劉敬炳

甲狀腺微小結(jié)節(jié)個體化治療386例體會

劉敬炳

甲狀腺微小結(jié)節(jié)是指直徑≤1 cm的結(jié)節(jié)。隨著超聲甲狀腺檢查列入常規(guī)體檢項目, 甲狀腺微小結(jié)節(jié)的檢出率明顯增加, 面對如此眾多的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者, 如何選擇合適的治療方案, 既不延誤治療, 又防止過度治療, 是外科醫(yī)生面臨的新課題。本科自2009年10月～2013年10月, 接診甲狀腺微小結(jié)節(jié)386例, 根據(jù)患者不同的病情, 分別采用觀察隨訪、內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合治療、手術(shù)治療等個體化治療方案, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者386例, 其中男112例, 女274例, 年齡15～78歲, 平均年齡54.5歲, ＜0.5 cm 98例, 0.5～1 cm 288 例, 單發(fā)結(jié)節(jié)79例, 多發(fā)結(jié)207例, 結(jié)節(jié)位于一側(cè) 102例, 位于兩側(cè) 184 例。

1.2 臨床資料 本組無任何癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小結(jié)節(jié) 304例, 因頸部不適、疼痛、腫脹、包塊檢查發(fā)現(xiàn) 82例,伴淋巴結(jié)腫大3例, 既往有頭頸部放射線照射史 6例, 有相關(guān)家族性疾病 3 例, 細針穿刺細胞學(xué)檢查 14例, 提示癌6例,可疑惡性3例, 手術(shù) 50例, 術(shù)中均行快速冰凍切片檢查, 證實為癌者 41例。實驗室檢查情況：T3、T4增高28例, TSH升高27例, 降低36例。

1.3 個體化治療情況 觀察隨訪297例, 內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合治療63例, 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后直接手術(shù)16例 , 觀察期間及內(nèi)科治療后行手術(shù)24例。手術(shù)腺葉部分切除8例, 一側(cè)腺葉近全切除18例, 雙側(cè)腺葉近全切除16例, 雙側(cè)腺葉全切除3例,單側(cè)腺葉近全切除并峽部及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除5例。

2 結(jié)果

觀察隨訪 297 例, 因出現(xiàn)疑癌征象或心理原因行手術(shù)治療15例, 其于患者病情穩(wěn)定。內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合治療63例,其中結(jié)節(jié)消失5例, 縮小18例, 轉(zhuǎn)手術(shù)治療19例；50例手術(shù)術(shù)中均行快速冰凍病理檢查, 術(shù)中術(shù)后病理證實為癌41例, 手術(shù)治療者均未行二次手術(shù), 生存良好。

3 討論

3.1 觀察隨訪 甲狀腺微小結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為良性, 惡性結(jié)節(jié)中又以分化性甲狀腺癌為多, 而分化性甲狀腺癌中除少數(shù)特殊類型外, 臨床發(fā)展緩慢, 短期觀察多不會導(dǎo)致不良后果［1］,對于無臨床癥狀或不影響外觀的甲狀腺微小結(jié)節(jié), 超聲檢查提示良性特征或細針穿刺細胞學(xué)檢查(FNA)呈良性表現(xiàn)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者, 均可采用定期隨訪觀察, 而不予任何干預(yù)治療。隨訪的目的在于發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)的惡變跡象, 盡早診斷出甲狀腺癌以早期手術(shù)治療。美國甲狀腺協(xié)會指南提出良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪的方案, 應(yīng)每6～18個月對甲狀腺進行臨床血清TSH和超聲檢查評估, 有疑癌跡象者及時手術(shù)治療。

