程會芳

介入栓塞后行宮腹腔鏡手術(shù)治療瘢痕妊娠20例分析

程會芳

目的 探討介入化療栓塞子宮動脈后行宮腹腔鏡手術(shù)治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧分析20例子宮切口瘢痕妊娠患者, 術(shù)前根據(jù)病史及血人絨毛膜促性腺激素(HCG)及B超診斷為子宮切口瘢痕妊娠, 其中12例為一型瘢痕妊娠, 8例為二型瘢痕妊娠, 在局部麻醉下行子宮動脈甲氨蝶呤+明膠海綿顆粒介入化療栓塞術(shù), 術(shù)后3～7 d行手術(shù)治療, 一型瘢痕妊娠患者行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下清宮術(shù), 二型瘢痕妊娠患者行腹腔鏡下妊娠組織清除術(shù)。結(jié)果 20例患者均成功清除瘢痕處妊娠組織, 術(shù)中出血20～100 ml, 術(shù)后血HCG 均在30 d內(nèi)降至正常。結(jié)論 介入栓塞后行宮腹腔鏡手術(shù)治療子宮切口瘢痕妊娠安全有效, 術(shù)前栓塞瘢痕處血供, 降低了術(shù)中大出血風(fēng)險, 值得臨床應(yīng)用。

子宮瘢痕妊娠；介入栓塞；宮腹腔鏡手術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(GSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠, 可導(dǎo)致胎盤植入, 子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡, 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥, 依據(jù)瘢痕處受精卵種植的深淺, 分為兩種類型：一型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè), 妊娠囊向?qū)m腔方向生長；二型受精卵種植于瘢痕處深肌層, 妊娠囊向膀胱, 腹腔內(nèi)方向生長［1］。臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血, 有或無明顯停經(jīng)史, 可有輕微腹痛。B超檢查是診斷GSP最常用的方法, 同時結(jié)合血HCG結(jié)果,常與不全流產(chǎn), 宮頸妊娠, 難免流產(chǎn)相鑒別。治療方法有：藥物保守治療、清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下清宮術(shù)、腹腔鏡、經(jīng)陰道或開腹途徑行病灶清除術(shù), 同時修補子宮切口。由于剖宮產(chǎn)切口位于子宮峽部, 不規(guī)范手術(shù)操作致部分切口較低至宮頸處, 此部位血供豐富, 收縮性差, 對宮縮劑不敏感, 術(shù)中大出血風(fēng)險較大, 甚至有切除子宮可能, 本院行介入化療栓塞子宮動脈后行宮腹腔鏡手術(shù)治療兩種類型的子宮切口瘢痕妊娠取得良好效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年3月～2014年5月20例子宮切口瘢痕妊娠患者, 其中12例為一型瘢痕妊娠, 8例為二型瘢痕妊娠。年齡最小24歲, 最大38歲, 距前次剖宮產(chǎn)最短1年, 最長12年, 17例為1次剖宮產(chǎn)史, 3例為2次剖宮產(chǎn)史, 血HCG在60～15000 mIU/mL。19例因陰道不規(guī)則出血或停經(jīng)后行B超檢查提示：子宮前壁下段子宮切口處有孕囊或混合性包塊診斷為瘢痕妊娠, 1例患者外院人流術(shù)后2個月陰道不規(guī)則出血, 復(fù)查B超提示：子宮前壁多發(fā)低回聲結(jié)節(jié), 血供豐富, 考慮胎物殘留行清宮術(shù), 術(shù)中出血約400 ml,給予宮縮劑及鉗夾子宮峽部兩側(cè)子宮動脈20 min后血止, 再次復(fù)查B超提示：子宮下段瘢痕處可見混合型包塊, 血供豐富, 明確診斷。20例均在局部麻醉下行雙側(cè)子宮動脈灌注及栓塞術(shù)后行宮腹腔鏡手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 介入化療栓塞術(shù)：穿刺右側(cè)股動脈, 置入導(dǎo)管, 依次插入雙側(cè)髂內(nèi)動脈, 超選擇至左右子宮動脈, 40 ml甲氨蝶呤以100 ml生理鹽水充分溶解后經(jīng)導(dǎo)管平均灌注于雙側(cè)子宮動脈, 再以明膠海綿顆粒栓塞左右子宮動脈, 經(jīng)復(fù)查造影, 雙側(cè)子宮動脈均阻塞不顯影, 穿刺部位壓迫止血加壓包扎, 術(shù)后臥床24 h, 右下肢制動12 h。術(shù)后2～7 d行手術(shù)治療, 一型瘢痕妊娠行腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡下清宮術(shù), 如妊娠組織與宮壁間粘連緊密, 可行電切術(shù), 術(shù)后宮腔鏡檢查無妊娠組織殘留, 術(shù)畢。二型瘢痕妊娠行腹腔鏡手術(shù), 打開膀胱反折腹膜, 下推膀胱, 與子宮下段隆起處切開子宮肌層,清除殘留妊娠組織及凝血塊, 修整子宮邊緣, 00號華麗康可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層, 沖洗腹腔, 放出腹腔氣體, 術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素頭孢呋辛+甲硝唑48 h。

