王秀存

改良腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水24例臨床體會(huì)

王秀存

目的 探討改良腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水效果。方法 回顧性分析24例改良腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水患者的臨床資料, 并分析其效果。結(jié)果 本組24例患者術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT, 均顯示分流管位置良好, 術(shù)前癥狀大部分消失或者明顯減輕, 1例患者出現(xiàn)硬膜下積液, 予以調(diào)整分流管閥門壓力后再次復(fù)查頭顱CT示硬膜下積液逐漸縮小直至消失。隨訪3～6個(gè)月, 均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染、分流管堵塞、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥, 患者生活質(zhì)量均恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。結(jié)論 采用改良腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水操作簡(jiǎn)單, 手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少, 值得臨床推廣。

改良腦室腹腔分流術(shù)；腦積水；治療

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病, 發(fā)病率1.0%～1.5%［1］。目前腦室腹腔分流術(shù)為治療各種腦積水的首選方法, 亦是神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高的手術(shù)之一, 如感染、分流管堵塞, 一旦發(fā)生常意味著分流手術(shù)失敗, 分流手術(shù)療效有待提高。本院2012年1月～2014年12月對(duì)收治的24例腦積水患者采用改良腦室腹腔分流術(shù), 取得了良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月～2014年12月收治的腦積水患者24例, 其中男15例, 女9例；年齡25～67歲,平均年齡57.6歲?；颊呔胁煌潭鹊念^痛, 部分患者伴有惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、大小便功能障礙、癲癇發(fā)作等。所有患者術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查, 顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大,測(cè)量有關(guān)徑線符合腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均在全身麻醉下采用改良腦室腹腔分流術(shù), 取患者平臥位, 取腹部劍突下正中直切口, 依次切開切口各層, 剪開腹膜。選擇側(cè)腦室額角作為穿刺點(diǎn), 盡量取右側(cè)側(cè)腦室額角作為穿刺點(diǎn), 切開切口各層, 直達(dá)顱骨,止血后乳突牽開器牽開, 電鉆鉆孔1枚。根據(jù)分流管閥門和貯液泵等裝置長(zhǎng)度充分游離帽狀腱膜后, 由頭部游離后帽狀腱膜下腔隙經(jīng)頸、胸部皮下打通皮下隧道。切開硬腦膜后置入引流管腦室端, 連接引流管各段, 按壓閥門, 見腹腔端有腦脊液流出, 將引流管腹腔端置入腹腔, 逐層縫合各切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用1～2次抗生素, 預(yù)防感染。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查頭顱CT, 了解分流管腦室端位置, 術(shù)后7 d拆除切口縫線患者出院。

2 結(jié)果

本組24例患者術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT, 均顯示分流管位置良好, 術(shù)前癥狀大部分消失或者明顯減輕, 1例患者出現(xiàn)硬膜下積液, 予以調(diào)整分流管閥門壓力后再次復(fù)查頭顱CT示硬膜下積液逐漸縮小直至消失。隨訪3～6個(gè)月, 均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)感染、分流管堵塞、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥, 患者生活質(zhì)量均恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài)。

3 討論

腦積水是因?yàn)槟X脊液循環(huán)受阻、吸收障礙或分泌過多使腦脊液大量積聚于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔所致。目前治療腦積水行腦脊液分流手術(shù)是治療各種類型腦積水最為普遍 、有效的方案［2］, 尤其是腦室腹腔分流術(shù)。然而, 腦室腹腔分流術(shù)是目前神經(jīng)外科各種手術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥最多, 再手術(shù)率最高的手術(shù)之一［3］。本院2012年1月～2014年12月對(duì)收治的24例采取改良腦室腹腔分流方法取得良好效果, 具體分析如下。

腦室穿刺目前可采取穿刺側(cè)腦室枕角、三角區(qū)和額角,本組所有病例均采取穿刺側(cè)腦室額角, 盡量選擇右側(cè)側(cè)腦室額角, 腦室端置入額角避開脈絡(luò)叢, 減少脈絡(luò)叢堵塞腦室端機(jī)會(huì)［4］。穿刺腦室時(shí)盡可能一次穿刺成功, 避免反復(fù)多次穿刺, 易導(dǎo)致腦室出血, 而且腦組織碎屑易堵塞分流管［5］。為了確保側(cè)腦室額角一次穿刺成功, 手術(shù)時(shí)消毒鋪巾后術(shù)者應(yīng)能看到患者頭皮正中線及穿刺點(diǎn)到雙側(cè)外耳道的連線, 以利于術(shù)者術(shù)中操作, 一次成功穿刺側(cè)腦室額角。一次穿刺不成功進(jìn)行重復(fù)穿刺前將腦室端小孔內(nèi)腦組織碎屑用生理鹽水沖洗干凈后再進(jìn)行下一次穿刺。

