?nèi)绻惶幚? 2年血栓的復(fù)發(fā)率為 47%～73%, 如果同時處理髂靜脈的病變, 血栓復(fù)發(fā)率為17%～39%, 結(jié)果有顯著的差異。但導(dǎo)管溶栓不能矯正髂靜脈本身的病變, 因此在介入溶栓的基礎(chǔ)上, 重視并積極處理髂靜脈病變是保證DVT療效的重要環(huán)節(jié)。

3.2 針對左下肢深靜脈血栓, 多采用腘靜脈入路進行導(dǎo)管溶栓, 部分采用經(jīng)頸靜脈入路。腘靜脈稱為小腿的 “咽喉靜脈”, 其行走位置相對固定、表淺, 穿刺成功率較高, 是行置管溶栓及后續(xù)髂靜脈治療的理想通路。雖然不少學(xué)者采用B超定位進行該部位穿刺, 但根據(jù)其體表解剖位置進行直接穿刺, 有極高的成功率, 操作更加簡便。并且由腘靜脈向近心端順行置管, 無瓣膜阻擋, 容易通過, 減少了靜脈瓣膜損傷術(shù)后血栓復(fù)發(fā)率低［2］。同時溶栓結(jié)束后可以經(jīng)此直接治療髂靜脈病變, 易于壓迫止血, 局部出血及血栓發(fā)生率低。但經(jīng)腘靜脈入路在治療過程中一定程度上影響患者的運動。經(jīng)頸靜脈入路置管, 穿刺方便, 可以與常用經(jīng)頸靜脈濾器(如Cordis可選擇性濾器)置入同路進行, 術(shù)后有利于患者盡早下床功能鍛煉, 促進側(cè)支循環(huán)的建立, 但導(dǎo)絲通過左髂靜脈狹窄處及血栓時可能遇到困難, 其次, 髂靜脈球囊擴張及支架治療時仍需另選新的入路。

3.3 下腔靜脈濾器的植入近年已逐漸趨于謹慎, 作者認為左下肢DVT可不常規(guī)放置濾器, 或放置臨時濾器和選擇性濾器, 治療結(jié)束后予以回收。

3.4 Cockett綜合征的治療方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和血管腔內(nèi)治療, 目前, 血管腔內(nèi)治療為Cockett綜合征的主要治療方法, 包括PTA和支架置入術(shù)。與傳統(tǒng)治療方法相比, 腔內(nèi)血管重建治療通暢率高, 能緩解大多數(shù)患者的癥狀, 且安全有效, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 并大大縮短住院時間［3］。Cockett綜合征的球囊擴張或支架置入需在髂靜脈血栓清除或基本清除后進行。球囊選擇直徑一般小于其正常血管內(nèi)徑, 作者常選用10～12 mm直徑, 應(yīng)避免反復(fù)及粗暴擴張。對于Cockett綜合征球囊擴張后是否放置支架, 目前認識不一。有研究［4］報道,在髂靜脈受壓綜合征患者中置入27枚髂股靜脈支架, 通暢率達 100%, 而行球囊擴張的 3 例6個月內(nèi)均閉塞。李曉強等［5］研究, DVT患者經(jīng)CDT后髂靜脈重度殘留狹窄隨機對照干預(yù),終點深靜脈通暢率(支架組87.5%, 未放支架組29.6%), 1年累積通暢率(支架組86.0%, 未放支架組54.8%), 認為髂靜脈重度狹窄(程度＞50%)均應(yīng)行支架置入術(shù)。作者認為左髂靜脈球擴后, 如彈性回縮或殘余狹窄≤50%, 血流較通暢, 周圍側(cè)支有效減少, 可不予支架置入, 反之應(yīng)放置支架, 以保證較好的通暢率。支架直徑稍大于擴張后的病變段髂靜脈內(nèi)徑,常選用12～14 mm自膨式編織支架, 長度為60～80 mm。近心端超出下腔靜脈2～3 mm。術(shù)后給予華法林抗凝6個月以上,防止下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)或支架內(nèi)血栓形成。

對于左下肢深靜脈血栓形成合并Cockett綜合征, 應(yīng)用導(dǎo)管接觸性溶栓及球囊擴張支架術(shù), 能夠在急性期盡早清除血栓, 盡可能恢復(fù)靜脈管腔、保護靜脈瓣膜, 同時消除病因,改善下肢靜脈高壓癥狀, 降低血栓復(fù)發(fā)率, 配合術(shù)后口服抗凝及穿用醫(yī)彈力襪可取得較好臨床效果。

［1］ Mussa FF, Peden EK, Zhou W, et al.Iliac vein stenting for chronic venous insufficiency.Tex Heart Inst J, 2007, 34(1):60-66.

［2］ Charles E, Erica M, Zipser S, et al.Outcomes with retrievable inferior vena cava filters：a multicenter study.J Vasc Interv Radiol , 2006, 17(10):1595-1604.

［3］ Raju S.Endovenous treatment of patients with iliac-caval venous obstruction.J Cardiovasc Surg (Torino), 2008, 49(1):27-33.

［4］ Kwak HS, Han YM, Lee YS, et al.Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis： early and late results.J Vasc Interv Radiol, 2005, 16(6):815-822.

［5］ 李曉強, 孟慶友, 姜坤, 等.下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓術(shù)后髂靜脈病變支架治療的前瞻性對照性研究.中國血管外科雜志(電子版), 2012, 4(1):13-19.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.133

2015-01-08］

450000 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院周圍血管科