黃麗如陳柳熊軍義

PICC穿刺點(diǎn)非炎性滲液的原因分析與護(hù)理

黃麗如①陳柳①熊軍義①

目的：探討經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管術(shù)后穿刺點(diǎn)出現(xiàn)非炎性滲液的原因與護(hù)理措施。方法：對12例PICC置管術(shù)后穿刺點(diǎn)出現(xiàn)非炎性滲液患者的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)與分析。結(jié)果：12例患者經(jīng)加壓包扎、加強(qiáng)換藥及改善營養(yǎng)狀況后，有11例能終止?jié)B液，有1例因血管內(nèi)接近穿刺點(diǎn)處的導(dǎo)管破裂而拔管。結(jié)論：PICC置管術(shù)后出現(xiàn)非炎性滲液與置管過程中損傷淋巴管有主要關(guān)系，與患者的營養(yǎng)狀況、導(dǎo)管破裂、纖維蛋白鞘形成等有次要關(guān)系。正確、及時(shí)的維護(hù)能有效終止?jié)B液，減少非計(jì)劃拔管情況的發(fā)生。

PICC置管； 滲液； 護(hù)理

外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，使其導(dǎo)管末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，為患者提供中期至長期的靜脈治療通道。PICC具有安全、可靠、留置時(shí)間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[1]。目前已被廣泛運(yùn)用于腫瘤患者、長期靜脈高營養(yǎng)及危重癥患者。近年來，本院已全面開展B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)，為患者提高穿刺成功率及舒適性的同時(shí)，穿刺點(diǎn)非炎性滲液的情況也隨之增多?，F(xiàn)對12例出現(xiàn)非炎性滲液的患者進(jìn)行原因分析并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2013年1月-2014年12月，本區(qū)共有521例診斷為鼻咽癌，分期為Ⅲ～Ⅳa期的患者，接受了在B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)留置PICC管，導(dǎo)管均采用美國巴德公司的4F三向瓣膜式導(dǎo)管，術(shù)后均予6層方紗內(nèi)加壓，再予HP9546薄膜外貼，囑托患者用拇指按壓穿刺點(diǎn)30 min，并及時(shí)予拍X光片確保導(dǎo)管末端位于上腔靜脈中下段。在置管維護(hù)的過程中，若患者為過敏體質(zhì)或發(fā)現(xiàn)患者PICC置管周圍出現(xiàn)少量過敏性皮疹，即改為用痊愈妥外貼固定導(dǎo)管。研究表明，透明敷貼雖然具有透氣、不透水、易觀察、粘貼牢固等特點(diǎn)，是PICC換藥的首選敷貼。但由于部分患者對透明敷貼上的粘膠過敏，且接觸面積廣，固易出現(xiàn)過敏反應(yīng)[2]。痊愈妥薄片敷料是由一種高吸收性的親水性高分子粒子材料組成，其外被自黏性聚氨醋基質(zhì)包埋。此敷料具有自黏性，是封閉性的敷料，可提供適度濕潤的愈合環(huán)境，且防水、防菌，能夠降低二次感染的風(fēng)險(xiǎn)，適用于滲液較少的淺表傷口，另外它可提供一種微酸的愈合環(huán)境，維持適宜的氧分壓，促進(jìn)血管和肉芽組織形成，促進(jìn)傷口愈合[3]，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于PICC的維護(hù)中。在這521例置管患者中，共有12例患者發(fā)生穿刺點(diǎn)處無局部表現(xiàn)及全身感染跡象的非炎性滲出液。術(shù)后7 d內(nèi)出現(xiàn)滲液的有9例，7 d后出現(xiàn)的有2例，1年后出現(xiàn)的有1例，經(jīng)及時(shí)的處理后，7～14 d內(nèi)終止?jié)B液的有8例，14～28 d內(nèi)終止?jié)B液的有3例，1例因出現(xiàn)輸液時(shí)穿刺點(diǎn)周圍皮下水腫，滲液量大且滲出液為補(bǔ)液，拔出導(dǎo)管2 cm發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有破裂，考慮患者治療即將結(jié)束，無留置需要后拔管。

