鐘洪才胡寶輝曾浩荔童彭鴻彬鄧俊暉羅云藩

腹腔鏡技術(shù)在小兒腹部疾病診治中的可行性探討*

鐘洪才①胡寶輝①曾浩①荔童①彭鴻彬①鄧俊暉①羅云藩①

目的：探討腹腔鏡技術(shù)在小兒腹部疾病診治中的可行性及臨床療效。方法：回顧性分析本院2013年 1月-2015年1月行腹腔鏡技術(shù)診治的194例患兒的臨床資料。結(jié)果：2013年1月-2015年1月，本院小兒外科進行了包括腹腔鏡下闌尾切除（63例）、疝囊高位結(jié)扎術(shù)（120例）、美克爾憩室切除（2例）、粘連性腸梗阻松解術(shù)（2例）、十二指腸穿孔修補（1例）、腸套疊松解（1例）、腹腔探查（1例）、腸系膜囊腫摘除（1例）、脾切除（1例）、性腺探查（1例）、腸重復(fù)畸形手術(shù)（1例）等術(shù)式。除1例外傷患兒經(jīng)腹腔鏡探查后中轉(zhuǎn)開腹外，其余193例患兒均接受了腹腔鏡的治療技術(shù)，臨床效果滿意；并發(fā)癥包括1例皮下氣腫、1例闌尾切除術(shù)后單個戳孔感染、1例合并斜疝的急性闌尾炎患兒術(shù)后斜疝側(cè)陰囊紅腫，這些并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈；無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡技術(shù)在小兒腹部疾病診治中安全、可行，并具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點，需根據(jù)醫(yī)院設(shè)備條件及科室的技術(shù)水平適時開展。

腹腔鏡； 兒童； 診斷； 治療

隨著成人腹腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用，國內(nèi)外小兒腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展亦非常迅速，但各地開展情況并不均衡，技術(shù)水平也良莠不齊，一些條件較好、開展較早的地方已較好地應(yīng)用于臨床；有些地區(qū)則尚未開展或僅在簡單的病種零星開展，但存在方法不規(guī)范、技術(shù)無標(biāo)準(zhǔn)，掌握指征不嚴(yán)格等情況，因此有出現(xiàn)醫(yī)療事故或療效不好的潛在隱患[1-3]。本院2013年1月-2015年 1月采用小兒腹腔鏡技術(shù)診治194例小兒腹部疾病，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒均在家長充分知情下自愿選擇腹腔鏡手術(shù)診療，年齡8個月～14歲，術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。其中闌尾炎63例，腹股溝斜疝120例，粘連性腸梗阻2例，地中海貧血脾腫大1例，Meckel憩室2例，腸重復(fù)畸形1例，十二指腸球部潰瘍穿孔1例，小腸多發(fā)腸套疊1例，腸系膜囊腫1例，腹部外傷1例，性腺異常1例。

1.2 方法 所用腹腔鏡系Olympus系統(tǒng)管30°鏡，視患兒年齡選用5 mm或10 mm腹腔鏡。手術(shù)均在氣管插管全麻下進行，患兒體位均為仰臥位，根據(jù)術(shù)式情況進行適當(dāng)體位調(diào)整（詳見后述手術(shù)方法），估計手術(shù)時間較短者（＜1 h）麻醉前排空膀胱即可，時間較長者（＞1 h）術(shù)前置放尿管、胃管。手術(shù)方法如下。

1.2.1 腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù) 氣管插管全麻或喉罩全麻，仰臥位，臍上緣弧形切口建立氣腹后置入第一個Trocar孔用作腹腔鏡觀察孔，于臍下正中3～4 cm處再行3 mm切口置入相應(yīng)大小Trocar作操作孔，此時調(diào)整體位使成頭低腳高患側(cè)抬高15°～30°，于內(nèi)環(huán)上方用10 mL注射器針頭刺破皮膚，自制雪橇針將4號絲線引入疝環(huán)內(nèi)側(cè)半周于腹膜外潛行（注意勿刺傷和結(jié)扎精索血管和輸精管），刺破腹膜用腔鏡下抓鉗協(xié)助將絲線一頭留于腹腔內(nèi)，退出雪橇針；另一根帶折線雪橇針從原內(nèi)環(huán)處穿刺口刺入于腹膜外潛行于疝環(huán)外側(cè)半周至內(nèi)半周絲線破口處進入腹腔，套取內(nèi)半周線后退出雪橇針，將內(nèi)半周線拉出至皮膚外，擠壓疝囊內(nèi)空氣或積液，收緊絲線結(jié)扎內(nèi)環(huán)口。雙側(cè)疝或術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱性疝者可按上述方法同期處理。女性患者將輸卵管及卵巢復(fù)位于腹腔后按上述方法處理，子宮圓韌帶可一同綁扎。腹壁切口用粘合劑粘合。

