魏旭 趙志清 尹永華 夏安

67例不典型腎結(jié)核臨床及影像學(xué)分析

魏旭 趙志清 尹永華 夏安

目的探討不典型腎結(jié)核的臨床及影像學(xué)特征。方法 回顧性分析67例不典型腎結(jié)核患者的臨床及影像學(xué)資料。結(jié)果 67例不典型腎結(jié)核患者行靜脈尿路造影檢查, 發(fā)現(xiàn)陽性改變64例(95.5%)。67例患者行B超檢查, 發(fā)現(xiàn)陽性改變59例(88.1%), 其中明確診斷者15例(22.4%)。67例患者行CT檢查47例, CT診斷準(zhǔn)確42例(89.4%)。尿常規(guī)異常者57例, 連續(xù)3 d留尿找結(jié)核桿菌者60例,其中陽性者23例(38.3%), 血沉加快者28例(41.8%)。67例患者經(jīng)藥物治療的患者13例, 經(jīng)手術(shù)治療的患者54例, 治療效果均滿意。結(jié)論 影像學(xué)檢查對(duì)診斷腎結(jié)核具有非常重要的意義, 螺旋CT檢查對(duì)腎結(jié)核的診斷具有越來越重要的臨床價(jià)值。對(duì)早期不典型腎結(jié)核完全可通過藥物治愈, 但對(duì)中、晚期不典型腎結(jié)核, 腎切除術(shù)仍是主要治療手段。

腎結(jié)核；臨床；影像學(xué)

近年來, 結(jié)核病的發(fā)病率有所增加, 腎結(jié)核為常見的肺外結(jié)核之一, 腎結(jié)核的典型臨床特征主要為慢性膀胱炎所致的刺激癥狀, 即逐漸加重之尿頻、尿痛和血尿［1］。本組將三大癥狀僅存在其中一種表現(xiàn)且癥狀輕微者列為不典型病例。由于喹諾酮類藥物的濫用、耐藥菌株的出現(xiàn)及對(duì)腎結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足等, 導(dǎo)致臨床上不典型腎結(jié)核病例明顯增加, 致使不少腎結(jié)核誤診、漏診及誤治, 造成嚴(yán)重后果［1,2］。本文收集了2008年1月～2014年12月本院不典型腎結(jié)核患者67例的臨床及影像學(xué)資料, 并進(jìn)行回顧性分析, 旨在探討不典型腎結(jié)核的臨床及影像學(xué)特征, 降低誤診率, 提高診治準(zhǔn)確率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 67例不典型腎結(jié)核患者, 其中男42例, 女 25例, 年齡17～68歲, 平均年齡35.1歲。67例患者中20～40歲年齡組39例, 占58.2%, 病程7 d～21年, 平均病程2.3年。有肺結(jié)核史37例, 占55.2%。

1.2 臨床癥狀特征 本組患者臨床典型癥狀不明顯或有輕微癥狀, 最常見的有腰痛23例(34.3%), 尿路刺激征11例(16.4%), 血尿20例(29.9%), 低熱及盜汗13例(19.4%)。首次就診即獲得確診者僅17例(25.4%), 在6個(gè)月內(nèi)確診者28例(41.8%), 6個(gè)月以上確診者22例(32.8%)。

1.3 并發(fā)其他肺外結(jié)核情況 合并有其他肺外結(jié)核者總共33例(49.3%)。其中附睪結(jié)核10例(14.9%), 輸尿管結(jié)核8例(11.9%), 前列腺結(jié)核2例(3.0%), 膀胱結(jié)核2例(3.0%), 腎上腺結(jié)核2例(3.0%), 淋巴結(jié)核3例(4.5%), 脊柱結(jié)核2例(3.0%),關(guān)節(jié)結(jié)核2例(3.0%), 腸結(jié)核2例(3.0%)。

1.4 方法 全部病例均先行B超及X線檢查, 47例行CT檢查, 其中13例行CT增強(qiáng)檢查。B超機(jī)為麥迪遜SONOACE 8000SE或阿洛卡ALOKA-SSD3500 , 探頭頻率3.5 MHz。X線機(jī)為銳柯DR3000或7500。CT機(jī)為東芝Toshiba Aquilio4 MSCT機(jī)。對(duì)比劑用碘普羅胺注射液, 碘(I)濃度為300 g/L,總量按1.5 ml/kg。

