潘平東鐘強(qiáng)文常 春

76例分化型甲狀腺癌手術(shù)方式及診斷的臨床分析

潘平東①鐘強(qiáng)文①常 春①

目的：探討分化型甲狀腺癌的診斷和手術(shù)方式。方法：對(duì)本院2010年1月-2013年12月收入院后經(jīng)手術(shù)治療的分化型甲狀腺癌76例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，甲狀腺腺瘤5例，橋本氏甲狀腺炎3例，原發(fā)性甲亢1例。結(jié)果：術(shù)中冰凍切片診斷68例，陽(yáng)性率為89.47％。術(shù)后病理報(bào)告乳頭狀癌69例（90.79％），濾泡樣癌7例（9.21％），伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47例（61.83％），腫瘤浸潤(rùn)包膜13例（17.11％），其中浸出包膜外9例（11.84％）。手術(shù)方式主要采取患側(cè)腺葉、峽部切除及對(duì)側(cè)腺葉次全切除、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或甲狀腺全切、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后甲狀腺功能減退5例，聲音嘶啞9例（7例為暫時(shí)性，2例為永久性），7例低鈣抽搐或肢端麻木。全部病例獲隨訪，局部復(fù)發(fā)者12例，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者5例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者3例。結(jié)論：術(shù)中冰凍切片檢查有助于甲狀腺癌的診斷及手術(shù)方式選擇，分化型甲狀腺癌應(yīng)根據(jù)病理組織類型、腫瘤大小、病變范圍、年齡和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選擇不同手術(shù)方式。

甲狀腺癌； 手術(shù)方式； 術(shù)中冰凍切片

甲狀腺癌是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床發(fā)病率較高（0.5～10）/10萬(wàn)，且呈逐年上升趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)6.2％[1]，尤其以女性增長(zhǎng)較快，嚴(yán)重影響了人類健康。其中，分化型甲狀腺癌約占90％以上[2]。有調(diào)查顯示，分化型甲狀腺癌患者能夠長(zhǎng)期存活，乳頭狀腺癌患者術(shù)后的10年生存率可達(dá)90％以上[3]。因此早期診斷、早期治療是臨床工作的關(guān)鍵，有助于延長(zhǎng)患者的生存期提高患者的生存質(zhì)量。本院從2010年1月-2013年12月共收治分化型甲狀腺癌76例，現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，歸納總結(jié)分化型甲狀腺癌的診斷、手術(shù)治療方式及術(shù)后并發(fā)癥特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治分化型甲狀腺癌患者76例，男10例，女66例，男女比例1：6.6；年齡25～73歲，平均年齡49.3歲，年齡≥45歲者62例，＜45歲者14例。無(wú)癥狀頸部腫物就診者66例（86.84％），頸部腫物伴呼吸困難或吞咽困難或一側(cè)臉部浮腫就診者7例（9.21％），體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫物3例（3.94％）。術(shù)前B超檢查，76例均提示甲狀腺內(nèi)實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，腫塊大小0.9 cm～5.0 cm，左側(cè)32例，右側(cè)35例，雙側(cè)9例，其中，單發(fā)結(jié)節(jié)58例（76.32％），多發(fā)結(jié)節(jié)18例（23.68％），有6例（7.89％）結(jié)節(jié)中伴微鈣化。病理類型：乳頭狀癌69例，濾泡狀癌7例；腫瘤直徑＜4 cm者56例，＞4 cm者20例；并發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，甲狀腺腺瘤5例，橋本氏甲狀腺炎3例，原發(fā)性甲亢1例；術(shù)中氣管旁淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性者32例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用全身麻醉。先常規(guī)切除腫塊和可疑淋巴結(jié)送術(shù)中快速冰凍切片檢查，然后根據(jù)腫瘤病理類型、腫瘤大小、病變范圍、年齡和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，決定手術(shù)方式。乳頭狀癌69例，具體手術(shù)方式如下：術(shù)前頸部彩超檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者，年齡＜45歲，腫瘤直徑＜4 cm共12例，僅行患側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)；年齡＜45歲且腫瘤＞4 cm及年齡＞45歲且腫瘤＜4 cm，共20例，行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺體部分切除術(shù)+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；年齡＞45歲，腫瘤＞4 cm，術(shù)前頸部彩超檢查發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者28例，行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺體大部分切除術(shù)+患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。濾泡狀癌7例，術(shù)前頸部彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，均行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺體大部分切除術(shù)+中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。9例雙側(cè)甲狀腺癌行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)輔予甲狀腺片或優(yōu)甲樂(lè)片口服。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所以參數(shù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷 術(shù)中冰凍切片診斷68例，陽(yáng)性率為89.47％。術(shù)后病理報(bào)告乳頭狀癌69例（90.79％），濾泡樣癌7例（9.21％），伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47例（61.83％），腫瘤浸潤(rùn)包膜13例（17.11％），浸出包膜外9例（11.84％）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 無(wú)手術(shù)及住院期間死亡病例。并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.8％（6/76），術(shù)后甲狀腺功能減退5例，口服優(yōu)甲樂(lè)片6個(gè)月后，癥狀消失，生活正常。聲音嘶啞9例（7例為暫時(shí)性，行針灸理療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，2例為永久性），7例低鈣抽搐或肢端麻木（術(shù)后每日口服補(bǔ)鈣600～900 mg，2個(gè)月后恢復(fù)正常）。2.3 隨訪 患者均為本地人，76例均獲隨訪，隨訪時(shí)間2～5年，中位隨訪時(shí)間2.5年。1年生存率100％，術(shù)后3年死亡1例。局部復(fù)發(fā)者12例，年齡＞45歲11例，年齡＜45歲1例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中腫瘤＞4 cm 10例，腫瘤＜4 cm 2例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者3例均＞45歲，其中肺部轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移1例。行淋巴節(jié)清掃術(shù)復(fù)發(fā)6例（共28例），未行淋巴結(jié)清掃術(shù)復(fù)發(fā)9例（共48例）（P＞0.05）。術(shù)后堅(jiān)持服用甲狀腺素＞3年34例，復(fù)發(fā)3例，服用＜3年42例，復(fù)發(fā)12例，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，6例局部復(fù)發(fā)者行二次手術(shù)，術(shù)后病理為乳頭狀癌5例，濾泡狀癌1例。

