岳慶雄

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的疾病，二維超聲檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學方法，但對于結(jié)節(jié)的良惡性判斷有一定局限性[1]。超聲彈性成像技術最早由Ophir等[2]于1991年提出，通過檢測不同組織間的硬度差別來反映病變本身的硬度特性， 為鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)提供了一條新的途徑。超聲彈性應變率比值（strain ratio，SR）測定為一種以數(shù)值形式評估組織相對硬度的方法，本研究旨在探討該方法結(jié)合二維超聲在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月-2013年10月來本院接受手術的甲狀腺結(jié)節(jié)患者74例（102個結(jié)節(jié)），其中男23例，女51例，年齡19～66歲，平均（42.1±6.5）歲，結(jié)節(jié)直徑0.6～3.1 cm，所有結(jié)節(jié)均由術后病理檢查證實。

1.2 儀器與方法 使用HITACHI EUB-7500超聲診斷儀，配備超聲彈性成像技術軟件，探頭頻率為7.5～13 MHz?；颊哐雠P位，先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)的數(shù)量、形態(tài)、內(nèi)部回聲、聲暈、內(nèi)部微鈣化及血流情況，并測量結(jié)節(jié)的最大直徑，評價結(jié)節(jié)的良惡性。然后啟動彈性成像程序，采用實時雙幅模式分別顯示彈性圖與灰階圖，彈性取樣框調(diào)節(jié)至病變區(qū)面積的2倍以上，壓力指數(shù)控制在3～4，獲得彈性圖像后，選定結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺腺體，測量計算兩者應變率比值。

1.3 手術方法 根據(jù)結(jié)節(jié)多少、大小和分布選擇適宜的手術切除范圍。對單發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，行腫塊摘除術、腺葉部分切除術或單側(cè)腺葉全切術。多發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)，如一側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)，對側(cè)結(jié)節(jié)較小者，行一側(cè)腺葉切除+對側(cè)結(jié)節(jié)摘除術。兩側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，如仍有部分正常腺體，行一側(cè)腺葉切除+對側(cè)腺葉大部切除術。兩側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，基本上沒有正常甲狀腺組織，則行全甲狀腺切除術。對于術中冰凍病理診斷為惡性結(jié)節(jié)者，行甲狀腺全切或近全切，并行頸部淋巴結(jié)清掃。

1.4 超聲診斷標準

1.4.1 二維超聲診斷指標 良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，縱橫比<1，伴聲暈，內(nèi)部無鈣化或有粗大鈣化，血流規(guī)則等；惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為內(nèi)部低回聲，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)整，無明顯包膜，縱橫比≥1，內(nèi)部可見微小鈣化，伴有雜亂血流信號。

1.4.2 彈性應變率比值診斷標準 應變率比值≥3.3診斷為惡性，應變率比值<3.3診斷為良性[3]。

1.4.3 彈性應變率比值結(jié)合二維超聲診斷方法 具備良性結(jié)節(jié)二維圖像特征且應變率比值<3.3診斷為良性；具備惡性結(jié)節(jié)二維圖像特征且應變率比值≥3.3診斷為惡性；對于二維圖像為良性但應變率比值≥3.3的結(jié)節(jié)，若彈性比值≥6則診斷為惡性，彈性比值<6為良性；對于二維圖像為惡性但應變率比值<3.3的結(jié)節(jié)，若彈性比值≥2則診斷為惡性，彈性比值<2為良性。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料的比較采用 字2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術病理結(jié)果 102個甲狀腺結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)為31個，良性結(jié)節(jié)71個。

2.2 常規(guī)二維超聲結(jié)果 102個甲狀腺結(jié)節(jié)中，常規(guī)二維超聲診斷為惡性結(jié)節(jié)有19個，良性結(jié)節(jié)83個，與病理符合64個，診斷準確率62.7%。

2.3 彈性應變率比值結(jié)果 102個甲狀腺結(jié)節(jié)中，依據(jù)彈性應變率比值診斷為惡性結(jié)節(jié)有45個，良性結(jié)節(jié)57個，與病理符合57個，診斷準確率55.9%。

2.4 彈性比值結(jié)合二維超聲結(jié)果 102個甲狀腺結(jié)節(jié)中，彈性比值結(jié)合二維超聲診斷為惡性結(jié)節(jié)有34個，良性結(jié)節(jié)68個，與病理符合85個，診斷準確率83.3%。