2 結(jié)果

20例患者均成功清除瘢痕處妊娠組織, 術(shù)中出血20～100 ml, 無1例術(shù)中及術(shù)后大出血, 無子宮穿孔, 手術(shù)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥, 術(shù)后常規(guī)病檢結(jié)果符合臨床診斷。術(shù)后監(jiān)測血HCG下降情況, 成倍逐漸下降至200 mIU/mL后出院,院外繼續(xù)隨訪血HCG , 均在30 d內(nèi)降至正常, 術(shù)后30～60 d月經(jīng)恢復(fù)正常, 16例月經(jīng)量正常, 2例較既往月經(jīng)量少, 2例經(jīng)期延長7～10 d。

3 討論

GSP患者多表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血, 或人流后陰道不規(guī)則出血, 血HCG升高, 易被誤診為先兆流產(chǎn)或胎物殘留行清宮術(shù), 術(shù)中導(dǎo)致大出血, 該20例患者中有1例為這種情況導(dǎo)致誤診, 清宮術(shù)中大出血, 所以有剖宮產(chǎn)史患者出現(xiàn)上述癥狀, 應(yīng)充分考慮到子宮切口瘢痕妊娠的可能, 不能盲目清宮, 應(yīng)行B超檢查排除GSP。

GSP的血供主要來自單側(cè)子宮動脈, 因優(yōu)勢動脈增粗扭曲使胚胎著床部位血管增生, 兩側(cè)子宮動脈間部分血管形成交通吻合, 故采取雙側(cè)子宮動脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤與栓塞聯(lián)合治療達(dá)到阻斷血供, 減少出血的良好效果［2］。

介入化療栓塞治療后, 血HCG出現(xiàn)明顯下降趨勢, 可密切隨訪復(fù)查B超及血HCG至到降至正常, 但瘢痕處形成的死亡胚胎機化組織可能對再次妊娠產(chǎn)生不良影響, 隨訪過程中有出現(xiàn)血HCG下降緩慢或下降后再次反彈, 甚至瘢痕處破裂致大出血的風(fēng)險。介入化療栓塞后行宮腹腔鏡手術(shù), 由于瘢痕處血供阻斷, 術(shù)中出血較少, 大大降低了大出血的風(fēng)險。有文獻(xiàn)表明, 子宮動脈栓塞合并清宮術(shù)與直接清宮術(shù)相比, 降低了清宮術(shù)中出血量及子宮切除率［3］。隨著近些年剖宮產(chǎn)率升高, 瘢痕妊娠的發(fā)生率也隨著上升, 介入栓塞后行宮腹腔鏡手術(shù)治療子宮切口瘢痕妊娠安全有效, 術(shù)前栓塞瘢痕處血供, 降低了術(shù)中大出血風(fēng)險, 值得臨床應(yīng)用。預(yù)防瘢痕妊娠的措施應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征, 降低剖宮產(chǎn)率,執(zhí)行剖宮產(chǎn)中的規(guī)范操作, 合理選擇剖宮產(chǎn)切口位置, 減少剖宮產(chǎn)切口愈合不良, 降低剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的發(fā)生率。仍需關(guān)注的是患者介入治療后是否影響月經(jīng)量及卵巢功能, 需進(jìn)一步隨訪研究。

［1］ 焦瀾舟, 向陽.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠.中華婦產(chǎn)科雜志, 2008, 43(12):947-950.

［2］ 馬佳佳, 張俊如, 陳必良.子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處妊娠臨床分析.中國婦幼健康研究, 2012, 23(2):203-206.

［3］ 馬艷, 孫玉琴, 劉羽.31例介入合并甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的分析.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014, 49(1):125-126.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.071

2014-12-29］

472000 河南省三門峽市中心醫(yī)院婦科