楊麗艷

老年糖尿病并肺部感染臨床分析

楊麗艷

目的 研究因糖尿病誘發(fā)肺部感染老年患者的發(fā)病原因、機理、臨床表現(xiàn)及診斷與防治方法。方法 回顧并分析58例并發(fā)肺部感染老年糖尿病患者的臨床診治過程及回訪結(jié)果。結(jié)果 在全療程足量抗感染治療, 并將患者空腹血糖均控制4.4～6.5 mmol/L的情況下, 治愈21例, 顯效27例, 好轉(zhuǎn)7例, 無效3例?？傆行?2.8%。結(jié)論 老年糖尿病合并肺部感染的病因很復(fù)雜, 臨床表現(xiàn)不典型,易發(fā)生誤診漏診、并發(fā)多臟器(以呼吸和循環(huán)系統(tǒng)器官為主)損害, 死亡率較高, 應(yīng)通過及早完善輔查達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。治療原則為積極控制血糖在正常范圍, 防治糖尿病并發(fā)癥, 合理并足量使用抗生素。

老年糖尿?。环尾扛腥?；防治

近幾年, 老年糖尿病患者隨社會老齡化而逐年增加, 老年人因為各臟器功能減退而出現(xiàn)各種內(nèi)分泌失調(diào)性疾病, 其中糖尿病因可導(dǎo)致機體代謝紊亂, 機體預(yù)防能力下降, 極易引起肺部感染, 病情較重, 臨床癥狀不顯著, 容易漏診、誤診。感染多不易控制且極易并發(fā)多臟器衰竭, 死亡率高。為提高對本病認(rèn)識, 早期做出正確診治, 現(xiàn)就58例老年糖尿病并肺部感染的患者進行如下臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年4月～2015年4月確診為糖尿病合并肺部感染的患者58例, 其中男35例, 女23例,年齡60～93歲, 平均年齡72.5歲, 全部患者糖尿病診斷及類型均為2 型糖尿病。病程6個月～22年, 58例患者中合并高血壓病37例(63.8%)；慢性支氣管炎9例(15.5%)；糖尿病腎病18例(31.0%)；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)35例(60.3%)；心功能不全4例(6.9%)；腦血管意外6例(10.3%)；低蛋白血癥10例(17.2%)；酮癥酸中毒2例(3.4%)；高滲昏迷3例(5.2%)；多臟器功能損害3例(5.2%)。

19例血糖控制不佳, 患者空腹血糖8.5～15.9 mmol/L(占32.8%), 12 例有咳嗽、咳痰癥狀或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰, 占20.7%；發(fā)熱13例, 體溫37.0～39.5℃, 占22.4%；痰培養(yǎng)陽性46 例, 占79.3%, 致病菌主要為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、白色念球菌等； 29例有肺實變體征, 占50.0%；胸痛、氣短26例, 占44.8%；15例雙側(cè)肺部聞及干濕啰音, 占25.9%；18例中性粒細(xì)胞≥70%,占31.0%；22例血常規(guī)白細(xì)胞≥10.0×109/L, 占37.9%；胸部X 線檢查表現(xiàn)為單側(cè)肺部小片狀陰影14例, 占24.1%；雙肺下紋理增多、增粗、紊亂15 例, 占25.9%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病依照人民出版社第7版《內(nèi)科學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn), 肺內(nèi)感染診斷依照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］。

1.3 治療方法 首先積極控制血糖, 減輕高糖毒性。在未取得病原學(xué)結(jié)果報告前先經(jīng)驗性選用較敏感的廣譜抗生素控制感染, 此后依據(jù)病原學(xué)結(jié)果和用藥療效調(diào)整治療方案, 同時給予對癥、支持治療包括吸氧、吸痰、緩解氣道痙攣、改善通氣功能、補液、營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)平衡, 對癥治療合并癥等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：患者臨床表現(xiàn)消失、實驗室檢查均恢復(fù)正常, X-ray示炎癥影消失；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn)消失, 白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常, X-ray顯影略減輕；好轉(zhuǎn)：病情減輕, 癥狀、體征好轉(zhuǎn), X-ray顯影略減輕；無效：癥狀、體征無改善或惡化?？傆行?治愈率+顯效率。

2 結(jié)果

治愈21例, 占36.2%, 顯效27例, 占46.6%, 好轉(zhuǎn)7例,占12.1%, 無效3例, 占5.2%, 總有效率82.8%。2例酮癥酸中毒及3例高滲昏迷并肺內(nèi)感染患者, 經(jīng)敏感抗生素治療同時靜脈滴注胰島素、補液、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等治療, 3例因多臟器功能衰竭死亡。

糖尿病患者有32.7%～90.5%并發(fā)感染, 其中約有10%的患者死于感染, 并且以肺部感染為多見, 肺部感染約占糖尿病感染的45%, 其死亡率可達41%［3］, 它是一種特異質(zhì)疾病。其病因、病機、臨床表現(xiàn)和預(yù)后在不同個體表現(xiàn)出差異性。

