程志才 班秀麗

138001吉林省松原市中心醫(yī)院腔鏡室

急診內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合組織膠注射治療Dieulafoy病變出血19例的應(yīng)用體會

程志才 班秀麗

138001吉林省松原市中心醫(yī)院腔鏡室

目的：評價經(jīng)內(nèi)鏡下皮圈套扎(EBL)聯(lián)合組織膠注射治療Dieulafoy病變出血的臨床效果及安全性。方法：收治Dieulafoy病變出血患者19例，采用EBL聯(lián)合組織膠注射治療。結(jié)果：19例Dieulafoy病變出血的患者全部套扎成功，對套扎后形成的假瘤體內(nèi)注射組織膠，均獲成功，止血率100.00%。住院7～10 d，無一例再出血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)率0。隨訪18個月，無一例出現(xiàn)上消化道出血，長期止血率100%。結(jié)論：EBL聯(lián)合組織膠注射是一種治療Dieulafoy病變出血的全新、安全和有效的方法。

Dieulafoy病變出血；皮圈套扎聯(lián)合組織膠注射；內(nèi)鏡檢查

Dieulafoy病，又稱黏膜下恒徑動脈破裂出血，作為一種胃腸道血管畸形疾病，是引起上消化道出血的少見原因，其病變隱匿，漏診和誤診率均較高。近年來隨著電子內(nèi)鏡在消化道出血急診中的應(yīng)用及對本病的認(rèn)知，檢出率有所增高。據(jù)統(tǒng)計，Dieulafoy病占上消化道出血病因1.2%～5.8%。因其出血量大，來勢兇猛，危及患者生命，故早期診斷、早期治療對挽救患者生命，有著極其重要的意義。2011-2014年收治Dieulafoy病變出血患者19例，采用EBL聯(lián)合組織膠注射治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2011-2014年收治Dieulafoy病變出血患者19例，均無肝病史，無消化性潰瘍病史。其中男16例，女3例，年齡22～56歲，平均35歲。所有患者中心臟支架后常年服用抗凝藥病史2例，酗酒史1例，以嘔血為首發(fā)癥狀17例，以黑便為首發(fā)癥狀2例。黑便量350～1 000 g，嘔血量500～1 500 mL。休克9例。糾正休克后，所有患者給予急診胃鏡檢查，確診并進行急診治療。

胃鏡下表現(xiàn)及診斷：Dieulafoy病好發(fā)部位為胃近側(cè)端，約80%發(fā)生于賁門與胃連接部6 cm內(nèi)，多見于小彎側(cè)。近年來還發(fā)現(xiàn)Dieulafoy病可遍及全消化道，如食管、十二指腸、結(jié)腸、直腸、膽囊等部位。Pomolum等報道1例病變位于支氣管。內(nèi)鏡檢查是Dieulafoy病首選的診斷方法，約50%的病例初次內(nèi)鏡檢查即可被診斷。內(nèi)鏡下所見病灶直徑2～5 mm，呈孤立性黏膜糜爛或潰瘍，出血時中央有一搏動性動脈，向黏膜外突出，直徑1～3 mm，出血期可見病灶活動性滲血或噴射狀出血，周圍界限清楚，無炎性改變。有時在出血期因血凝塊遮蓋病灶，易造成漏診，故在內(nèi)鏡檢查未見明顯出血病灶時，應(yīng)用冰生理鹽水，最好1:10 000腎上腺素液進行胃內(nèi)沖洗，并吸盡胃內(nèi)液體，使病灶得以顯露。當(dāng)出血＞0.5 mL/min時，采用選擇性血管造影可有陽性發(fā)現(xiàn)，其確診率20%～30%。采用99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞閃爍掃描法診斷Dieulafoy病已有成功的案例，可發(fā)現(xiàn)出血量0.05～0.1 mL/min的病例。

胃鏡特點：病灶位于胃底9例，胃體6例，胃竇3例，十二指腸球部1例，均單發(fā)。根據(jù)內(nèi)鏡Forrest分型，F(xiàn)1a 9例，F(xiàn)1b 4例，F(xiàn)2a 4例，F(xiàn)2b 2例。