2 原因分析與護(hù)理對策

2.1 穿刺過程中淋巴管損傷及護(hù)理對策 傳統(tǒng)的PICC置管采用肉眼觀察，一般選擇肘窩或肘下靜脈進(jìn)行穿刺，在血管顯露明顯的條件下穿刺的成功率較高，對于血管條件不理想的患者成功率較低，局部損傷大。因其穿刺部位一般在肘關(guān)節(jié)以下，穿刺手臂的屈伸會帶動導(dǎo)管在血管內(nèi)滑動產(chǎn)生摩擦，刺激血管內(nèi)膜，損傷血管壁，因此易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)炎癥、導(dǎo)管意外脫出、手臂不適等[4]。使用改良塞丁格技術(shù)（Modified Seldinger Technique，MST）和超聲引導(dǎo)進(jìn)行上臂經(jīng)外周中心靜脈置管，能夠極大地提高置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，并且在一定程度上增加了患者的舒適度[5]。B超引導(dǎo)下留置PICC管宜選擇患者的上臂作為置管部位，因貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，故首選貴要靜脈。但在腕及前臂前面淋巴管形成約有30個(gè)集合淋巴管，分橈側(cè)群、尺側(cè)群和中間群，收納中環(huán)小指淋巴注入肘淺（滑車上）淋巴結(jié)，而肘淺淋巴結(jié)位于肱骨內(nèi)上髁上方、深筋膜的淺面、貴要靜脈的尺側(cè)，其輸出管伴貴要靜脈[6]。若穿刺者對解剖位置不熟悉或反復(fù)地靜脈穿刺，難免有時(shí)會損傷淺表淋巴管，造成穿刺點(diǎn)持續(xù)滲液。本組中有9例患者在術(shù)后即出現(xiàn)穿刺點(diǎn)的非炎性滲液，滲出液以透明或淡黃色液體為特點(diǎn)，且與輸液無關(guān)，考慮為淋巴液漏，故認(rèn)為PICC穿刺點(diǎn)非炎性滲液與淋巴管損傷有主要關(guān)系。淋巴液的濃度是組織液的2～3倍，由于淋巴液中含有蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)，少量的淋巴液外漏尚未對全身造成明顯影響，但大量的外漏可導(dǎo)致全身的營養(yǎng)狀況和免疫力降低。持續(xù)的滲液可造成一定的危害：造成敷貼的松動，導(dǎo)致導(dǎo)管易脫出；需要頻繁更換更換敷貼，增加患者的費(fèi)用及護(hù)士的工作量；對皮膚產(chǎn)生刺激，引起周圍皮膚發(fā)紅、出現(xiàn)皮疹；滲液是細(xì)菌的培養(yǎng)基，易造成導(dǎo)管發(fā)生感染。針對此類患者，本區(qū)采用6層方紗內(nèi)加壓配合薄膜外貼的方法，每24～48小時(shí)更換一次敷料，有8例在7～14 d內(nèi)終止?jié)B液，1例在術(shù)后20 d終止?jié)B液。文獻(xiàn)[7]報(bào)道稱，將吸收性明膠海綿置于穿刺部位，上蓋2 cm×2 cm紗布再貼薄膜或取云南白藥粉平敷于穿刺部位周圍，上蓋2 cm×2 cm紗布，再用彈力繃帶包扎也能有效終止?jié)B液。此外，對PICC置管患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]，如置管前對患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)知識的健康指導(dǎo)，避免穿刺過程中精神高度緊張引起血管痙攣；應(yīng)選擇直、粗、靜脈瓣少且彈性好的血管；對血管條件較差的患者可通過熱敷、握拳等方式提高血管穿刺條件，通過以上方法盡量避免反復(fù)穿刺。在置管部位選擇上，也應(yīng)盡量避開內(nèi)上髁位置，從而減少對置管周圍組織及淋巴管的損傷。

