舒易超 楊昌林 金攀 李索

557200貴州省榕江縣人民醫(yī)院外二科

腹腔鏡膽囊切除術(shù)876例臨床分析

舒易超 楊昌林 金攀 李索

557200貴州省榕江縣人民醫(yī)院外二科

目的：分析876例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果。方法：2005年12月-2014年8月收治膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者876例，均開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：本組均成功完成LC，中轉(zhuǎn)開腹87例。發(fā)生膽管損傷5例，發(fā)生率0.57%，5例經(jīng)積極治療痊愈。結(jié)論：膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可靠，臨床效果良好，值得推廣。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；臨床分析；膽囊結(jié)石伴膽囊炎

2005年12月-2014年8月收治膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者876例，其中慢性結(jié)石性膽囊炎625例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作116例，急性結(jié)石性膽囊炎35例，均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)進(jìn)行治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2005年12月-2014年8月收治膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者876例，男256例，女620例，年齡12～78歲，平均48.5歲。發(fā)病時(shí)間3 h～20年，其中發(fā)病時(shí)間＜72 h 121例，≥72 h 755例，所有病例均有不同程度的右上腹或劍突下疼痛并伴有惡心、嘔吐、查體墨菲氏征陽(yáng)性，右上腹壓痛、反跳痛伴腹肌緊張。首次發(fā)作35例，術(shù)前B型超聲檢查證實(shí)876例患者有膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽囊炎發(fā)作有膽囊壁厚、腫大、“雙邊征”等征象。所有患者都伴有膽囊結(jié)石，其中有56例患者膽囊頸部有結(jié)石嵌頓。

方法：運(yùn)用氣管插管靜吸全身麻醉，仰臥，頭高腳低，左側(cè)傾斜15°體位，常規(guī)“三孔法或者四孔法”手術(shù)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、術(shù)中維持CO2分壓11～14 mmHg，先進(jìn)鏡探察，觀察膽囊周圍情況，明確解剖關(guān)系，確定手術(shù)關(guān)系用抓鉗抓持膽囊壺腹部向右外上方牽引，鈍銳結(jié)合分離膽囊與周圍粘連充分暴露術(shù)野，膽囊穿刺減壓，盡力將嵌頓結(jié)石推入膽囊或切開膽囊壺腹取石，解剖Calot三角，對(duì)于三角區(qū)水腫明顯，緊靠膽囊及膽囊管鈍性分離Calot三角，宜用吸引器分離Calot三角區(qū)，找出壺腹部和膽囊管交界變細(xì)部位暴露膽囊管，明確“三管”關(guān)系后離斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈，將膽囊管、膽囊動(dòng)脈分離，利用可吸收生物夾將膽囊管及膽囊動(dòng)脈欲切斷處的近端夾壁，對(duì)于解剖不清，膽囊三角或者剝離膽囊窩內(nèi)比較困難的患者，應(yīng)切除大部分膽囊，再用電凝破壞殘余膽囊黏膜，膽囊剝離后的創(chuàng)面出血需用電凝進(jìn)行止血，常規(guī)術(shù)中以100～200 mL生理鹽水沖洗吸盡，術(shù)畢將腹腔引流管常規(guī)放置即可。

結(jié)果

876例患者LC均順利完成，其中87例中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)原因：因三角周圍粘連嚴(yán)重，致膽囊三角區(qū)，即膽囊管、肝總管、膽總管三管關(guān)系不清晰76例；出血無法控制3例；中轉(zhuǎn)開腹取出膽總管結(jié)石2例；膽管損傷5例，發(fā)生率0.57%，其中肝總管被生物夾夾閉1例；膽管壁穿孔或部分損傷3例；膽總管橫斷1例，本組5例均行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)2例，采用直接修補(bǔ)和對(duì)端端吻合，T管支撐引流術(shù)(T管支撐時(shí)間1年)。1例行肝總管生物夾取除，膽總管切開T管支撐引流術(shù)(T管支撐時(shí)間6個(gè)月)，膽總管修補(bǔ)1例，T管引流術(shù)(T管支撐1年)1例直接置管引流。本組5例經(jīng)積極治療痊愈。手術(shù)時(shí)間30～150 min，平均75 min，住院時(shí)間4～11 d，平均6 d。生存隨訪時(shí)間1～8年。隨訪結(jié)果良好，患者均無特殊癥狀，能恢復(fù)工作、正常生活，無并發(fā)癥發(fā)生。

討論

手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)下列情況選擇腹腔鏡手術(shù)則應(yīng)該慎重考慮；①發(fā)病時(shí)間＞72 h，且發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)難度越大；②術(shù)前B型超聲檢查顯示膽囊壁厚度≥8 mm，手術(shù)難度增加；③病情反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重，可導(dǎo)致膽囊嚴(yán)重粘連，手術(shù)難度加大；④持續(xù)高熱＞39℃，考慮膽囊有穿孔者或壞疽可能，應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。

