趙學敏 孟金平

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，目前的治療方式仍然以手術為主，而且為了避免或減輕手術對口腔外型和功能帶來的影響，提高患者術后的生活質量，口腔癌根治加Ⅰ期游離組織瓣移植修復手術缺損已成為目前常規(guī)開展的手術方式[1]。但術后由于麻醉影響和口腔結構有不同程度的改變等原因，容易導致患者出現(xiàn)吞咽功能障礙，進而引起誤吸致吸入性肺炎，嚴重者可演變成急性呼吸窘迫綜合征，尤其是行游離組織瓣移植修復手術缺損術后的患者，因術后常需要取平臥位頭部制動體位，更容易發(fā)生誤吸[2-3]。如何根據(jù)發(fā)病原因和高危因素，采取積極有效的防范措施，避免或減少術后并發(fā)吸入性肺炎的發(fā)生，是做好圍手術期口腔癌患者護理的重點之一[4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年5月本科完成口腔癌手術的患者75例，男47例，女28例，年齡29～77歲，舌癌31例，牙齦癌23例，頰黏膜癌11例，口底癌10例。

1.2 方法 對本組75例口腔癌患者，在圍手術期筆者針對口腔癌手術后發(fā)生吸入性肺炎的原因和每位患者的具體情況，有針對性的采取相應的預防護理措施，如術后嚴密觀察生命體征及病情變化，觀察血氧飽和度情況，保持呼吸道通暢、適宜的進食體位和進食量以及預防和控制惡心嘔吐等不良反應，有效的預防了吸入性肺炎的發(fā)生。具體護理干預措施如下。

1.2.1 術前準備

1.2.1.1 治療肺部疾患 口腔癌患者術前除進行常規(guī)輔助檢查外，還要特別注意檢查患者是否存在呼吸系統(tǒng)的炎性疾病，對于患有上呼吸道感染和肺部炎癥等疾病的患者，術前應給予適當?shù)目寡字委煟装Y消退后再進行口腔癌的手術。

1.2.1.2 口腔準備 （1）保持口腔衛(wèi)生：①口腔癌患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣對術后預防切口感染具有重要意義。因此，患者入院后，責任護士要認真做好健康教育和衛(wèi)生宣教，講解相關疾病與衛(wèi)生知識，協(xié)助患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣；②術前3 d用生理鹽水或西吡氯銨漱口水等漱口，3～4次/d。對張口和漱口有困難者，用1.5%的雙氧水和生理鹽水進行口腔沖洗，2次/d。必要時術前運用抗生素預防感染。（2）治療口腔炎癥：術前要注意觀察口腔黏膜有無炎癥或破損等；如有異常術前要進行相應處理或治療，治愈后方可手術。

1.2.1.3 營養(yǎng)支持 到醫(yī)院就診的惡性腫瘤患者病程往往已經發(fā)展到中晚期。晚期口腔癌患者由于癌腫侵犯其周圍組織，患者常出現(xiàn)咀嚼困難或張口困難，導致營養(yǎng)不良，因此，患者入院后責任護士要進行營養(yǎng)評估，全面了解患者的飲食情況和營養(yǎng)狀況，評估患者能否正常進食，是否存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患者應加強營養(yǎng)，給予營養(yǎng)豐富易消化的清淡飲食，必要時進行營養(yǎng)支持治療，改善營養(yǎng)狀況，增強機體免疫力。

1.2.2 術后護理

1.2.2.1 病情觀察 口腔癌患者手術后，由于手術本身造成的口腔結構和功能的改變以及全身麻醉對機體造成的影響，患者術后發(fā)生吸入性肺炎和呼吸道梗阻等并發(fā)癥的風險比較大，因此，責任護士要嚴密觀察患者生命體征及病情變化，觀察血氧飽和度的情況，一旦患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、紫紺，肺部聽診聞及哮鳴音或濕啰音，血氧飽和度低于90%，而且數(shù)小時內出現(xiàn)過嘔心、嘔吐的癥狀，可考慮有吸入性肺炎的可能，應立即給予吸氧或加大氧流量，將患者取半臥位，建立靜脈通道，同時報告醫(yī)生，協(xié)助做好動脈血氣分析和胸片檢查等，積極采取相應的護理和治療措施。

1.2.2.2 口腔切口清潔換藥 口腔癌患者術后口腔內切口常附著比較多的血性分泌物和痰痂等，責任護士要及時進行口腔切口清潔換藥。在進行口腔切口清潔換藥時，要注意將刀口及其他部位的血痂、痰痂、分泌物及壞死組織等徹底清除。另外，對于需要同時進行口腔沖洗的患者，沖洗管切忌直接接觸切口或皮瓣，以防切口和皮瓣造成損傷。口腔切口清潔后，要均勻涂摸一層紅霉素軟膏或復方多粘菌素B軟膏，防止血痂、痰痂和分泌物等粘附于切口表面，不易清理，同時還能抑制細菌生長繁殖。

1.2.2.3 氣道護理 （1）病房定時開窗通風，保持室內濕度在65%以上，實施呼吸道濕化措施，預防痰痂形成。痰液黏稠時，給予化痰類藥物如鹽酸氨溴索注射液霧化吸入，4次/d；（2）注意觀察呼吸情況，如出現(xiàn)咳嗽和痰鳴音時，要及時吸痰；（3）注意觀察患者胃腸道反應，一旦患者出現(xiàn)惡心癥狀，要立即吸出胃內容物，避免胃內容物反流誤吸，同時報告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑應用止吐藥物。如已發(fā)生嘔吐物或口腔分泌物誤吸時，責任護士要于第一時間內用吸痰管于呼吸道內反復進行吸引，吸凈呼吸道嘔吐物或分泌物。

