陳建蓉 張 艷 錢(qián) 霞 邵麗麗 張 樺

PDCA循環(huán)在RICU多重耐藥菌感染患者接觸隔離中的應(yīng)用

陳建蓉 張 艷 錢(qián) 霞 邵麗麗 張 樺

將PDCA模式應(yīng)用于質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中, 加強(qiáng)全員培訓(xùn), 注重過(guò)程管理, 強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生執(zhí)行率,嚴(yán)格交接班。PDCA循環(huán)法能提高RICU醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDRO感染患者床邊接觸隔離措施的執(zhí)行力, 切斷MDRO感染的傳播途徑, 值得臨床運(yùn)用推廣。

呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房； 多重耐藥菌感染 ； 接觸隔離

PDCA循環(huán)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的質(zhì)量管理過(guò)程, 通過(guò)計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理等不斷循環(huán)與改進(jìn)過(guò)程, 達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的［1］。MDRO主要是指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。MDRO感染是指患者出現(xiàn)臨床感染癥狀、體征, 如發(fā)熱、咳痰、膿性分泌物等, 且痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢其微生物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告為某種多重耐藥菌［2］。因其感染的復(fù)雜性和難治性, 可導(dǎo)致患者的住院時(shí)間延長(zhǎng), 治療費(fèi)用增加, 死亡率增高, 給治療護(hù)理帶來(lái)了極大地挑戰(zhàn)。為了進(jìn)一步加強(qiáng)MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制, 避免醫(yī)院感染爆發(fā),本科2014年1月對(duì)在RICU多MDRO患者中隔離措施不到位的情況使用PDCA循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量管理控制取得了明顯的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 P計(jì)劃階段(Plan)

1.1 提出問(wèn)題, 收集資料。組內(nèi)設(shè)計(jì)了MDRO知識(shí)調(diào)查表和MDRO醫(yī)院感染隔離措施落實(shí)率、手衛(wèi)生依從性督查表。護(hù)士長(zhǎng)組織以考試型問(wèn)卷從以下6個(gè)方面調(diào)查組內(nèi)護(hù)士對(duì)MDRO知識(shí)掌握狀況。問(wèn)卷內(nèi)容包括：① MDRO的定義。②常見(jiàn)的MDRO種類(lèi)。③MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施。④接觸MDRO患者時(shí), 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取哪些措施。⑤哪些地方應(yīng)掛放隔離標(biāo)識(shí)。⑥手衛(wèi)生指征。調(diào)查結(jié)果：護(hù)士對(duì)MDRO知識(shí)知曉率75.6%、隔離措施落實(shí)率72.8%、手衛(wèi)生依從性91.7%。

1.2 分析在多重耐藥菌感染控制中床邊接觸隔離措施不到位的原因。見(jiàn)表1。

表1 床邊接觸隔離不到位的影響因素(n, %)

1.3 尋找MDRO患者床邊接觸隔離不到位管理方面漏洞。發(fā)現(xiàn)無(wú)MDRO標(biāo)準(zhǔn)化處置流程；科室對(duì)MDRO培訓(xùn)考核少,尤其是年輕護(hù)士對(duì)床邊接觸隔離概念薄弱, 防范意識(shí)差；可以專(zhuān)人專(zhuān)用的醫(yī)療、生活用品未做到專(zhuān)人專(zhuān)用, 未專(zhuān)人專(zhuān)用的物品護(hù)士護(hù)工使用后未及時(shí)消毒處理。

1.4 組內(nèi)護(hù)理人員通過(guò)頭腦風(fēng)暴, 運(yùn)用魚(yú)骨圖從人、事、物三個(gè)方面進(jìn)行根本原因分析, 確定少數(shù)護(hù)士護(hù)工床邊接觸隔離意識(shí)不強(qiáng)、年輕護(hù)士及護(hù)工對(duì)多重耐藥菌管理相關(guān)知識(shí)缺乏、患者常用物品未做到專(zhuān)人專(zhuān)用三項(xiàng)為主要要因。

1.5 確定管理目標(biāo) 護(hù)士對(duì)MDRO相關(guān)知識(shí)知曉率≥90%；MDRO患者床邊接觸隔離措施落實(shí)率≥95%；常用醫(yī)療用具專(zhuān)用率達(dá)95%以上；非專(zhuān)用醫(yī)療用具消毒合格率達(dá)100%；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性98%以上, 正確率≥95%。

2 實(shí)施階段(Do)

2.1 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組(CQI小組), 在原有感控人員的基礎(chǔ)上, 將負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)醫(yī)療的高年資醫(yī)生、責(zé)任組長(zhǎng)納入, 明確并告知小組成員職責(zé), 每天進(jìn)行MDRO感染預(yù)防與控制督查。

制定醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃, 以《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》為藍(lán)本, 定期對(duì)全科醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn), 內(nèi)容包括：MDRO的概念、常見(jiàn)MDRO的種類(lèi)、MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施、手衛(wèi)生、消毒隔離相關(guān)知識(shí)等。護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、感控護(hù)士實(shí)施臨床督導(dǎo), 從“我已培訓(xùn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白o(hù)士、護(hù)工已知曉”, 年底進(jìn)行理論考核。