手術(shù)操作技巧：若膽囊及其周圍組織嚴(yán)重粘連，應(yīng)將肝臟邊緣的無血管區(qū)切開，向兩側(cè)分離，使膽囊底部顯露出來，如膽囊張力高，行穿刺減壓，用小紗布鈍性分離周圍粘連。盡力將嵌頓的結(jié)石推入膽囊或切開膽囊壺腹取石，采用吸引器將Calot三角區(qū)進(jìn)行分離，可迅速顯露其中的小纖維，并將其分離斷開，并且能夠?qū)⑺屑?xì)碎組織分離出來，血液滲透時(shí)，采用吸引器對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行反復(fù)沖洗，以免發(fā)生膽管損傷[1]。在膽囊壺腹部與膽囊管交界變細(xì)處將膽囊管分出，明確“三管一壺腹”的關(guān)系之后，再離斷膽囊管。術(shù)中Calot三角區(qū)小滲血，用紗布?jí)浩瓤勺孕型Ｖ埂Ｈ裟懩揖植坎∽冎?，膽囊三角纖維化，解剖不清或膽囊窩內(nèi)剝離困難，則無需將膽囊完全切除，可切除大部分膽囊，用電凝將殘余膽囊黏膜破壞[2]，在炎性水腫嚴(yán)重時(shí)，要穩(wěn)妥處理膽囊動(dòng)脈，若剝離膽囊動(dòng)脈過多，膽囊動(dòng)脈上夾易脫落則易致大出血，游離Calot三角時(shí)，應(yīng)盡量鈍性剝離組織，預(yù)防術(shù)中出血的關(guān)鍵[3]。如術(shù)中膽囊動(dòng)脈發(fā)生大出血，可采取無損傷鉗鉗夾出血部位，沖洗術(shù)野暴露出血管，再上夾或電凝止血。

腹腔鏡膽道損傷的處理：手術(shù)治療目前被認(rèn)為是治療醫(yī)源性膽道損傷最有效的方法。腹腔鏡膽道損傷的處理，在遵循祛除病灶，解除梗阻，暢通引流基本原則的基礎(chǔ)上，盡早使膽腸通路恢復(fù)[4]。手術(shù)方式要根據(jù)發(fā)現(xiàn)的早晚，損傷的類型、程度和位置，是否合并感染以及全身情況等，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分別處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，直接修復(fù)：膽道損傷若術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，迅速妥善處理，常能得到較好的結(jié)果，避免多次手術(shù)，這已得到公認(rèn)。本組2例就是在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理才使其效果良好，如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑膽道損傷，首先檢查損傷的部位、性質(zhì)和程度。再根據(jù)情況來選擇術(shù)式：①膽道修補(bǔ)+ T管引流術(shù)；②膽道端端吻合+T管引流術(shù)；③膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)；④膽管壁損傷較小，可以直接用5-oprolene線縫合[5]。⑤細(xì)小的副肝管可結(jié)扎，粗大的副肝管可行膽腸吻合。如果術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)及時(shí)做好準(zhǔn)備，若膽漏量比較少，可以做保守治療，若膽漏量大或者膽汁性腹膜炎已經(jīng)出現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療[6]。

總之，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)并注意手術(shù)操作技巧，行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)安全可行。臨床醫(yī)生要認(rèn)識(shí)到膽道損傷的嚴(yán)重性，時(shí)刻提醒自己，防患于未然，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范實(shí)施LC流程是降低膽道損傷并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。

[1]豐梟,何小兵.32例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(22): 4651-4652.

[2]武泉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)的臨床對(duì)比分析[J].臨床合理用藥雜志, 2011,4(36):98-99.

[3]吳冬.76例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨 床 分 析 [J].吉 林 醫(yī) 學(xué),2012,33(17): 3686-3687.

[4]華赟鵬,李紹強(qiáng),賴佳明,等.腹腔鏡膽囊切除致膽道損傷26例分析[J].中華普通外科雜志,2009,24(4):300-303.

[5]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:570.

[6]魏曉平,刁暢,田大廣,等.腹腔鏡治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎96例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2008,16(2):112-113.

Clinical analysis of 876 cases of laparoscopic cholecystectomy

Shu Yichao,Yang Changlin,Jin Pan,Li Suo
The Second Department of Surgery,the People's Hospital of Rongjiang County,Guizhou Province 557200

Objective:To analyze the clinical effect of 876 cases of laparoscopic cholecystectomy.Methods:876 cholecystolithiasis patiens with cholecystitis were selected from December 2005 to August 2014.They all given laparoscopic cholecystectomy,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:The group was successfully completed the LC operation.87 cases were converted to open operation.5 cases were bile duct injury.The incidence rate was 0.57%.5 cases were cured by active treatment. Conclusion:The laparoscopic cholecystectomy of cholecystolithiasis patiens with cholecystitis is safe and reliable.It has good clinical effect.It is worthy of promotion.

Laparoscopic cholecystectomy;Clinical analysis;Cholecystolithiasis with cholecystitis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.3.22