2.2 疾病因素及護(hù)理對策 本區(qū)患者均為鼻咽癌Ⅲ～Ⅳa期需要接受放化療的患者，由于腫瘤本身及放化療對身體的高消耗性；頭頸部放療過程中引起放射性口腔炎，造成吞咽疼痛，化療引起的食欲下降、嘔吐，再加上治療過程中血小板下降、血清中白蛋白下降等因素均可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，血管彈性差，同時(shí)皮下脂肪少，組織松弛，置管后周圍組織包裹不嚴(yán)，組織液從穿刺點(diǎn)滲出[9]。本組中有2例患者出現(xiàn)血清白蛋白下降，均低于30 g/L，且持續(xù)滲液時(shí)間較長，2例患者滲液終止時(shí)間均超過14 d。針對此類頑固性滲液的患者，首先，應(yīng)該根據(jù)病情進(jìn)行對癥的處理，如：對因放射性口腔黏膜炎引起的吞咽疼痛、進(jìn)食減少者，應(yīng)按醫(yī)囑予漱口液漱口、超聲霧化吸入、止痛藥、消炎藥等對癥治療；對化療引起食欲下降、嘔吐者，應(yīng)按醫(yī)囑使用止吐藥，加強(qiáng)患者的口腔衛(wèi)生、創(chuàng)作良好的進(jìn)食環(huán)境及選擇適合患者口味的食物等；對治療過程中因各種原因引起的血清白蛋白下降者，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充白蛋白、血漿，靜脈高營養(yǎng)治療等。在穿刺點(diǎn)滲液的局部處理方面，本區(qū)早期采用6層方紗加壓配合薄膜固定的方法，但于數(shù)次更換薄膜敷料后，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)反復(fù)多次的薄膜撕貼容易造成置管周圍皮膚角質(zhì)層的損傷，引起皮膚受損。中后期改為用無菌方紗加彈力繃帶固定包扎，患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚破損處逐漸修復(fù)至正常。另外，現(xiàn)在臨床上，為了避免頻繁地更換敷料所引起的皮膚損傷，已有一些創(chuàng)新的方法值得推廣。如在薄膜敷貼上開窗，再外貼泡沫敷貼就是一個(gè)很好的方法。對于頑固性滲液的患者，在清潔、消毒其穿刺點(diǎn)周圍皮膚后，可在薄膜敷貼的中間剪一個(gè)直徑約為2 cm的圓孔，以穿刺點(diǎn)為中心貼上敷料，再取美皮康泡沫敷貼外貼，這樣，美皮康敷貼就可以吸收穿刺點(diǎn)周圍的滲液，可根據(jù)滲液量的大小選擇各種規(guī)格、型號的美皮康泡沫敷貼。美皮康是一種自黏性軟聚硅酮敷料，軟聚硅酮層黏著傷口周圍干燥易損的皮膚，在傷口周圍創(chuàng)造了密閉的環(huán)境，傷口滲出物通過軟聚硅酮涂層上的小孔滲透出去，吸濕層轉(zhuǎn)輸滲出物到上一層型，T型散布層水平地散播滲出物，并傳輸滲出物到下一層的超級吸收層；敷料上部的超級吸收層可包含大量滲出物；最外層的聚氨酷背襯可使水分以水蒸汽的形式蒸發(fā)出去而液體和細(xì)菌不能透過，可加速創(chuàng)造出利于傷口愈合的濕潤環(huán)境[10]?，F(xiàn)在，美皮康已廣泛運(yùn)用于壓瘡、放射性皮炎、外科傷口等的預(yù)防與治療，運(yùn)用于PICC穿刺點(diǎn)滲液，在滲液的吸收及促進(jìn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚的修復(fù)方面也取得良好的效果。用此法時(shí)，只需每日觀察滲液的情況，按需更換位于外層的美皮康即可，內(nèi)層的薄膜敷貼如無特殊情況，7 d更換一次即可，避免了對皮膚的反復(fù)刺激。經(jīng)此類案例，提醒醫(yī)護(hù)工作者在治療穿刺點(diǎn)滲液的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對穿刺點(diǎn)周圍皮膚的觀察，靈活采取維護(hù)方法，避免皮膚損傷。