1.2.2 腹腔鏡下闌尾切除術(shù) 氣管插管全麻，仰臥位，分別于臍上緣、恥骨上、右鎖骨中線與臍水平交界處置Trocar，探查全腹腔后找到闌尾，此時調(diào)整體位使成右側(cè)抬高15°～30°，頭略低；系膜用超聲刀或用可吸收夾夾閉后離斷，圈套結(jié)結(jié)扎闌尾根部，離結(jié)扎線遠端0.3 cm處離斷闌尾，從臍與右鎖骨中線戳孔取出闌尾，電灼黏膜殘端。注意吸除腹腔膿液，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他病變需一并處理。

1.2.3 腹腔鏡下Meckel憩室切除術(shù) 麻醉、體位及戳孔同闌尾切除術(shù)。進腹腔后找到病變處，從臍上緣戳孔用無損傷鉗夾持憩室，停止氣腹，擴大切口至2 cm，將病變腸管從中脫出于腹壁外完成切除及腸管吻合，將腸管送回腹腔，縫合切口。

1.2.4 腹腔鏡下粘連性腸梗阻松解術(shù) 適用于早期或腹脹不明顯患者；氣管插管全麻，仰臥位。戳孔位置需于無粘連處或開放置入（以防損傷腸管），其余Trocar孔應(yīng)避開原切口及其附近，需在腹腔鏡觀察下置入，一般3個，首先分離與腹壁粘連部分，然后從回盲部開始順次探查回腸、空腸至treiz韌帶，分離時注意避免腸管損傷。

1.2.5 腹腔鏡下十二指腸穿孔修補術(shù) 氣管插管全麻，仰臥位。于臍窩上緣置入Trocar放置腹腔鏡觀察，劍突下4 cm及右鎖骨中線與臍上2 cm水平線交叉處Trocar置入操作器械。入腹后于膿苔密集處找到穿孔，清理穿孔周圍膿液及膿苔，在穿孔兩側(cè)沿胃縱軸用帶針的4號絲線做全層縫合，并綁扎少量大網(wǎng)膜于穿孔處，吸凈腹腔膿液、滲液，置肝下引流管。

1.2.6 腹腔鏡下腸套疊松解術(shù) 適用于早期腸套疊、經(jīng)空氣灌腸未復(fù)位患兒；氣管插管全麻，仰臥位。入腹后于套疊遠端提起腸管，用無損傷鉗夾持腸管向套疊部適當(dāng)用力推擠，逐漸將套疊腸管復(fù)位。

1.2.7 腹腔鏡下腸系膜囊腫摘除術(shù) 本例囊腫位于乙狀結(jié)腸旁，氣管插管全麻，仰臥位，于臍窩上緣放置Trocar置腹腔鏡，臍下4 cm及臍與左鎖骨中線置入操作器械。探明囊腫情況后與囊腫周邊仔細分離將囊腫完整剝離，多發(fā)較小囊腫用剪刀剪破或電凝鉤挑破。

1.2.8 腹腔鏡下脾切除術(shù) 氣管插管全麻，仰臥位，左側(cè)抬高30°，頭高腳低位，采用四Trocar技術(shù)，分別位于臍環(huán)右側(cè)、左中或左下腹、劍突下、右中上腹，探查了解脾臟周圍及大網(wǎng)膜情況，有副脾需一并切除，用超聲刀分離脾周韌帶，于脾上緣游離脾血管（此為最關(guān)鍵步驟，需小心分離），用絲線結(jié)扎或用Endo-GIA處理血管，胃短血管可用超聲刀處理。整個脾臟游離后，裝入標(biāo)本袋攪碎，由左下腹戳孔擴大后取出。1.2.9 腹腔鏡下腸重復(fù)畸形手術(shù) 麻醉、體位及Trocar置放同Meckel憩室切除術(shù)，視腸重復(fù)畸形位置可于合適位置多置一個操作孔，用超聲刀游離重復(fù)畸形腸管周圍，可切除重復(fù)腸管或僅行重復(fù)腸切除。

術(shù)中氣腹壓選擇標(biāo)準(zhǔn)如下，＜2歲：氣腹壓力4～6 mm Hg；2～5歲：氣腹壓力6～8 mm Hg；5～8歲：氣腹壓力8～11 mm Hg；8～14歲：11～12 mm Hg。