治療方法：①患者準(zhǔn)備：給予禁食、快速輸液、輸血、使用止血劑等綜合治療。等到收縮壓＞90 mmHg，心率＜110次/min，Hb＞70 g/L，給予患者急診內(nèi)鏡檢查?；颊呱眢w條件允許情況下，均行無痛胃鏡麻醉，避免了患者嘔吐動作加重出血，使視野模糊，患者的安靜狀態(tài)使得套扎和注射目標(biāo)更準(zhǔn)確，縮短了治療時間，提高了治療效果。②器 械 準(zhǔn) 備 ： PENTAX EG-2990K EG-3490k型雙管道治療電子胃鏡，美國威爾遜-庫克醫(yī)學(xué)公司(Wilson-cook Medical Lncorporated)生產(chǎn)的內(nèi)鏡醫(yī)用結(jié)扎器及橡皮圈。人體組織膠黏合劑(NBCA)組織膠注射針。③套扎及注射方法：胃鏡進入胃內(nèi)，盡可能清洗，暴露病灶后，退出，準(zhǔn)備安裝好套扎器的胃鏡進入胃內(nèi)，將套扎器的透明帽與病灶充分接觸，給予負(fù)壓吸引，持續(xù)2～3 s，釋放橡皮圈，將病灶及周圍組織完全套扎，形成假瘤體樣隆起，然后退出安裝套扎器胃鏡，將雙管道治療用電子胃鏡鏡頭及活檢孔道涂注薄層硅油后進入胃內(nèi)，將組織膠注射針內(nèi)管腔充滿50%高滲糖(1.2 mL)，直視下刺入瘤體中央部(以紅色征最明顯為準(zhǔn))，用充滿1 mL組織膠注射器迅速注射入注射針內(nèi)，再用充滿1.7 mL 50%高滲糖的注射器迅速推注后，1 s迅速拔出注射針，用注射針外套管壓迫2 min，觀察無出血，退鏡。④術(shù)后處理：返回病房后，禁食2 d；進食水期間，補充能量合劑、抑酸劑5 d，制酸劑Omeprazole 20 mg，2次/d，療程4周；術(shù)后分別于第2周和第4周，對所有患者進行內(nèi)鏡復(fù)查。以往單純套扎、硬化、金屬鈦夾對血管的夾閉，如仍有再出血，則給予急診內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡治療不能控制止血，需要轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。采用本方法治療后無一例發(fā)生再出血。

結(jié)果

17例1次套扎成功，2例因出血量大1次套扎失敗，退出換鏡后，反復(fù)冰鹽水沖洗后，用稀釋后腎上腺素病灶周邊基底注射后，反復(fù)沖洗，待視野清晰后再次套扎成功。操作時間12～40 min，平均25 min。早期止血率100.00%。無一例再出血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)率0。住院時間5～10 d，平均7.2 d，均痊愈。隨訪18個月，所有患者均無上消化道出血，長期止血率100%。

術(shù)后第2周，1例結(jié)扎部位出現(xiàn)圓形潰瘍，直徑(8.3±0.9)mm，潰瘍面血管殘端消失，皮圈脫落。術(shù)后第4周均已愈合。

套扎術(shù)后出現(xiàn)2例輕微惡心、上腹隱痛，1 d后自行緩解，無其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%，無一例死于并發(fā)癥。

討論

Dieulafoy病又稱黏膜下恒徑動脈破裂出血，1884年Gallard首次報道了Dieulafoy病，此病于1898年法國外科醫(yī)師Georges Dieulafoy首先報道而命名[1]，又稱Dieulafoy潰瘍、Dieulafoy動脈瘤、黏膜下動脈畸形/黏膜下恒徑動脈畸形等。隨著對本病認(rèn)識的進一步統(tǒng)一，Dieulafoy病的命名為多數(shù)學(xué)者所共識。Dieulafoy病的病因尚不十分明確，一般認(rèn)為本病是一種先天性疾病。主要來源于胃左動脈的胃黏膜下恒徑動脈，由于其管徑粗、壓力高，常呈瘤樣擴張而易受損破裂。同時，在來自胃左動脈高壓力血流的沖擊下，血管局部擴張，壓迫血管黏膜使其萎縮，導(dǎo)致黏膜脫落，裸露血管，造成血管破裂出血。因此，許多能造成黏膜受損的因素均可增加血管破裂出血的機會，如飲酒、吸煙、膽汁反流、粗糙干燥的食物等[2]。所有Dieulafoy病均為重度出血，病死率較高[3]。一旦血管破裂造成大出血，血壓下降，形成血栓，可以暫時止血，裸露的血管可潛入黏膜下，導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查甚至手術(shù)探查無法發(fā)現(xiàn)，是導(dǎo)致漏診的重要原因，故早期診斷、早期治療是本病的治療原則。