2.3 導(dǎo)管破裂及護(hù)理對策 靠近穿刺點(diǎn)的血管內(nèi)導(dǎo)管發(fā)生破裂時(shí)，同樣可以導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液。本組患者中有1例因置管時(shí)間超過1年，輸液時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮下水腫、滲液量大且滲出液為補(bǔ)液，考慮為血管內(nèi)導(dǎo)管靠近穿刺點(diǎn)處有破裂，經(jīng)緩慢拔出導(dǎo)管2 cm后證實(shí)為導(dǎo)管破裂。因患者治療即將結(jié)束，故選擇拔管。一般認(rèn)為PICC置管的留置時(shí)間為3個(gè)月～1年，但在臨床的使用過程中，部分患者，如白血病患者治療時(shí)間較長，常需長達(dá)3年的化療治療，需要可以留置時(shí)間更長的中心靜脈導(dǎo)管，已有國內(nèi)有研究表明，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間可以超過一年[11]。此例患者若仍有需要帶管治療，可拔出少許，將破裂處修剪后接上延長管接頭即可。此外，正確的維護(hù)是預(yù)防導(dǎo)管破裂的關(guān)鍵。選擇不小于10 mL注射器進(jìn)行沖管與封管；體外導(dǎo)管妥善固定，防止患者活動時(shí)導(dǎo)管反復(fù)打折；導(dǎo)管連接正壓接頭，導(dǎo)管上不得使用夾子；做好健康教育，避免增強(qiáng)CT檢查時(shí)用高壓注射器經(jīng)導(dǎo)管注入藥物[12]。本例患者穿刺點(diǎn)接近肘窩處也是導(dǎo)致導(dǎo)管破裂的重要原因，故選擇血管時(shí)，應(yīng)該盡量避免關(guān)節(jié)處，以免反復(fù)的關(guān)節(jié)運(yùn)動導(dǎo)致導(dǎo)管的破損甚至斷裂。

2.4 纖維蛋白鞘的形成及護(hù)理對策 纖維蛋白鞘的形成可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液。纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面的膜狀物，是由平滑肌細(xì)胞、紅細(xì)胞、血栓、內(nèi)皮細(xì)胞及膠原蛋白等組成[13]。早期因?yàn)槔w維蛋白鞘中含有紅細(xì)胞，滲液為血性，后期由于纖維蛋白鞘中紅細(xì)胞減少，纖維蛋白逐漸增加，滲液即為輸注的液體，臨床上以輸液時(shí)滴速減慢，穿刺點(diǎn)周圍滲液，顏色同輸注液體，且停止輸液后穿刺點(diǎn)無液體滲出為特點(diǎn)。為預(yù)防纖維蛋白鞘的形成，可在PICC置管后每1～2周應(yīng)用4%碳酸氫鈉溶液封管1次；每次輸液完畢，應(yīng)用不少于10 mL的生理鹽水進(jìn)行規(guī)范正壓脈沖式封管，正壓封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵；輸入人血白蛋白、50%葡萄糖溶液、脂肪乳劑等黏稠液體后，應(yīng)用20 mL生理鹽水正壓脈沖式封管；輸液時(shí)安排好液體輸入順序，先輸入分子顆粒較大、較黏稠的液體，最后輸入晶體液；應(yīng)用大靜脈營養(yǎng)袋進(jìn)行胃腸外靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)每4小時(shí)應(yīng)用20 mL生理鹽水進(jìn)行正壓脈沖式?jīng)_管1次；在臨床應(yīng)用中如導(dǎo)管流通不暢，確診為纖維蛋白鞘形成，應(yīng)及早應(yīng)用4%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行處理；如應(yīng)用碳酸氫鈉處理纖維蛋白鞘效果不佳，影響治療正常進(jìn)行時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管拔除[14]。另有報(bào)道稱，當(dāng)診斷為纖維蛋白鞘時(shí)需及時(shí)使用尿激酶，通過導(dǎo)管泵入尿激酶，與纖維蛋白、紅細(xì)胞接觸使之溶解。處理方法可用等滲鹽水250 mL+尿激酶50萬U注入導(dǎo)管，持續(xù)微泵控制24 h后接液體觀察點(diǎn)滴情況，如滴速未恢復(fù)基數(shù)水平，同法再用尿激酶1次，并注意檢查凝血功能，注意有無出血傾向[15]。