確診后, 所有患者均先使用異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療2周。2例因腎功能恢復(fù)欠佳, 并低蛋白血癥、貧血、體質(zhì)差, 繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療出院, 7例一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水患者在B超引導(dǎo)下行腎穿刺造瘺術(shù), 10例雙側(cè)腎結(jié)核者行病灶清除術(shù)。6例病灶局限者, 行膀胱鏡或輸尿管鏡下放置雙“J”管繼續(xù)抗結(jié)核治療, 并定期更換雙“J”管3個(gè)月后, 再行腎部分切除術(shù), 腎部分切除術(shù)后6個(gè)月拔管。9例行結(jié)核腎及部分輸尿管切除術(shù), 術(shù)中盡量切除輸尿管至正常處, 18例合并附睪結(jié)核者, 12例行附睪切除術(shù), 16例合并脊椎結(jié)核者, 10例行病灶清除、植骨術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 67例患者均行胸部X線檢查, 發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病41例(61.2%), 其中并胸膜鈣化或增厚6例(9.0%), 胸腔積液5例(7.5%), 余30例(44.8%)未見異常。

67例患者均行靜脈尿路造影檢查, 發(fā)現(xiàn)陽性改變者64例(95.5%), 其中單側(cè)腎臟不顯影者26例(38.8%)；單側(cè)腎臟破壞者50例(74.6%) , 雙側(cè)腎臟破壞者14例(20.9%), 未見異常者3例(4.5%), 誤診19例(28.4%), 誤診為腎占位性病變者11例(16.4%), 僅診斷腎積水者8例(11.9%)。

67例患者均行B超檢查發(fā)現(xiàn)陽性改變者59例, 陽性率為88.1%, 其中明確診斷者15例(22.4%), 疑為腎結(jié)核者23例(34.3%), 誤診為腎囊腫、腎積水、腎結(jié)石者21例(31.3%)。

67例患者中行CT檢查47例, 表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊狀低密度占位11例, 占23.4%, 腎盞蟲蝕樣破壞者4例(8.5%),單發(fā)或多發(fā)空洞者33例(70.2%), 鈣化22例(46.8%), 腎自截3例(6.4%), 腎積水和腎盞囊狀擴(kuò)張25例(53.2%), 輸尿管壁增厚者19例(40.4%), 小膀胱4例(8.5%), 增強(qiáng)掃描上述腎臟病灶均未見強(qiáng)化或部分輕微強(qiáng)化。合并附睪結(jié)核10例(21.3%), 前列腺結(jié)核2例(4.3%), 腎上腺結(jié)核2例(4.3%), 脊柱結(jié)核2例(4.3%), 腰大肌膿腫10例(21.3%)。CT診斷準(zhǔn)確42例(89.4%), 誤診為腎結(jié)石伴積水或感染5例(10.6%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)異常者57例(85.1%)；連續(xù)3 d留尿找結(jié)核桿菌者60例, 其中陽性者23例(38.3%)；血沉加快者28例(41.8%)。

2.3 治療結(jié)果 經(jīng)藥物治療的患者有13例, 占19.4%, 經(jīng)隨訪6個(gè)月～3年均治愈。經(jīng)手術(shù)治療的患者有54例(80.6%),術(shù)后病理檢查均為結(jié)核, 雙腎病灶清除、腎部分切除及腎造瘺術(shù)患者癥狀改善及腎積水好轉(zhuǎn)。膀胱擴(kuò)大術(shù)患者術(shù)后膀胱容量達(dá)300～350 ml。未發(fā)生結(jié)核全身播散。術(shù)后患者抗結(jié)核期間每月復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī), 每3個(gè)月定期復(fù)查B超。隨訪6個(gè)月～3年, 腰痛、尿路刺激征消失, 尿常規(guī)恢復(fù)正常。