3 討論

3.1 分化型甲狀腺癌的初次診斷 甲狀腺癌在全身各種惡性腫瘤中約占1％～2％，其中90％以上屬于分化型甲狀腺癌，而85％左右是乳頭狀癌[4]。診斷主要依賴于病史及臨床表現(xiàn)、頸部超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）、手術(shù)中快速冰凍切片和手術(shù)后常規(guī)病理檢查[4]。病史上要重視患者的射線接觸史和甲狀腺癌家族史。臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺瘤等良性疾病不易鑒別，且易誤診漏診。近年來(lái)，頸部超聲檢查已成為常規(guī)的體檢普查項(xiàng)目，許多無(wú)臨床癥狀體征的甲狀腺結(jié)節(jié)，可在體檢普查中被超聲所檢出，且能夠靈敏的探明甲狀腺結(jié)節(jié)的特征（大小、數(shù)目和血流），是指南公認(rèn)的甲狀腺疾病診斷的首選臨床檢查[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，國(guó)外認(rèn)為高水平的甲狀腺球蛋白（TSH）與分化型甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[1]，因此常規(guī)檢查TSH，而我國(guó)較少應(yīng)用[4]。歐美指南均將細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）作為臨床及超聲可疑結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，而國(guó)內(nèi)更多的依賴手術(shù)中快速冰凍切片檢查。對(duì)活檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞、擬行甲狀腺切除術(shù)的所有患者，不推薦術(shù)前常規(guī)測(cè)定血清TSH水平及應(yīng)用其他影像學(xué)檢查方法（CT，MRI和PET）[4-5]。近年來(lái)，多種實(shí)驗(yàn)室腫瘤相關(guān)的檢測(cè)因子及免疫組化在臨床廣泛應(yīng)用，分化型甲狀腺癌早期診斷得以實(shí)現(xiàn)。結(jié)合本院實(shí)際條件，76例患者術(shù)前B超檢查，單發(fā)結(jié)節(jié)58例（76.32％），多發(fā)結(jié)節(jié)18例（23.68％），有6例（7.89％）結(jié)節(jié)中伴微鈣化，提示可能惡性變。術(shù)中快速冰凍切片診斷率89.47％，與術(shù)后病理均相符合，確診率較高。

3.2 分化型甲狀腺癌的初次治療 隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，早期確診病例的比例增加，對(duì)治療提出了更高的要求，以規(guī)范的手術(shù)為前提的綜合治療是目前公認(rèn)的最佳治療模式[6]。目前，初始手術(shù)治療在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同醫(yī)生之間還存在著很大的差異。在切除范圍上，國(guó)外主張全切或近全切術(shù)[6]，而國(guó)內(nèi)則認(rèn)為不應(yīng)該對(duì)所有分化型甲狀腺癌患者實(shí)行甲狀腺全切術(shù)，尤其早期病例，大范圍的手術(shù)切除并發(fā)癥高，并不能提高患者生存率[7]。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)于制定的分化型甲狀腺癌診治指南是國(guó)內(nèi)臨床治療分化型甲狀腺癌的主要參考[8]。李鐸偉等[9]通過(guò)Meta分析認(rèn)為按危險(xiǎn)等級(jí)實(shí)行個(gè)體治療原則，對(duì)低危組患者實(shí)行較為保守的手術(shù)切除范圍，而對(duì)高?；颊邉t實(shí)行較為廣泛的甲狀腺切除。在淋巴結(jié)清掃的問(wèn)題上，崔智文等[10]認(rèn)為分化型甲狀腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)患者死亡率明顯升高，而臨床上大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌的患者被確診時(shí)即有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。因此，術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況作認(rèn)真分析，術(shù)中仔細(xì)行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃就顯得很有必要。