2 結(jié)果

本組194例患兒，193例患兒均順利完成腹腔鏡治療手術(shù)，1例腹部外傷患兒因腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)傷處組織粘連、水腫較重改中轉(zhuǎn)開腹。194例腹腔鏡手術(shù)情況：腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)120例（雙側(cè)39例，其中37例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的隱性疝，單側(cè)81例），腹腔鏡闌尾切除術(shù)63例（慢性闌尾炎4例，急性闌尾炎59例），腹腔鏡下粘連性腸梗阻松解術(shù)2例，腹腔鏡下脾切除術(shù)1例，十二指腸球部穿孔修補1例，腹腔鏡下腸系膜囊腫摘除術(shù)1例，腸套疊復(fù)位1例，腹腔鏡下Meckel憩室切除術(shù)2例，腸重復(fù)畸形1例，性腺異常1例，腹腔鏡下腹腔探查1例。并發(fā)癥發(fā)生情況：皮下氣腫1例，闌尾切除術(shù)單個戳孔感染1例，闌尾切除術(shù)后合并左腹股溝斜疝疝囊感染1例，并發(fā)癥均保守治療治愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例已開展11種腹腔鏡診療術(shù)式，以腹腔鏡下闌尾切除術(shù)及疝囊高位結(jié)扎扎術(shù)例數(shù)較多，并發(fā)癥3例，發(fā)生率1.5%，無致殘及致死并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 小兒腹腔鏡診療技術(shù)診治腹部疾病的可行性 隨著腹腔鏡制造工藝的精細化、腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟及廣泛應(yīng)用，小兒腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用及手術(shù)指征也日益廣泛[3-8]，我國著名的小兒腹腔鏡專家李龍教授在2014年粵港小兒腹腔鏡學(xué)習(xí)班時宣布目前國內(nèi)已開展了不同的小兒腹腔鏡術(shù)式達88種。但這種情況并不是在大陸遍地開花，各地因區(qū)域經(jīng)濟、醫(yī)院條件、技術(shù)人才及患者對腹腔鏡技術(shù)了解和接受程度的不同，小兒腹腔鏡開展情況差別很大，有部分地區(qū)仍未開展此項技術(shù)或僅在個別病種開展[9]。很多綜合性醫(yī)院，因各種原因并未成立獨立運作的小兒外科，小兒外科手術(shù)多半是成人外科兼而治之。因此，仍然存在小兒腹部外科疾病的腹腔鏡治療盲區(qū)，這些地區(qū)患兒想要得到腹腔鏡治療需要其家長遠涉外地及一線城市就醫(yī)，進一步加重了當(dāng)下人民群眾看病難、看病貴的狀況。為了緩解這種困境，需要發(fā)展區(qū)域先進醫(yī)療技術(shù)。本院適時設(shè)立了小兒外科，同時筆者做了開展腹腔鏡技術(shù)的充分準(zhǔn)備工作后（包括購進相應(yīng)設(shè)備、送人才到上級醫(yī)院去進修學(xué)習(xí)等），著手開展了小兒腹部疾病的腹腔鏡診治工作。經(jīng)過一年余的臨床實踐，筆者完成了194例患兒的診治工作，完成了11種腹腔鏡診療術(shù)式，無嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，取得了較好的臨床效果。本結(jié)果說明：經(jīng)過充分的準(zhǔn)備（包括設(shè)備、技術(shù)人才培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)工程知識、對患兒的解剖生理知識特點有足夠認(rèn)知后），并取得相關(guān)科室（如麻醉科室、兒科重癥監(jiān)護）的配合，積極開展小兒腹部疾病的腹腔鏡診治技術(shù)能取得很好的效果。需強調(diào)相關(guān)人員必須對小兒腹腔鏡知識進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練[10]，反復(fù)觀摩小兒腹腔鏡診療視頻。

3.2 腹腔鏡技術(shù)診治小兒腹部疾病的特點及優(yōu)勢 小兒在解剖生理上與成人有諸多不同的特點，比如：（1）小兒組織水分含量較大，組織稚嫩、腹壁薄、彈性較好；（2）小兒腹腔??；（3）小兒以腹式呼吸為主；（4）年齡跨度大，從剛出生的嬰兒到18歲的年齡；（5）新生兒臍靜脈未閉，各種臟器功能包括體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟等不同特點。這也就決定了在小兒腹腔鏡操作上不能照搬成人技術(shù)，從事小兒腹腔鏡診治技術(shù)人員必須進行系統(tǒng)的理論和操作的學(xué)習(xí)。小兒腹腔鏡技術(shù)診療時必須注意以下的操作特點：（1）氣腹壓力需根據(jù)年齡進行適當(dāng)調(diào)整，置穿刺套管時10歲以下小兒需避免使用巾鉗夾持提位方法，宜用手提拉腹壁或抓狀拉鉤提拉切口；（2）根據(jù)患兒年齡選用合適大小的操作器械進行手術(shù)操作，因小兒皮膚彈性較好，皮膚切口稍小于Trocar口徑可減少漏氣，新生兒則不宜在臍窩上緣作切口；（3）術(shù)前留置胃管、尿管以減輕胃擴張、膀胱擴張，從而達到增加腹腔容量，方便操作。筆者在實踐中體會到，除按以上方法外，對需時不長的手術(shù)如疝囊高位結(jié)扎、闌尾切除等能在1 h內(nèi)完成手術(shù)的患兒，麻醉前排空膀胱即可達到增加腹腔容量的目的。