1.2.2.4 飲食護理 口腔癌患者術后應給予鼻飼飲食，并且遵循少量多餐的原則，每次鼻飼量應小于300 mL，間隔時間以2～3 h為宜，在鼻飼時和鼻飼后1 h內，囑患者保持半坐位或坐位，以促進食物消化和胃內容物及時排空，避免胃潴留，減少胃內容物反流與誤吸，同時鼻飼時注意食物推注速度，防止推注速度過快引起腹壓增高進而嘔吐致誤吸。

1.2.2.5 心理護理 口腔癌患者手術后，可能出現(xiàn)暫時或永久性咀嚼和吞咽功能障礙，味覺功能喪失，面部結構改變，部分患者還可能暫時或永久性的失去了語言交流的能力，所以口腔癌患者術后容易出現(xiàn)孤獨、煩躁、焦慮和抑郁，甚至產生自殺的念頭，影響了治療效果和疾病的康復。因此，責任護士在護理患者時，要注意多關注患者的情緒和心理狀態(tài)，充分利用手語和書寫的方式與患者進行交談，耐心傾聽，鼓勵患者說出自己內心的感受，多給予理解和關心，幫助他們對疾病有一個正確認識，消除或改善他們的恐慌和焦慮等不良情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。在做好心理護理的同時，還要認真做好健康教育，耐心指導患者進行術后康復功能鍛煉，如義舌的功能鍛煉等。

2 結果

實施預防口腔癌患者術后發(fā)生吸入性肺炎的護理措施后，取得了滿意的效果。75例患者中，術后無一例吸入性肺炎發(fā)生。

3 討論

口腔癌患者術后發(fā)生吸入性肺炎常見的危險因素有：（1）全身麻醉患者初醒時意識尚未完全恢復，或手術、麻醉時間長，患者處于易睡狀態(tài)，咽反射減弱；（2）術后口腔結構改變導致吞咽功能障礙；（3）鼻飼飲食的量、速度、間隔時間及進食體位不妥；（4）為了避免口腔癌患者手術后出現(xiàn)面容改變和口腔功能障礙，常需要進行游離組織瓣移植修復手術缺損部位，該手術方式術后需要采取平臥位頸部制動體位，這種體位不利于胃內容物排空[6-7]。

針對以上因素，筆者為口腔癌患者圍手術期提供的護理干預措施，首先是充分做好術前準備，如，處理口腔問題，保持口腔清潔，減少口腔細菌生長；術前全面評估患者營養(yǎng)狀況，給予營養(yǎng)支持，提高機體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然后是術后有針對性的進行相應的護理措施[8-10]。如口腔癌術后由于口腔功能受限和鼻飼飲食等因素的影響，導致口腔自潔功能降低，而且術后機體免疫力也有不同程度的下降，口腔切口的血性滲出物和口腔腺體分泌物等存留成為細菌良好的培養(yǎng)基，一旦發(fā)生誤吸，滋生的細菌將是術后吸入性肺炎的重要危險因素，因此口腔癌患者術后做好口腔切口清潔換藥非常重要；保持呼吸道濕潤、通暢，能避免痰液黏稠不易排出而滯留于呼吸道導致細菌增長繁殖；胃內容物儲留腹腔壓力增大易引起反流誤吸，因此應嚴格掌握鼻飼飲食的量、滴速和間隔時間，促進胃內容物及時排空，同時還要及時巡視病房，根據(jù)患者情況，給予必要的護理和治療措施，有效地控制惡心與嘔吐的發(fā)生；耐心的健康教育和心理疏導，消除或改善患者的恐慌和焦慮等不良情緒，能增強患者機體免疫力[11]。

通過對本科曾經發(fā)生的2例術后并發(fā)吸入性肺炎患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該2例患者均為游離皮瓣移植修復術后的患者，根據(jù)以往的經驗該兩位患者均采取的平臥位。關于頭頸部腫瘤游離組織瓣移植修復術后患者的體位問題，過去多主張取去枕平臥位頭頸部制動體位，主要目的是為了預防游離組織瓣血管危象的發(fā)生。但近年來有學者認為，引起皮瓣血管危象的主要原因為：（1）血管蒂長度不合適；（2）供區(qū)和受區(qū)血管口徑小[2]；（3）移植修復部位出現(xiàn)血腫壓迫；（4）負壓引流管放置位置不妥：（5）手術醫(yī)生的操作技術，尤其是微血管吻合技術的熟練程度不夠。由此可見，口腔癌患者即使采取游離組織瓣移植修復手術，術后也能適當抬高體位。總之為口腔癌患者圍手術期提供及時有效的護理干預措施，對預防術后發(fā)生吸入性肺炎十分重要。

吸入性肺炎患者往往起病急、病情重、病程發(fā)展迅速，嚴重者甚至存在短時間內危及患者生命的風險，因此，對于圍手術期的口腔癌患者，責任護士要及時進行高危因素評估，對存在吸入性肺炎危險因素的患者，要積極有效地實施預見性護理干預措施，預防和減少吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦和經濟負擔，確?；颊咴缛湛祻汀?/p>

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