程樹林 朱平宇 陳雙全 廖波 余曉東

上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的預(yù)防和處理

程樹林 朱平宇 陳雙全 廖波 余曉東

目的 探討上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的原因及其防治措施。方法 回顧性分析8例上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克患者的發(fā)病特點(diǎn)及診治過程并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 8例患者經(jīng)抗感染和抗休克對(duì)癥支持處理, 生命體征逐漸平穩(wěn), 最后治愈出院。結(jié)論 感染性休克術(shù)前無法完全預(yù)料和預(yù)防, 早期診斷并及時(shí)有效抗感染、抗休克是治療成功的關(guān)鍵。

上尿路結(jié)石；輸尿管鏡；經(jīng)皮腎鏡；感染性休克

近年來, 隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟, 經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡已成為處理腎、輸尿管結(jié)石的主要治療方法。在臨床工作中, 感染性休克雖然發(fā)生率低, 但如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理, 出現(xiàn)多器官功能衰竭, 常常危及患者生命［1-3］。2010年1月～2014年12月本科共有8例患者上尿路結(jié)石碎石術(shù)后發(fā)生感染性休克, 現(xiàn)分析發(fā)病特點(diǎn)及診治過程, 并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn), 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者, 男3例, 女5例, 年齡37～65歲, 平均年齡49歲, 以腰痛、尿路刺激癥、發(fā)熱、惡心嘔吐為主訴癥狀。入院后泌尿系彩超及靜脈腎盂造影提示單側(cè)腎結(jié)石4例, 單側(cè)輸尿管結(jié)石3例, 雙側(cè)輸尿管結(jié)石1例, 結(jié)石直徑0.8～2.5 cm, 所有患者均有不同程度腎積水(1.5～5 cm)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞升高(++～++++/HP),采用頭孢哌酮他唑巴坦治療3～5 d, 待尿常規(guī)白細(xì)胞(+)或陰性后行手術(shù)治療。4例腎結(jié)石及1例輸尿管上段結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡碎石, 另3例輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡鈥激光碎石。手術(shù)順利, 碎石滿意, 手術(shù)時(shí)間40～150 min, 平均手術(shù)時(shí)間80 min , 術(shù)中術(shù)后均未輸血。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管、腎造瘺管和尿管, 并繼續(xù)使用頭孢哌酮他唑巴坦抗感染。術(shù)后2～8 h內(nèi), 8例患者均出現(xiàn)感染性休克的表現(xiàn)：寒戰(zhàn)發(fā)熱、體溫達(dá)39℃以上, 呼吸急促, 血壓降至80/50 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)以下,心率＞120次/min, 煩躁不安, 急查血常規(guī)白細(xì)胞均＞15×109/L,中性粒細(xì)胞＞85%。

診斷感染性休克后, 早期緊急處理：立即建立靜脈多通道, 30 min內(nèi)快速輸入晶體液1000 ml, 隨后按照晶體液與膠體液2：1比例進(jìn)行輸注。在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上8例患者血壓均不能維持穩(wěn)定, 給予血管活性藥物多巴胺(200 mg加入生理鹽水100 ml中)維持平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg。寒戰(zhàn)高熱時(shí)送血培養(yǎng)及中段尿培養(yǎng), 改頭孢哌酮他唑巴坦為q.8h.,并加用帕珠沙星聯(lián)合抗感染。3例感染較重的患者直接換用泰能, 補(bǔ)充營養(yǎng), 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。補(bǔ)液過程中密切觀察患者生命體征及尿量變化, 據(jù)此調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。

2 結(jié)果

8例患者經(jīng)上述對(duì)癥處理后生命體征逐漸平穩(wěn), 在72 h內(nèi)停用多巴胺, 體溫逐漸降至正常。最終血培養(yǎng)結(jié)果：3例大腸埃希菌, 對(duì)頭孢哌酮敏感, 克雷伯菌感染1例, 多種耐藥改為亞胺培南, 另4例血培養(yǎng)陰性。所有患者體溫正常后3 d, 血常規(guī)正常及血、尿培養(yǎng)陰性后停用抗生素, 最后均治愈出院, 未留下后遺癥。