因Dieulafoy病發(fā)病不穩(wěn)定性及出血呈周期性變化，故Dieulafoy病的診斷對本病的治療起到至關(guān)重要的作用，以往很多的病例均在發(fā)病后，臨床上積極的搶救、治療，待患者各項生命指標(biāo)均達到正常的情況下，再行胃鏡檢查，其病變黏膜已恢復(fù)正常，無法確定出血部位及對本病的診斷，故診斷Dieulafoy病的首選方法就是急診內(nèi)鏡檢查，盡可能在急性出血后24 h內(nèi)進行，上消化道Dieulafoy病的急診胃鏡檢查確診率74%～86%[4]。加強內(nèi)鏡醫(yī)生對Dieulafoy病的認(rèn)知和高度的警惕，才能在上消化道出血的檢查過程中，提高對本病的確診率，對于反復(fù)檢查均不能確診的急性上消化道出血的患者，盡可能用冰鹽水反復(fù)沖洗胃腔，清除胃內(nèi)殘留血跡，特別對胃底、賁門、胃竇應(yīng)仔細(xì)檢查，以防漏診與誤診，時刻警惕微小病變與Dieulafoy病的關(guān)聯(lián)。本組患者中，存在1例患者反復(fù)嘔血、黑便5年以上，曾多次行胃鏡檢查，并做過全消化道小腸鏡檢查(在出血糾正3 d后)，均未發(fā)現(xiàn)明顯病灶，最后1次突發(fā)嘔血來我院就診，對其進行對癥處理后，馬上行急診胃鏡檢查，反復(fù)用稀釋后副腎混合冰鹽水對胃腔進行沖洗，徹底清除殘留血跡，發(fā)現(xiàn)在胃底穹隆部見一黑紅色血痂，邊緣少量滲血，周圍黏膜正常，吸除血痂后，見一血管暴露出血，呈噴射狀，診斷為Dieulafoy病，于基底部注射1:10 000腎上腺素后，出血緩解后，退出，安裝套扎器，準(zhǔn)備組織膠，重新進入胃內(nèi)，對出血血管套扎后，然后用組織膠對套扎后形成的假瘤體進行注射，觀察出血立即停止。術(shù)后隨訪3年未發(fā)現(xiàn)再出血。

內(nèi)鏡下止血已成為治療Dieulafoy病首選的治療方法。目前常用的內(nèi)鏡治療包括電凝、血管栓塞、APC治療、局部注射、硬化劑治療、金屬鈦夾治療，注射法利用局部注射后形成黏膜組織水腫，使血管受壓，促進血栓形成。金屬鈦夾止血治療屬于機械止血法，只要能見到出血病灶，利用本法可獲成功。電凝、微波、激光、熱探頭等理化療法均為熱凝固原理。內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(APC)是一種非接觸性點凝固術(shù)，具有凝固深度的自限性和自動導(dǎo)向性。以上方法均有其臨床上的局限性。EBL現(xiàn)已成為治療非靜脈曲張性出血的一種有效方法[5-6]。內(nèi)鏡下用三明治夾心法注射組織膠黏合劑治療GV胃靜脈曲張出血，已成為世界公認(rèn)的首選治療方法。其原理：利用負(fù)壓吸引，將病灶及周圍組織吸進透明帽內(nèi)，釋放橡皮圈套扎，對血流發(fā)揮阻斷的作用，造成出血動脈閉塞，止血效果較好，因有時橡皮圈的老化及對Dieulafoy病灶套扎程度淺等不可預(yù)料的因素，可能造成再出血，故對套扎后形成的假瘤體進行組織膠注射，完全可解決此弊端，治療后5～7 d后，套扎組織發(fā)生缺血性壞死，發(fā)生脫落，形成潰瘍，潰瘍發(fā)生愈合后，恒徑動脈不再凸出，祛除了出血的根本病因，從而起到有效預(yù)防再出血的作用[7-8]。此外EBL套扎較少發(fā)生消化道穿孔、出血等并發(fā)癥。組織膠注射的深度如掌握不好可造成穿孔，但因注射在套扎形成的假瘤體內(nèi)血管，且5～7 d后隨同橡皮圈脫落，不留任何后遺癥。