與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，腹腔鏡技術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢。創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點已獲得廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者的認(rèn)可[3，7-8，11-15]。除此以外，各種術(shù)式還有各自的優(yōu)點，以腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)為例，還有切口更加美觀、可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝并獲得同期處理、剝離創(chuàng)面更小，損傷精索、輸精管的機會更小等優(yōu)點[7，11-12]；腹腔鏡下闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹方法的優(yōu)點也是明顯的[8]：可觀察整個腹腔情況，處理腹腔膿液也更加方便、有效，一旦戳孔感染，其處理也較傳統(tǒng)切口容易。

3.3 適應(yīng)證選擇原則及注意事項 開展小兒腹腔鏡診治技術(shù)不能倉促、盲目而上，必須按照“由易到難、由簡單到復(fù)雜，年齡從大到小”的原則實施。需制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，需符合醫(yī)學(xué)倫理要求。從事小兒腹腔鏡診療技術(shù)需有高年資副高以上職稱人員牽頭、相對固定的團隊成員，進行某種新術(shù)式前需進行充足論證及討論，需有預(yù)備方案。手術(shù)組人員必須有熟練的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗，嫻熟的腹腔鏡基本操作技能，但腹腔鏡手術(shù)的操作仍遵循一定的學(xué)習(xí)曲線。因此，開始時選擇手術(shù)難度不大、操作時間相對較短的手術(shù)，一方面，可以快速提高腹腔鏡操作能力；另一方面，可以樹立信心。待有一定經(jīng)驗后，再適時擴大難度稍高一點的手術(shù)；最后再向難度更高、年齡更小的患兒進行腹腔鏡手術(shù)。不能一開始便盯住高難度手術(shù)，或進行嬰幼兒手術(shù)；想一舉拿下，結(jié)果卻適得其反，騎虎難下，自信心受損。

總之，腹腔鏡技術(shù)在小兒腹部疾病診治中安全、可行，并具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點，但需根據(jù)醫(yī)院設(shè)備條件及科室的技術(shù)水平適時開展。

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Feasibility Study of Laparoscopic Techniques in the Diagnosis and Treatment of Pediatric Abdominal Disease/

ZHONG Hong-cai，HU Bao-hui，ZENG Hao，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：120-123

Objective：To investigate the feasibility and clinical curative effect of laparoscopic techniques in the diagnosis and treatment of pediatric abdominal disease.Method：The clinical data of One-hundred and ninty-four children with pediatric abdominal disease for laparoscopic techniques in our hospital from January 2013 to January 2015 were retrospective analyzed.Result：A total number of 194 cases suffering pediatric abdominal disease were given laparoscopic procedure in the above time，including laparoscopic appendectomy（63 cases），laparoscopic hernia sac high ligation （120 cases），laparoscopic Meckel’s diverticulum excision（2 cases），laparoscopic intestinal adhesion lysis（2 cases），laparoscopic duodenal perforation neoplasty（1 case），laparoscopic intussusception lysis（1 case），laparoscopic abdominal exploration（1 case），laparoscopic mesenteric cyst excision（1 case），laparoscopic splenectomy（1 case），laparoscopic gonadal exploration（1 case），laparoscopic intestinal duplication deformity surgery（1 case），etc.193 cases received laparoscopic treatment techniques successfully except that one trauma patient received conversion to laparotomy after laparoscopic abdominal exploration.The clinical effect was satisfactory because no serious complications occurred. The complications included 1 case of subcutaneous emphysema，1 case of a single incision infection after appendectomy， 1 case of acute appendicitis with indirect hernia lateral scrotal swelling after appendectomy，these complications were cured by conservative treatment.Conclusion：Laparoscopy techniques are safe，feasible in the diagnosis and treatment of pediatric abdominal disease.Its advantages include minimally invasive，quick recovery，less pain，etc.Laparoscopic technology needs timely to be carried out according to the hospital equipment conditions and the technical level of laparoscopy.

Laparoscopy； Children； Diagnosis； Treatment

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.036

2015-02-28）（本文編輯：歐麗）

廣東省惠州市科技局科研立項資助項目（2014Y33）

①廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 廣東 惠州 516001

鐘洪才

First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China