2.2 舉辦MDRO醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施的專(zhuān)題討論,強(qiáng)化培訓(xùn)效果；制定手衛(wèi)生依從性督查表, 每天進(jìn)行手衛(wèi)生依從性督查, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出, 并與績(jī)效考核掛鉤；完善MDRO標(biāo)準(zhǔn)化處置流程并組織學(xué)習(xí)；制定并落實(shí)MDRO醫(yī)院感染護(hù)理質(zhì)量檢查表, 每周按督查表至少檢查1次, 對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析, 并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.3 盡可能將患者常用的醫(yī)療用具、生活用具, 如輸液泵、指甲鉗、皮尺、剪刀專(zhuān)人專(zhuān)用或分類(lèi)使用, 表面貼好床號(hào)方便區(qū)分。不能專(zhuān)人專(zhuān)用的用物如氣囊壓力表等將MDRO感染的患者與普通患者分開(kāi)使用, 每次使用后必須及時(shí)消毒。

2.4 在MDRO感染患者原有標(biāo)識(shí)(床邊、一覽表)的基礎(chǔ)上增加病歷、患者腕帶上的標(biāo)識(shí), 進(jìn)一步起到警示作用。CQI小組每天檢查標(biāo)識(shí)掛放是否符合要求。

3 檢查階段(Check)

3.1 理論培訓(xùn)后護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)士進(jìn)行考核, 護(hù)士對(duì)MDRO知識(shí)知曉率由實(shí)施前75.6%上升至92.3%。

3.2 護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、感控護(hù)士根據(jù)醫(yī)院感染管理評(píng)定標(biāo)準(zhǔn), 定期組織感染管理督查, 隔離措施落實(shí)率由實(shí)施前72.8%上升至97.5%, 常用醫(yī)療用具專(zhuān)用率達(dá)98%, 患者常用的醫(yī)療用具、生活用具如聽(tīng)診器、指脈氧夾子、手電筒、指甲鉗、皮尺、剪刀、體溫表全部專(zhuān)人專(zhuān)用。非專(zhuān)用醫(yī)療用具消毒合格率達(dá)100%。

3.3 護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士每天采用隱蔽式現(xiàn)場(chǎng)觀察法, 按照衛(wèi)計(jì)委頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的手衛(wèi)生的指征、方法, 設(shè)計(jì)統(tǒng)一要求的手衛(wèi)生督查表, 每天進(jìn)行督察［3］,醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性由實(shí)施前91.7%上升至98.1%, 正確率≥95%。

4 總結(jié)階段(Action)

4.1 未解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題 在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)外來(lái)人員如會(huì)診醫(yī)生、床邊攝片及床邊B超、心電圖室的醫(yī)技人員手衛(wèi)生依從性低、洗手方法正確率不高。已與醫(yī)技科室領(lǐng)導(dǎo)溝通, 要求改進(jìn)。另外要求責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)指導(dǎo), 及時(shí)提醒并提供方便。這個(gè)問(wèn)題進(jìn)入下一輪PDCA循環(huán)進(jìn)行重點(diǎn)管理。

4.2 檢討與改進(jìn) 重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室。收治的患者病情重, 機(jī)體免疫力低下, 且氣管插管、氣管切開(kāi)、深靜脈置管、留置尿管等侵入性診療措施的廣泛應(yīng)用,給細(xì)菌的入侵提供了有利條件, 加上廣譜抗菌藥物的廣泛使用, 使細(xì)菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)［4］。所以, 重視MDRU感染的預(yù)防與控制刻不容緩。

5 小結(jié)

5.1 運(yùn)用PDCA循環(huán)加強(qiáng)對(duì)MDRO感染患者中隔離措施不到位的情況進(jìn)行質(zhì)量管理, 提高了護(hù)理人員對(duì)多重耐藥菌感染的防控意識(shí), 切斷MDRO感染的傳播途徑, 達(dá)到了多重耐藥菌醫(yī)院感染管理床邊接觸隔離的目的, 保障醫(yī)療護(hù)理安全。

5.2 通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、評(píng)價(jià)實(shí)施PDCA循環(huán)法, 在不斷的循環(huán)往復(fù)中, 不斷確定合理目標(biāo)、制定詳細(xì)計(jì)劃、落實(shí)具體措施、檢查效果、及時(shí)處理反饋, 促使護(hù)理質(zhì)量不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

［1］ 鄧淑紅, 程淑華, 萬(wàn)麗霞.PDCA 循環(huán)法在控制ICU 有創(chuàng)呼吸機(jī)使用患者多重耐藥菌中的應(yīng)用效果.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2014, 21(32):155-157.

［2］ 吳艷春, 曾金鶯, 伍麗霞.重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌感染臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策.齊魯護(hù)理雜志, 2014, 20(2):124-125.

［3］ 戴玉芳, 周健, 彭美玲, 等.運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性.中國(guó)感染控制雜志, 2014, 1(10):616-618.

［4］ 陳谷霖, 吳紅麗, 何耀琴, 等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(6): 1244-1247.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.219

2015-05-21］

226001 江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)