由于EBL是通過負(fù)壓抽吸來實現(xiàn)套扎，因此它只適用于具有良好柔軟性的組織、病灶無纖維化。影響治療效果的因素有套扎前一定要檢查套扎器的橡皮圈是否老化、彈性，組織膠注射一定要按照嚴(yán)格的注射規(guī)范來操作，否則會造成因操作不當(dāng)而引發(fā)的再出血。

EBL聯(lián)合組織膠注射治療Dieulafoy病變出血，體會如下：提高對本病的認(rèn)識，但排除消化性潰瘍和靜脈曲張破裂出血等常見原因后，應(yīng)該考慮本病，應(yīng)該仔細(xì)檢查胃底、胃體等好發(fā)部位，以防漏診及誤診。

對于應(yīng)用EBL聯(lián)合組織膠注射Dieulafoy病變出血，是及時、準(zhǔn)確、安全、有效的治療手段，根據(jù)幾年來的經(jīng)驗現(xiàn)總結(jié)如下：①首先要加強內(nèi)鏡醫(yī)師對Dieulafoy病的診斷，在所有急診上消化道出血行急診胃鏡檢查中，排除消化性潰瘍、胃癌、食管癌、食管胃底靜脈曲張破裂出血等常見原因，應(yīng)考慮該病可能，仔細(xì)檢查胃底、胃體等好發(fā)部位，以防漏診和誤診。②對所有已無劇烈嘔吐、生命體征平穩(wěn)的患者均行無痛胃鏡麻醉，這樣能夠避免因嘔吐、躁動等因素影響胃鏡的檢查效果，避免漏診、誤診而影響治療的效果。③急診內(nèi)鏡檢查時，對視野不清，不能準(zhǔn)確定位的患者，應(yīng)反復(fù)用冰鹽水沖洗胃腔，清除殘留血跡，更好地暴露病灶及周邊毗鄰關(guān)系，為EBL聯(lián)合組織膠注射做好充分的準(zhǔn)備。④明確診斷Dieulafoy病后，立即給予EBL聯(lián)合組織膠注射止血。⑤套扎時盡量正面直視病灶，對出血部位的基底可注射1:10 000腎上腺素，出血緩解后，對準(zhǔn)出血部位準(zhǔn)確套扎。⑥掌握好套扎的深度，過淺容易發(fā)生橡皮圈的脫落，發(fā)生再出血；過深容易出現(xiàn)潰瘍，發(fā)生穿孔。⑦掌握組織膠注射的原理，快速、準(zhǔn)確地注入套扎后帶有血管的假瘤體內(nèi)。⑧盡可能使用連環(huán)套扎器。⑨對于胃底出血病灶，需要操作者具有熟練的內(nèi)鏡技術(shù)，還需要進行質(zhì)子泵抑制劑、H2拮抗劑等綜合治療，持續(xù)1個月余，以防止膠圈脫落后形成的潰瘍所造成的危害。

綜上所述，我們認(rèn)為EBL聯(lián)合組織膠注射治療Dieulafoy病是一種及時、準(zhǔn)確、安全、有效的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

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Application experience of emergency endoscopic band ligation combined with tissue adhesive injection treatment of Dieulafoy lesions hemorrhage in 19 cases

Cheng Zhicai,Ban Xiuli
The Endoscopy Room,Songyuan City Central Hospital of Jilin Province 138001

Objective:To evaluate the clinical effect and safety of endoscopic band ligation(EBL)combined with tissue adhesive injection treatment of Dieulafoy lesions hemorrhage.Methods:19 patients with Dieulafoy lesions hemorrhage were selected.They were given EBL combined with tissue adhesive injection treatment.Results:The ligation of 19 patients with Dieulafoy lesions hemorrhage were all success.The formative false tumors after lesions were given injection of tissue adhesive;hey were all success, and the hemostatic rate was 100%.The hospitalization was 7 to 10 days.There was no 1 case of rebleeding.The transfer surgery rate was 0.After 18 months of follow-up,no 1 case appeared upper gastrointestinal hemorrhage,and the long-term hemostatic rate was 100%.Conclusion:EBL combined with tissue adhesive injection is a brand new,safe and effective method in the treatment of Dieulafoy lesions hemorrhage.

Dieulafoy lesions hemorrhage;Band ligation combined with tissue adhesive injection;Endoscopy

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.3.18