腦室穿刺深度, 王學(xué)建等［6］腦室端帶針芯刺入, 直到腦脊液流出(深度應(yīng)達(dá)5～6 cm, 腦室明顯擴(kuò)大后, 深度為3～4 cm)。傳統(tǒng)腦室穿刺方法常在穿刺針芯拔出后見有腦脊液流出即連接分流管, 實(shí)際分流管腦室端在腦室內(nèi)深度常常難以準(zhǔn)確把握。本組病例穿刺腦室時(shí)有突破感后即拔出針芯, 多數(shù)在進(jìn)入腦組織5.0 cm左右有突破感, 拔出針芯見有腦脊液流出后緩慢向外拔出腦室端, 拔出過程中見無腦脊液流出時(shí), 在腦室端無針芯情況下根據(jù)術(shù)前頭顱CT或者M(jìn)RI側(cè)腦室擴(kuò)張情況再進(jìn)入腦室1.5～2.0 cm, 此時(shí)腦脊液常流出較通常, 再連接分流管, 此種方法可避免帶針芯穿刺時(shí)穿刺過深傷及側(cè)腦室周圍腦組織或者進(jìn)入三腦室、對(duì)側(cè)腦室等情況發(fā)生, 亦能良好控制分流管腦室端在側(cè)腦室的長(zhǎng)度, 可避免術(shù)后因腦室回縮而腦室端縮到腦實(shí)質(zhì)內(nèi), 造成分流管腦室端堵塞。

腦室腹腔分流手術(shù)在打通皮下隧道時(shí)可由頭部經(jīng)頸、胸部到腹部皮下打通隧道, 亦可由腹部至頭部方向打通皮下隧道, 然而, 目前腦室腹腔分流管系統(tǒng)的分流管閥門和貯液泵等裝置常較長(zhǎng), 在皮下所需空間較大, 部分類型分流管還有重力閥裝置, 在游離帽狀腱膜下腔隙后由腹部至頭部方向打通皮下隧道常常難以使頭部隧道與帽狀腱膜下腔隙不能完全在同一個(gè)層面, 在置入分流管閥門和貯液泵等裝置時(shí)常較困難, 有時(shí)需反復(fù)游離帽狀腱膜下腔隙, 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間, 增加感染機(jī)會(huì), 而腦室腹腔分流術(shù)感染是較為嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例均根據(jù)分流管閥門和貯液泵等長(zhǎng)度充分游離帽狀腱膜下腔隙, 再由頭部游離帽狀腱膜下腔隙經(jīng)頸、胸部至腹部打通皮下隧道, 確保皮下隧道完全自游離后的帽狀腱膜下腔隙通過, 從而在游離后帽狀腱膜下腔隙順利置入分流管閥門和貯液泵等裝置, 縮短了手術(shù)時(shí)間。

腦室腹腔分流術(shù)腹腔端可固定于肝膈間隙或置于盆腔內(nèi), 陳紅政［7］將腹部切口位于劍突下正中, 將分流管腹腔端置入腹腔, 自然放置, 不固定腹腔端, 取得良好效果。本組病例均采取上腹部劍突下正中直切口, 分流管腹腔端游離于腹腔, 此處是腹腔分流打通皮下隧道的最短距離, 腹腔端游離于腹腔, 較固定于肝隔間隙或置于盆腔內(nèi)操作簡(jiǎn)單, 可縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述, 改良腦室腹腔分流術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 是神經(jīng)外科治療腦積水的良好方法,值得在臨床推廣。

［1］ 趙繼宗.神經(jīng)外科手冊(cè).第6版.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:263-297.

［2］ 黃國(guó)棟, 李維平, 黃賢鍵, 等 .神經(jīng)內(nèi)鏡下和傳統(tǒng)分流術(shù)治療腦積水的療效評(píng)價(jià).中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 9(3):308-311,315.

［3］ 吳雷, 鄧志鋒, 劉越, 等.使用可調(diào)壓分流管治療腦積水39例分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 27(18):3385-3387.

［4］ 吳文彬, 葉金練, 胡偉鑫, 等.腦室一腹腔分流術(shù)治療腦積水51例分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(24):56-57.

［5］ 馮廣才, 張新定.腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水38例分析.臨床外科雜志, 2013, 21(11):877-878.

［6］ 王學(xué)建, 虞昊, 蔡正華, 等.腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水：附13例分析 .中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2013, 20(4):496-497.

［7］ 陳紅政.腦室-腹腔分流術(shù)治療外傷性腦積水46例臨床觀察.臨床醫(yī)學(xué), 2015, 35(2):40-42.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.045

221002 徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

2015-06-10］