3.2 內(nèi)科或中西結(jié)合治療 對于心理負擔(dān)過重, 或伴發(fā)甲狀腺疾病, 或存在手術(shù)禁忌的患者可行內(nèi)科或中西結(jié)合治療。可根據(jù)患者居住地碘狀況、病史、臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果應(yīng)用補碘、甲狀腺抑制療法和中西醫(yī)結(jié)合治療。最近的研究分析表明, 應(yīng)用甲狀腺抑制療法將TSH抑制到0.3 mU/L以下結(jié)節(jié)與對照組相比無明顯縮小, 如抑制到0.1 mU/L以下,則可顯著縮小甲狀腺結(jié)節(jié), 并可明顯減少新發(fā)結(jié)節(jié), 但長期治療的有效性顯著降低, 同時停藥后結(jié)節(jié)體積明顯增加, 且可能引起心臟病及骨質(zhì)疏松的副作用, 故不推薦常規(guī)對良性結(jié)節(jié)使用該治療方法。祖國醫(yī)學(xué)對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療歷史悠久, 認為甲狀腺良性結(jié)節(jié)主要由氣滯、血瘀、痰凝所致, 治以理氣解郁、活血祛瘀、化痰散結(jié), 分別以逍遙散、桃紅四物湯、海藻玉壺湯為主治療。近年來中西結(jié)合治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗逐漸增多, 研究表明, 中藥和L-T4聯(lián)合治療可提高療效且減少副作用［2］。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后直接手術(shù)治療 甲狀腺微小結(jié)節(jié)絕大部分為良性, 手術(shù)應(yīng)嚴把適應(yīng)證, 具有以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：年齡＜14歲, ＞70歲；頸部有照射史；有甲狀腺相關(guān)疾病史,如甲狀腺家族性腺瘤性息肉病等；頸部淋巴結(jié)浸潤周圍結(jié)構(gòu)；FNA檢查或超聲檢查為惡性或可疑惡性。本組1例年齡15歲,且伴有頸部淋巴結(jié)腫大, 直接行手術(shù)治療, 術(shù)后病理證實為乳頭狀癌。超聲檢查可疑高度惡性8例, FNA檢查惡性6例,可疑惡性3例, 均直接行手術(shù)治療。

3.3.2 觀察期間或內(nèi)科治療后行手術(shù)治療 對于觀察期間或內(nèi)科治療后出現(xiàn)臨床或超聲可疑惡性特征的改變或結(jié)節(jié)顯著增長, 必須行超聲引導(dǎo)下FNA或建議手術(shù)治療。超聲可疑特征主要表現(xiàn)為實性低回聲結(jié)節(jié), 形態(tài)不規(guī)則或欠規(guī)整, 縱橫比≥1, 暈圈缺如, 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富, 細小鈣化, 結(jié)節(jié)顯著增大。其中結(jié)節(jié)內(nèi)部細小鈣化是超聲鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的唯一依據(jù), 特異性94.4%, “暴風(fēng)雪”樣鈣化診斷甲狀腺癌的特異性達100%［3］。觀察或治療中應(yīng)重視頸部淋巴結(jié)檢查, 甲狀腺結(jié)節(jié)癌變時, 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率在33.3%～60.9%, 可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。臨床上出現(xiàn)上述超聲特征7項中的2項以上, 尤其是細小沙粒鈣化或發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤, 應(yīng)建議手術(shù)治療或行FNA檢查。

3.3.3 手術(shù)方式個體化選擇 根據(jù)2000年Kebebew和Clark確定的甲狀腺手術(shù)及其相應(yīng)的甲狀腺切除范圍, 甲狀腺手術(shù)主要分為5種：甲狀腺部分切除、甲狀腺大部分切除、甲狀腺腺葉切除、甲狀腺近全切除、甲狀腺全切。①臨床上對單個結(jié)節(jié)且B超跡象為良性的患者, 采用甲狀腺部分切除。②對于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)且B超跡象為良性的患者, 采用甲狀腺大部分切除。③對于超聲跡象性質(zhì)不確定的單個結(jié)節(jié), 或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險屬于低危的微小甲狀腺乳頭狀癌, 選用甲狀腺腺葉切除。④對于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié), 或者單發(fā)結(jié)節(jié)可疑惡性, 患者希望手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相對減少, 選用甲狀腺近全切除。⑤對于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié), 不論性質(zhì)良惡性是否確定, 且患者不愿意復(fù)發(fā)和再次手術(shù), 或可疑為惡性的單個或多個結(jié)節(jié), 患者希望手術(shù)徹底, 采用甲狀腺全切除。對于一側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié), 對側(cè)是孤立結(jié)節(jié), 往往先行對側(cè)甲狀腺探查 , 有能觸及的腫塊行腫塊切除送冰凍病理檢查, 再行主要側(cè)的手術(shù)。

綜上所述, 甲狀腺微小結(jié)節(jié)是甲狀腺常見疾病, 由于良性與早期惡性甲狀腺結(jié)節(jié)并沒有特征性的差異征象, 故在臨床實踐中, 醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查、實驗室檢查, 尤其是甲狀腺超聲結(jié)果, 進行綜合評估, 必要時行FNA, 然后針對不同患者的具體情況, 選用個體化治療方案, 可有效防止過度醫(yī)療及誤診漏診而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

［1］ 姜軍, 齊曉偉.甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方法合理選擇及評價.中國實用外科雜志, 2010, 30(10):842-843.

［2］ 趙詠桔.良性非毒性甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)科治療.中國實用外科雜志, 2010, 30(10):854.

［3］ 潘福順, 謝曉燕, 李曉曦, 等.甲狀腺微小癌超聲特征探討.中國實用外科雜志, 2010, 30(10):875.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.064

2014-11-17］

464000 河南省信陽市中醫(yī)院