2.5 診斷準確率的比較 常規(guī)二維超聲與彈性比值結(jié)合二維超聲兩種方法對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷準確率比較中，結(jié)果表明兩者有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；彈性應變率比值法與彈性比值結(jié)合二維超聲兩種方法對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷準確率比較中，結(jié)果表明兩者有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。常規(guī)二維超聲檢查診斷準確率要優(yōu)于彈性應變率比值方法；常規(guī)二維超聲檢查結(jié)合彈性應變率比值則能進一步提高診斷準確率。

3 討論

近年來，隨著超聲技術的普及應用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高[4-7]。惡性結(jié)節(jié)在二維聲像圖上的共同特征表現(xiàn)為：形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、周邊無聲暈、縱橫≥1、呈低回聲、內(nèi)部呈砂粒樣鈣化等[8-11]。本研究中，通過對常規(guī)二維超聲與病理不符的甲狀腺結(jié)節(jié)回顧分析圖像特征發(fā)現(xiàn)，在二維聲像圖上，良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)存在重疊，即部分良性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、無聲暈、伴鈣化等，而部分惡性結(jié)節(jié)可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、無鈣化等。這些重疊的二維圖像特征對于良惡性結(jié)節(jié)的定性診斷造成一定困難，由此造成診斷準確率減低，對外科醫(yī)生選擇手術方式造成一定影響。

研究結(jié)果表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的硬度大于良性結(jié)節(jié)，超聲彈性成像技術能夠了解所檢測組織的硬度，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性提供了新的途徑。該技術利用病變與正常組織之間彈性系數(shù)的不同，對產(chǎn)生的不同應變以彩色編碼顯示，彈性圖中以綠色表示組織彈性系數(shù)中等，為平均硬度；紅色表示組織彈性系數(shù)小，較平均組織軟；藍色表示組織彈性系數(shù)大，較平均組織硬。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲彈性成像技術有評分法和比值法。評分方法是由檢查醫(yī)生對病灶的彈性圖像進行分析給出主觀性的評分，因彈性圖像的多樣性與復雜性，使彈性圖像的分級存在一定的主觀性，而造成結(jié)果的偏倚[12]。而彈性應變率比值法是計算病灶區(qū)與正常組織區(qū)的應變比值，客觀地評估被測區(qū)的硬度情況，可以避免主觀因素的影響[13]。本研究應用彈性應變率比值法結(jié)合二維超聲聯(lián)合診斷，準確率明顯高于單純應用二維超聲檢查方法及單純應用彈性應變率比值方法，由此可見，應用彈性應變率比值法結(jié)合二維超聲聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)對鑒別診斷結(jié)節(jié)的良惡性有較大幫助。

本研究中，惡性結(jié)節(jié)的彈性應變率比值以≥3.3為惡性標準，將惡性誤診為良性結(jié)節(jié)的主要原因可能為：（1）彈性應變率比值反映的是結(jié)節(jié)與周圍組織相比較的硬度相對值，當甲狀腺有彌漫性病變時應變率比值可能也會降低；（2）惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化也致使彈性成像評分偏低而漏診；（3）少部分結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)中有少部分惡性成分，這類結(jié)節(jié)硬度與良性結(jié)節(jié)硬度相似。彈性誤診為惡性的良性可能為良性病變內(nèi)并發(fā)粗大鈣化、膠原化和炎性病變引起的豐富的間質(zhì)細胞，造成彈性成像比值增高。雖然彈性應變率比值法可在一定程度上避免醫(yī)生的主觀偏差，但是該技術尚處于研究階段，用于良惡性結(jié)節(jié)的截斷值還是有差別的[14-15]。本研究中，單純應用彈性應變率比值法評價甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準確率僅為55.9%，可見該方法不適合于單獨應用于評價結(jié)節(jié)良惡性。

總之，超聲彈性應變率比值法能定量地分析病灶的硬度，較客觀地評價病灶的相對硬度，能彌補常規(guī)二維超聲的不足，兩者結(jié)合，能提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準確率。但對于臨床懷疑為惡性結(jié)節(jié)、常規(guī)二維超聲和超聲彈性比值法檢查均不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)，仍需行穿刺活檢以明確診斷。

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