筆者根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、病變范圍、術(shù)中冰凍情況和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，考慮癌腫的切除范圍：原發(fā)單側(cè)癌行患側(cè)腺葉+峽部+（或不+）對(duì)側(cè)次全切除；峽部癌行峽部加雙側(cè)腺葉次全切除；雙側(cè)癌行雙側(cè)甲狀腺全切。術(shù)前超聲檢查淋巴結(jié)腫大或術(shù)中冰凍證明有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的均做淋巴結(jié)清掃。對(duì)具有高危因素（年齡＞45歲、腫瘤直徑＞4 cm、侵犯包膜等）行全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)。總體情況較滿意。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥的分析 并發(fā)癥的原因主要表現(xiàn)在喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷，潘燁等[12]通過(guò)Meta分析顯示，副損傷（喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷）主要來(lái)自于甲狀腺腺體切除的過(guò)程，全切術(shù)發(fā)生率明顯高于部分甲狀腺切除，與是否淋巴結(jié)清掃無(wú)明顯關(guān)系。本研究的病例中2例出現(xiàn)永久性聲音嘶啞、7例低鈣抽搐或肢體麻木均發(fā)生在甲狀腺全切術(shù)的患者。參考國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的作法，在術(shù)中為了避免損傷喉返神經(jīng)，顯露喉返神經(jīng)。筆者的體會(huì)是，在分離甲狀腺上下極及背面組織時(shí)，應(yīng)緊靠甲狀腺，這樣也可避免甲狀旁腺的損傷。另外，尤其注意術(shù)中喉返神經(jīng)的鉗夾、縫扎或術(shù)后受壓。并發(fā)癥帶來(lái)的痛苦比帶瘤生存更嚴(yán)重[13-14]，并發(fā)癥的出現(xiàn)較甲狀腺癌復(fù)發(fā)更難處理，因此提高患者的生存質(zhì)量應(yīng)是術(shù)者保證患者生存率的前提下優(yōu)先考慮的問(wèn)題。

3.4 影響甲狀腺癌復(fù)發(fā)的因素 甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與年齡、性別、腫瘤大小、是否侵犯包膜、診斷時(shí)是否已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式及是否行頸部淋巴結(jié)清掃等多種因素有關(guān)[2，15-16]。筆者將復(fù)發(fā)病例與性別、年齡、腫瘤大小、手術(shù)方式、術(shù)后治療等因素進(jìn)行了相關(guān)分析，結(jié)果表明，癌腫復(fù)發(fā)與年齡、腫瘤大小、術(shù)后服用甲狀腺素治療密切相關(guān)（P＜0.05）。與是否進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）年齡＞45歲、腫瘤＞4 cm、術(shù)后未堅(jiān)持服用甲狀腺素的患者復(fù)發(fā)率高，明顯對(duì)預(yù)后不利。

綜上所述，術(shù)中冷凍有助于甲狀腺癌的確診和術(shù)式的選擇，對(duì)于存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)該行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)充分重視術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

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Surgical Treatment and Diagnosis of Differentiated Thyroid Carcinoma： An Analysis of 76 Cases

PAN Ping-dong， ZHONG Qiang-wen， CHANG Chun.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：014-016

Objective： To investigate the diagnosis and surgical selection in differentiated thyroid carcinoma. Method： Clinical data of 76 differentiated thyroid carcinomas were analyzed retrospectively from January 2010 to December 2013. 18 cases were carcinoma with nodular goiter， 5 cases were carcinoma with thyroid adenoma，3 cases were carcinoma with hashimoto thyroiditis， 1 case was carcinoma with hyperthyroidism. Result： 68 patients（ 89.47％） were diagnosed according to intraoperative fast frozen section. 69 cases （90.79％） were approved papillary thyroid carcinoma，7 cases （9.21％） were follicular thyroid carcinoma. Especially inside of diolame invasion in 13 patients （17.11％） and outside of diolame invasion in 9 patients （11.84％）. Neck dissection was performed in 64 patients， and 47 of them（61.83％） had cervical lymph node metastasis. The various styles of thyroidectomy were performed， 7 cases showed temporary vocal cord paralysis， 2 cases showed permanent after operation； 7 cases had convulsion or limbs numbness due to hypocalcemia， and 5 cases had thyroid function decrease. Follow up of all cases showed local recurrence in 12 patients，cervical lymph node recurrence in 5 patients and distant metastasis in 3 patients. Conclusion： Intraoperative fast frozen section is helpful for the diagnosis and the choice of operation method. The various surgical selection of thyroidectomy are performed according to the different pathological types， tumor type，pathological changes scope，age and cervical lymph node metastasis.

Thyroid carcinoma； Surgical selection； Intraoperative fast frozen section

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.005

2014-06-22） （本文編輯：王宇）

①嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣東 梅州 514031

潘平東

First-author’s address： The Affiliated Hospital of Medical College of Jiaying University， Meizhou 514031，China