3 討論

近年來, 臨床上不典型腎結(jié)核病例有增加的趨勢(shì), 尤其是在基層醫(yī)院里, 因喹諾酮類藥物的濫用、耐藥菌株的出現(xiàn),加上醫(yī)務(wù)人員對(duì)泌尿系結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足及缺乏經(jīng)驗(yàn), 使不少腎結(jié)核患者延誤診斷, 甚至造成嚴(yán)重后果［3-5］。本組病例中有17例患者誤診達(dá)3～5年之久, 其中有1例死于尿毒癥, 教訓(xùn)深刻?？偨Y(jié)本組資料的延誤診斷原因主要有:①患者本身癥狀輕微, 未引起重視, 自服普通抗炎藥物或中藥等治療,未及早就醫(yī)；②醫(yī)生未行系統(tǒng)有效詳細(xì)檢查, 僅按變通炎癥處理。本組首次診斷為尿路感染、腎盂腎炎者多達(dá)36 例(53.7%)；③抗菌藥物的濫用, 尤其是基層醫(yī)院常聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素治療感染, 使不少患者的膀胱刺激癥狀得到暫時(shí)緩解,延誤診斷、治療；④部分疑似早期腎結(jié)核的患者, 雖進(jìn)行多種常規(guī)檢查后仍未能發(fā)現(xiàn)陽性確診依據(jù), 故未能及時(shí)正規(guī)抗結(jié)核治療, 致使發(fā)展到中晚期后方確診；⑤部分患者僅有腰痛或血尿等癥狀, 而無明顯膀胱刺激癥狀, 早期診斷中僅考慮到腎盂腎炎、結(jié)石、腫瘤等, 而忽略了結(jié)核的可能性。本組67例不典型腎結(jié)核病例中, 最常見的臨床癥狀為腰痛23例(34.3%), 尿路刺激征11例(16.4%), 血尿20例(29.9%), 低熱及盜汗13例(19.4%)。這與腎結(jié)核的典型三大癥狀(尿頻、尿痛、血尿)有顯著的差別。因而, 臨床醫(yī)生不易首先考慮到腎結(jié)核的可能性。本組67例患者中合并有肺外結(jié)核者達(dá)33例(49.3%), 因而, 在對(duì)該類患者進(jìn)行的全面體檢中,如發(fā)現(xiàn)有其他部位結(jié)核, 亦有利于腎結(jié)核的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查中, 尿常規(guī)異常者57例, 高達(dá)85.1%, 連續(xù)3 d留尿結(jié)核桿菌陽性率為38.3%, 血沉加快者占41.8%, 與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似, 上述檢查作為常規(guī)檢查是必須的, 對(duì)部分患者的確診有幫助。近年來開展的尿代R法查結(jié)核桿菌的陽性率明顯高于抗酸染色法, 可作為腎結(jié)核早期診斷的常規(guī)檢查［6,7］。腎結(jié)核的治療以藥物治療為主, 一般采用三聯(lián)療法即異煙肼、利福平加乙胺丁醇, 療程6～12個(gè)月, 但治療期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)、B超或靜脈造影以了解病情變化及定期檢查肝腎臟功能等［8］。手術(shù)治療者視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應(yīng)而選定不同的手術(shù)方式, 包括全腎切除、部分腎切除、病灶清除等多種方式［9］。本組經(jīng)藥物治療的患者有13例,經(jīng)隨訪6個(gè)月～3年均治愈, 經(jīng)手術(shù)治療的患者有54例, 占80.6%, 雙腎病灶清除、腎部分切除及腎造瘺術(shù)患者癥狀改善及腎積水好轉(zhuǎn), 未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥, 手術(shù)效果良好。