3 討論

當(dāng)患者尿路感染出現(xiàn)發(fā)熱或體溫降低、外周血白細(xì)胞升高或降低、心動(dòng)過速、呼吸急促等情況時(shí), 即可診斷為尿膿毒血癥。感染性休克是指在補(bǔ)液充足的情況下, 膿毒血癥合并持續(xù)性低血壓。與結(jié)石治療相關(guān)的感染性休克發(fā)生率為0.25%, 而病死率高達(dá)66%～80%［4］。感染性休克發(fā)生機(jī)制為手術(shù)中短時(shí)間內(nèi)大量液體通過腎盂返流, 細(xì)菌以及毒素吸收入血, 觸發(fā)失控性炎癥反應(yīng)。同時(shí)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,出現(xiàn)多器官功能障礙和微循環(huán)障礙［5,6］。

本組8例患者, 4例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)間超過120 min, 3例經(jīng)皮腎鏡和1例輸尿管鏡術(shù)中高壓灌洗, 1例雙側(cè)輸尿管結(jié)石碎石過程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻嚴(yán)重, 尿液渾濁, 40 min內(nèi)結(jié)束手術(shù)仍發(fā)生感染性休克, 提示手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)中高壓沖洗、嚴(yán)重梗阻伴感染增加了感染性休克的發(fā)生率［7-9］。同時(shí),本組8例患者術(shù)前采用廣譜抗生素待尿常規(guī)白細(xì)胞(+)或陰性后施行手術(shù), 仍出現(xiàn)感染性休克, 可能與結(jié)石內(nèi)細(xì)菌與尿中浮游菌種不同, 結(jié)石內(nèi)細(xì)菌的毒力和耐藥性均強(qiáng)于尿液浮游菌有關(guān), 術(shù)前預(yù)防使用抗生素并不能完全避免感染性休克的發(fā)生［10］。

感染性休克由于術(shù)前無法完全預(yù)料和預(yù)防, 因此, 早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)抗休克處理是治療成功的關(guān)鍵。治療主要措施包括：①立即建立靜脈多通道快速擴(kuò)容, 使平均動(dòng)脈壓≥65 mm Hg,尿量0.5 ml/(kg·h)以上, 尿量增加常是抗休克好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。②在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上血壓仍不穩(wěn)定, 加用升壓藥物如多巴胺, 小劑量激素除控制炎癥外, 還可以有效縮短升壓藥的使用時(shí)間［11］。③請(qǐng)ICU、感染科協(xié)助診治。有條件者立刻轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房, 必要時(shí)機(jī)械通氣。④在留取標(biāo)本后, 積極抗感染治療。因結(jié)石引起的感染性休克, 革蘭陰性菌為主要的病原體, 優(yōu)先選用第三代頭孢菌素類, 甚至直接換用碳青霉烯類(如泰能)加強(qiáng)抗感染。后期再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整［12］。⑤糾正酸堿平衡, 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

結(jié)合本組8例患者診治過程, 體會(huì)如下：①結(jié)石常合并梗阻感染, 即使尿常規(guī)陰性, 術(shù)前也應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素。推薦術(shù)中收集結(jié)石和腎盂尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng), 以備將來調(diào)整抗生素［13］。②術(shù)中采用低壓灌注, 對(duì)于較大的腎結(jié)石,特別是鹿角形結(jié)石, 最好采用標(biāo)準(zhǔn)通道, 縮短手術(shù)時(shí)間, 每次手術(shù)時(shí)間不宜超過2 h。如一次無法取盡, 可分期手術(shù), 減少毒素的吸收。③術(shù)中穿刺或碎石過程中發(fā)現(xiàn)尿液較渾濁,宜先進(jìn)行引流, 抗炎對(duì)癥處理, 待感染控制后再行二期碎石。④術(shù)中應(yīng)用激素和利尿劑, 有助于預(yù)防術(shù)后感染性休克的發(fā)生［14］。⑤術(shù)后要保持輸尿管支架管和尿管引流通暢, 并盡早開放腎造瘺管。⑥術(shù)后最初的6 h內(nèi), 要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上尿路結(jié)石碎石患者生命體征的變化。一旦意識(shí)到有可能發(fā)生感染性休克, 應(yīng)盡早采取措施。