2.5 其他相關(guān)因素及護(hù)理對策 據(jù)報(bào)道，B超置管時(shí)擴(kuò)皮切口過大，與PICC穿刺點(diǎn)滲液有關(guān)[16]。采用B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)留置PICC管，在置管過程中，需在B超置入導(dǎo)絲后，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚與血管，從而將PICC導(dǎo)管送入體內(nèi)，擴(kuò)張器擴(kuò)皮前常規(guī)需用解剖刀沿導(dǎo)絲切一小口。如果穿刺者技術(shù)不夠熟練，可因切口小，而行二次擴(kuò)皮，導(dǎo)致切口過大、過深，若加上患者本身存在低蛋白血癥，組織液易從穿刺處滲出。故PICC穿刺應(yīng)由導(dǎo)管?？谱o(hù)士實(shí)施，以保證置管的成功率及減少相關(guān)并發(fā)癥。

導(dǎo)管的固定方法與PICC穿刺點(diǎn)滲液有關(guān)的觀點(diǎn)也曾被報(bào)道[17]。朱華等[17]總結(jié)了2例PICC置管患者穿刺口滲液的護(hù)理，認(rèn)為PICC穿刺點(diǎn)滲液與導(dǎo)管的固定方法有關(guān)，調(diào)整導(dǎo)管的固定方法可有效終止?jié)B液。維護(hù)導(dǎo)管時(shí)可牽著導(dǎo)管慢慢調(diào)整，注意觀察滲液情況，一旦減少，即刻放慢速度，停止?jié)B液的位置即是最佳位置；如不停止，以滲液流出最少為度；另外，穿刺者固定時(shí)需根據(jù)導(dǎo)管穿刺的位置，調(diào)整患者PICC穿刺口外露導(dǎo)管C型固定的弧度，避免休息狀態(tài)和活動狀態(tài)下牽拉穿刺口，適當(dāng)加壓，避免造成穿刺口滲液；護(hù)士在維護(hù)時(shí)要避免用力回撤導(dǎo)管，避免破壞穿刺口肉芽包裹。

3 小結(jié)

PICC為腫瘤患者提供了一條方便、安全、可靠的輸液通道，為患者帶來福音的同時(shí)，也減輕了臨床護(hù)士的工作壓力。B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)已被證實(shí)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的PICC置管術(shù)。但因其置管部位及方法的特殊性，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)非炎性滲液的概率較高。穿刺點(diǎn)非炎性滲液與穿刺過程中淋巴管損傷、患者本身疾病因素、導(dǎo)管破裂、纖維蛋白鞘的形成等因素有關(guān)，臨床護(hù)理過程中需分析原因，采取相應(yīng)的對癥處理方法。本組12例患者中，11例經(jīng)有效的處理后均能終止?jié)B液，并帶管至治療結(jié)束。為減少PICC穿刺點(diǎn)滲液的發(fā)生，置管前應(yīng)全面對患者的心理、病情進(jìn)行評估。發(fā)生滲液時(shí)切勿盲目拔管，無炎性滲液可通過加壓包扎、正確地選擇敷料及加強(qiáng)換藥等得到有效處理。

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Causes Analysis and Nursing of Non Inflammatory Exudates of PICC Puncture Point/

HUANG Li-ru，CHEN Liu，XIONG Jun-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：093-096

Objective：To investigate the reason and nursing measures about the non inflammation exudates in puncture point after PICC intubation operation through peripheral center.Method：The nursing care of 12 patients with non inflammation exudates after taking PICC intubation operation were summarized and analyzed.Result：12 patients after pressure dressing，strengthen the dressing change and improve the nutritional status，exudates of 11 cases were terminated，there was 1 case in which the catheter was pulled out because of the duct burst in blood vessel that was near to puncture point.Conclusion：The damage of lymph-vessel that happens in the process of intubation operation takes main effect on the appearance of non inflammation exudates after taking PICC intubation operation，nutrition status，duct burstand the form of fibrin sheath take minor effect.Correct and timely maintenance can effectively stop the exudates and reduce the happening of unplanned extubation.

Ultrasound-guided PICC； Exudates； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.028

2015-07-02） （本文編輯：歐麗）

①中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東 廣州 510000

黃麗如

First-author’s address：Affiliated Cancer Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510000，China