影像學(xué)檢查對(duì)診斷腎結(jié)核具有非常重要的意義, B超檢查因缺乏特異性, 在腎結(jié)核診斷中價(jià)值不大, 本組67例患者中B超檢查發(fā)現(xiàn)陽性改變者59例, 陽性率為88.1%, 其中明確診斷者15例(22.4%), 但B超檢查操作簡(jiǎn)便、快速, 可作為初期篩查手段之一［10］。X 線檢查歷來在腎結(jié)核的診斷中占主導(dǎo)地位, 典型早期表現(xiàn)為腎盞破壞, 邊緣不整如蟲蝕樣或潰瘍樣, 腎盞變形或消失, 嚴(yán)重者形成空洞, 腎盞完全不顯影, 輸尿管失去正常柔軟度和彈性, 管腔寬窄不均, 邊緣毛糙、不整齊, 中晚期腎結(jié)核表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)腎盞變形、消失,或與腎盞連接的空洞形成。腎盂因纖維化而縮小, 腎門狹窄導(dǎo)致腎盞擴(kuò)張積水。輸尿管壁僵直、管腔多發(fā)狹窄, 典型者呈串珠樣狹窄及上段輸尿管擴(kuò)張, 狹窄多位于輸尿管壁內(nèi)段,晚期腎結(jié)核可出現(xiàn)腎功能損害、鈣化及腎自截［11］。典型X線表現(xiàn)對(duì)腎結(jié)核具有確診價(jià)值, 但往往病情已發(fā)展至中晚期時(shí)才出現(xiàn)典型 X線改變, 而在腎結(jié)核早期, 靜脈尿路造影表現(xiàn)輕微或無異常, 而不易發(fā)現(xiàn)。本組67例患者均行靜脈尿路造影檢查, 陽性率為95.5%, 其中單側(cè)腎臟不顯影者26例(38.8%)。單側(cè)腎臟破壞者50例(74.6%) , 雙側(cè)腎臟破壞者14例(20.9%), 未見異常者3例(4.5%), 其中誤診19例(28.4%)。螺旋CT檢查對(duì)腎結(jié)核的診斷具有重要的臨床價(jià)值, 其主要CT表現(xiàn)有腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊狀低密度影, 排列在腎盂周圍, 似花瓣?duì)? 腎皮質(zhì)薄, 腎盞擴(kuò)張積水, 腎盂及輸尿管壁增厚, 輸尿管擴(kuò)張, 鈣化呈沙礫狀或斑塊狀或片狀或弧形, 增強(qiáng)掃描時(shí)囊狀低密度影無強(qiáng)化, 且顯示更為清晰, 腎盂期可見對(duì)比劑進(jìn)入空洞, 腎盂及輸尿管壁增厚者因壁強(qiáng)化而顯示更為清楚, 腎臟的體積早期增大, 晚期縮小、外形改變是常見的繼發(fā)改變［12］。對(duì)于靜脈尿路造影不顯影或顯影差的患者, 螺旋CT檢查實(shí)用價(jià)值比逆行造影更大, 能清楚顯示結(jié)核空洞、鈣化、腎積膿等表現(xiàn), 注射對(duì)比劑后, 患腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度減低且強(qiáng)化不均勻。本組67例患者中行CT檢查47例, 表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊狀低密度占位11例(23.4%), CT診斷準(zhǔn)確42例(89.4%)。另外, CT還可發(fā)現(xiàn)掃描視野內(nèi)其他部分的結(jié)核病灶, 對(duì)病情的評(píng)估有重要意義, 本組CT發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核10例, 前列腺結(jié)核、腎上腺結(jié)核、脊柱結(jié)核各2例, 腰大肌膿腫10例。

綜上所述, 腎結(jié)核早期診斷困難, 需結(jié)合臨床表現(xiàn)及各種檢查結(jié)果綜合分析, 盡最大可能減少誤診、誤治。影像學(xué)檢查對(duì)診斷腎結(jié)核具有非常重要的意義, B超檢查可作為初期篩查手段, X 線檢查在腎結(jié)核的診斷中占主導(dǎo)地位, 螺旋CT檢查對(duì)腎結(jié)核的診斷具有重要的臨床價(jià)值, 尤其對(duì)于靜脈尿路造影不顯影或顯影差的患者, 螺旋CT檢查實(shí)用價(jià)值比逆行造影更大, 能清楚顯示患腎的情況。對(duì)早期腎結(jié)核完全可通過藥物治愈, 但對(duì)中、晚期腎結(jié)核腎切除術(shù)仍是主要治療手段。

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Clinical and imaging analysis of 67 atypical renal tuberculosis cases

WEI Xu, ZHAO Zhi-qing, YIN Yong-hua, et al.Department of Urology Surgery, Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 518104, China

Objective To investigate clinical and imaging characteristics of atypical renal tuberculosis.Methods A retrospective analysis was made on clinical and imaging data of 67 atypical renal tuberculosis patients.Results Those 67 cases with atypical renal tuberculosis received intravenous urography examination, which showed 64 cases with positive changes (95.5%).They received B ultrasound examination, and there were 59 cases with positive changes (88.1%), along with 15 clearly diagnosed cases (22.4%).47 cases among 67 cases received CT examination, and there were 42 cases with accurate diagnosis (89.4%).There were 57 cases with abnormal urine routine and 60 cases with mycobacterium tuberculosis detection in urine for continuous 3 d.Among them, 23 cases were positive (38.3%) and 28 cases had quickened erythrocyte sedimentation rate (41.8%).There were 13 cases receiving drug therapy and 54 cases receiving surgical treatment in the 67 cases.They all got satisfactory effects.Conclusion Imaging examination contains highly important significance for diagnosis of renal tuberculosis, and spiral CT provides increasingly important clinical value.Early atypical renal tuberculosis can be cured completely by drug medication measures, while moderate and advanced atypical renal tuberculosis still require nephrectomy as main treatment method.

Renal tuberculosis; Clinical; Imaging

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.002

2015-04-27］

深圳市寶安區(qū)科技局科技計(jì)劃項(xiàng)目資助(項(xiàng)目編號(hào)：2012140)

518104 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院泌尿外科(魏旭 尹永華 夏安), 放射科(趙志清)