3.1 發(fā)病原因 ①肺部微血管病變：糖尿病使肺微血管變性、通透性降低、肺組織缺氧及氧彌散障礙, 長期慢性缺氧引起肺結(jié)構(gòu)改變, 反過來使缺氧狀態(tài)加重。②患者免疫水平降低：血糖較高時血漿滲透壓升高, 白細(xì)胞功能下降, 淋巴細(xì)胞分裂延緩, 中性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)抑制, 使肺部清除病原微生物能力下降, 感染幾率升高［4］。③肺功能下降：高血糖導(dǎo)致肺膠原分解代謝酶活性顯著降低, 致肺膠原合成分解代謝失衡, 肺活量下降, 組織缺氧, 難以控制感染。④代謝功能紊亂：糖尿病患者糖、蛋白及脂肪代謝紊亂, 有的長期處于負(fù)氧平衡, 同時易并電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡, 是造成肺感染的主要原因之一。⑤老年糖尿病患者組織液高糖狀態(tài)促進細(xì)菌超常化生長繁殖, 加重感染。⑥老年退行性病變, 老年糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能降低, 造成維生素A缺乏［5］。對氣道黏膜上皮的發(fā)育造成不利影響, 同時老年人氣管黏膜纖毛功能降低, 黏膜上皮活力下降, 肺泡巨細(xì)胞中合成的菌酶減少, 脂肪酸缺乏, 抗酸能力減低, 細(xì)菌容易侵入下呼吸道, 引起肺部感染。

3.2 臨床特點 ①糖尿病并肺部感染常缺乏典型呼氣道臨床表現(xiàn), 其中以循環(huán)、消化及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為多見, 本組58例患者中, 咳嗽、咳痰僅12例, 占20.7%；發(fā)熱13例, 占22.4%；而胸痛、氣短26例, 占44.8%。因此, 易出現(xiàn)漏診、誤診, 但大部分無明顯感染癥狀。②老年糖尿病并肺部感染常導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害, 臨床療效不佳, 本組治療總有效率82.8%, 導(dǎo)致患者死亡的直接原因是多臟器功能衰竭。③老年糖尿病并肺部感染患者, 由于長期聯(lián)用抗生素易致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥, 并出現(xiàn)菌群失調(diào)感染加重。④糖尿病并感染時可引起多種升糖激素(生長激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺)分泌增加, 血糖居高不下［6］, 病情反復(fù)發(fā)作, 病程遷延不愈。

3.3 預(yù)防及治療 ①早期降低血糖, 盡快應(yīng)用胰島素使血糖達標(biāo), 糾正高血糖對機體免疫系統(tǒng)的影響, 控制病情惡化趨勢。②根據(jù)病原學(xué)結(jié)果, 及早使用敏感抗生素, 有效控制感染,減少急性并發(fā)癥發(fā)生, 提高救治成功率。③老年人臟器功能下降應(yīng)注意液體出入平衡, 選用安全有效抗生素, 保護臟器功能。④營養(yǎng)支持療法：老年糖尿患者多肝功能受損, 肝合成白蛋白功能減退, 分泌促紅細(xì)胞生成素不足易至貧血, 引起低蛋白血癥, 可定期輸注新鮮血液及免疫球蛋白, 以提高機體免疫力。⑤積極改善肺部氣體交換, 從而減少由于通氣障礙而發(fā)生的并發(fā)癥。對糖尿患者進行全方位綜合治療, 積極治療原發(fā)病, 有效防治肺部感染, 可取得滿意的效果。

綜上所述, 應(yīng)做綜合防治, 有效控制血糖, 積極開展糖尿病知識宣教, 使老年糖尿病患者科學(xué)有效降糖, 減少感染幾率。個體化飲食指導(dǎo), 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu), 適當(dāng)增加鍛煉, 增強體質(zhì), 提高免疫能力, 控制糖尿病并發(fā)癥等是預(yù)防老年糖尿病并肺部感染的重要手段。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(10):651-655.

［2］ 王海燕, 李國盛.老年糖尿病并肺部感染患者臨床特點與治療分析.中外醫(yī)療, 2009, 281(25):54.

［3］ 吳新愛.沐舒坦治療糖尿病并肺部感染臨床療效觀察.中國醫(yī)療, 2007, 2(9):522-523.

［4］ 陳萍, 兀威.糖尿病合并肺部感染的診治.中國實用內(nèi)科雜志, 2004, 24(6):324-325.

［5］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2005:969-972.

［6］ 應(yīng)衛(wèi)嬋, 金燕.老年糖尿病并感染的臨床分析及預(yù)防.海峽醫(yī)學(xué), 2010, 22(11):196-197.

Clinical analysis of senile diabetes mellitus complicated with pulmonary infection

YANG Li-yan.Shenyang City Heping District Bajing Community Health Service Center, Shenyang 110001, China

Senile diabetes mellitus; Pulmonary infection; Prevention and treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.013

2015-06-25］

110001 沈陽市和平區(qū)八經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

【Abstract】 Objective To research aetiological agent, mechanism, clinical manifestation, and method for diagnosis, prevention and treatment in senile patients of diabetes mellitus complicated with pulmonary infection.Methods Clinical diagnosis and treatment progress and follow-up result were retrospectively analysis in 58 senile patients of diabetes mellitus complicated with pulmonary infection.Results By complete adequate antiinfection treatment for controlling fasting blood glucose in 4.4～6.5 mmol/L, there were 21 cured cases, 27 excellent cases, 7 improved cases, and 3 ineffective cases, with the total effective rate as 82.8%.Conclusion Senile diabetes mellitus complicated with pulmonary infection has complex pathogenesis, atypical clinical manifestations, easy misdiagnosis, complicated multiple organs trauma, and high death rate.Timely auxiliary check is necessary for early detection, diagnosis, and treatment.Treatment principles include active control of normal blood glucose level, prevention and treatment of diabetic complication, and rational use of antibiotics.