感染性休克是上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,起病急, 發(fā)展快, 死亡率高。術(shù)前預(yù)防使用抗生素、術(shù)中低壓灌注和縮短手術(shù)時(shí)間等均能降低感染性休克的發(fā)生率, 但術(shù)后仍有相當(dāng)一部分比例患者會(huì)發(fā)生感染性休克, 因此, 早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理是治療成功的關(guān)鍵。

［1］ Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol, 2007, 51(4):899-906.

［2］ 向松濤, 王樹聲, 甘澍, 等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿膿毒癥休克的診治特點(diǎn)分析.中華泌尿外科雜志, 2010, 31(8):520-523.

［3］ Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al. Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department management guidelines. Ann Emerg Med, 2006, 48(1):28-54.

［4］ Dell I, Nger RP, Levy MM, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med, 2008, 34(1):17-60.

［5］ Zanetti G, Paparella S, Trinchieri A, et al. Infections and urolithiasis: current clinical evidence in prophylaxis and antibiotic therapy. Arch Ital Urol Androl, 2008, 80(1):5-12.

［6］ Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2013, 39(2):165-228.

［7］ 鐘文, 曾華, 楊后猛, 等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化對(duì)術(shù)后發(fā)熱的影響.中華泌尿外科雜志, 2008, 29(10):668-671.

［8］ 牛強(qiáng), 沈明康, 翁超, 等.上尿路結(jié)石圍手術(shù)期細(xì)菌檢測(cè)的臨床意義. 中華泌尿外科雜志, 2011, 32(3):196-198.

［9］ 張慕淳, 張剛, 張贊, 等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的影響因素分析及防治策略.中華泌尿外科雜志, 2011, 32(10):671-674.

［10］ Bag S, Kumar S, Taneja N, et al. One week of nitrofurantoin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis: a prospective controlled study. Urology, 2011, 77(1):45-49.

［11］ Oppert M, Schindler R, Husung C, et al. Low-dose hydrocortisone improves shock reversal and reduces cytokine levels in early hyperdynamic septic shock. Crit Care Med, 2005, 33(11):2457-2464.

［12］ 吳海洋, 張志根, 李新德, 等. 上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后急性感染性休克10例報(bào)告. 中華泌尿外科雜志, 2013, 34(2):157-158.

［13］ 馬凱, 許清泉, 黃曉漢, 等.結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床意義.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90(4):222-224.

［14］ 薛蔚, 陳奇, 平萍, 等.術(shù)中應(yīng)用利尿劑預(yù)防上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后感染的臨床研究.臨床泌尿外科雜志, 2008, 23(7):519-521.

Prevention and management of complicated septic shock after cavity lithotripsy for upper urinary tract calculi

CHENG Shu-lin, ZHU Ping-yu, CHEN Shuang-quan, et al.
Department of Urology Surgery, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China

Objective To investigate cause and preventive measures for complicated septic shock after cavity lithotripsy for upper urinary tract calculi. Methods A retrospective analysis was made on clinical characters, diagnosis and treatment process in 8 patients with complicated septic shock after cavity lithotripsy for upper urinary tract calculi, along with related literature data. Results All the 8 patients were cured and left the hospital with stable vital signs after receiving symptomatic anti-infection and anti-shock support management. Conclusion Due to impossibility of complete preoperative predication and prevention of septic shock, early diagnosis, timely anti-infection and anti-shock are the keys for successful treatment.

Upper urinary tract calculi; Ureteroscope; Percutaneous nephroscope; Septic shock

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.005

2015-07-21］

637000 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科