張勇春 李林宏 呂曉華

改良切口手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折

張勇春 李林宏 呂曉華

目的 探討并分析選用改良切口手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效。方法 回顧性分析48例錯(cuò)位明顯的兒童肱骨髁上骨折患兒的臨床資料, 采用肘后正中切口, 不切開及切斷肱三頭肌, 而是沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)肌間隙分離進(jìn)入骨斷端將骨折復(fù)位后, 給予使用克氏針交叉內(nèi)固定的手術(shù)方法。觀察分析治療效果。結(jié)果 隨訪3～12個(gè)月, 骨折均在3個(gè)月以內(nèi)愈合, 肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)在6～8周左右恢復(fù), 無肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形, Volkmann缺血攣縮及尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用改良切口手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折具有手術(shù)視野暴露充分, 手術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷, 創(chuàng)傷小、術(shù)后組織粘連少, 肘關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù), 療效確切等優(yōu)點(diǎn), 與其他手術(shù)方法比較, 優(yōu)勢(shì)明顯。

改良切口；切開復(fù)位；克氏針內(nèi)固定；兒童肱骨髁上骨折

本科采用改良切口手術(shù)復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折, 取得了較好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006年3月～2013年6月共收治兒童肱骨髁上骨折48例, 男32例, 女16例, 年齡3～14歲, 平均年齡(8±3)歲, 伸直型40例, 屈曲型8例, 患肘均較腫脹,骨折錯(cuò)移位較大, 按照gartland肱骨髁上骨折分型均為Ⅲ型骨折。受傷時(shí)間≤72 h, 均為閉合性損傷, 無神經(jīng)及血管損傷癥狀, 均在入院后48～72 h后采取手術(shù)治療, 住院時(shí)間7～10 d,平均住院時(shí)間8 d。

1.2 手術(shù)方法 俯臥位, 上臂外展置于一塊短的托板上, 肘關(guān)節(jié)屈曲90°, 取肘后正中切口, 起自尺骨鷹嘴尖端遠(yuǎn)側(cè)2 cm于上臂中線向近側(cè)延伸至鷹嘴上6～8 cm, 逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜。沿深筋膜向內(nèi)外側(cè)銳性分離, 直至暴露肱骨內(nèi)外側(cè)髁, 找到并分離暴露出行走于肘內(nèi)側(cè)之尺神經(jīng), 給予妥善保護(hù)避免損傷, 沿肱三頭肌內(nèi)外側(cè)邊緣肌間隙逐步分離(不切開及切斷肱三頭肌)直到骨折斷端, 清除骨斷端的瘀血塊, 直視下將骨折復(fù)位, 使用2枚克氏針分別從肱骨內(nèi)外側(cè)髁呈45～50°鉆入, 克氏針針尖穿過近斷端內(nèi)外側(cè)骨皮約2 mm, 交叉固定骨折端. 針尾折彎埋置于皮下, 沖洗傷口后,逐層間斷縫合手術(shù)切口。平均手術(shù)時(shí)間1 h左右, 平均術(shù)中失血60～80 ml, 術(shù)中及術(shù)后均未輸血, 因術(shù)前所有患者肘部均較腫脹, 術(shù)后為預(yù)防Volkmann缺血攣縮的發(fā)生, 給予使用速尿針2～3 d利尿消腫治療, 為預(yù)防骨折早期骨折錯(cuò)位給予石膏托固定2周.2周后拆除石膏開始肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉,定期復(fù)查, 骨折愈合后拆除內(nèi)固定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 肘功能檢查按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)：肘伸屈受限＜10°, 肘內(nèi)翻＜5°；良：肘伸屈受限10～20°, 肘內(nèi)翻5～10°；可：肘伸屈受限約25°［1］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后有5例患者因肘部較腫脹傷口皮膚局部青紫。為預(yù)防皮膚壞死, 給予局部拆線減張換藥后傷口愈合。所有患者傷口均無感染及皮膚壞死, 無Volkmann缺血攣縮, 肘內(nèi)翻畸形, 尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～12個(gè)月, 平均隨訪8個(gè)月, 肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)在6～8周左右恢復(fù), 骨折平均在6～9周左右愈合。隨訪時(shí), 肘功能優(yōu)40例, 良8例, 可0例, 優(yōu)良率100%。手術(shù)取得較好療效。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折在臨床上比較常見, 約占小兒肘部骨折30%～40%, 多發(fā)年齡為5～12歲［2］。一般認(rèn)為手法復(fù)位外固定是兒童肱骨髁上骨折的首選方法。但仍有部分錯(cuò)移位較大的骨折及陳舊性骨折, 手法復(fù)位較困難, 需手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定, 據(jù)smith稱約有10%的肱骨髁上骨折需行切開復(fù)位, 手術(shù)通常采取切開復(fù)位克氏針交叉內(nèi)固定的方法。對(duì)于需手術(shù)的兒童肱骨髁上骨折, 因處于生長(zhǎng)發(fā)育期, 且骨斷端血供豐富, 一般術(shù)后骨折均能愈合, 但兒童因身體因素原因, 一般不能耐受時(shí)間較長(zhǎng), 及創(chuàng)傷較大的手術(shù), 故對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇, 手術(shù)創(chuàng)傷的大小, 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短, 失血量的多少至關(guān)重要。這就要求盡早手術(shù), 手術(shù)視野暴露充分, 手術(shù)操作快捷,手術(shù)創(chuàng)傷小。如果延遲手術(shù), 患肢腫脹會(huì)發(fā)生腫脹進(jìn)一步加重, 甚至發(fā)生Volkmann缺血攣縮。且手術(shù)內(nèi)固定要求牢固可靠, 肘關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連少, 以便術(shù)后能早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉, 足進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

以往肱骨髁上骨折的手術(shù)方法有2種手術(shù)入路［3］：①?gòu)闹夂笳腥肼沸枨虚_及切斷肱三頭肌暴露骨折端, 雖然手術(shù)視野暴露充分但手術(shù)創(chuàng)傷的較大, 失血多, 且術(shù)后因?yàn)殡湃^肌的損傷, 肘關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連較重, 造成肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢；②取肘內(nèi)外側(cè)切口進(jìn)入骨折端, 需作2個(gè)切口,創(chuàng)傷較大, 手術(shù)視野暴露不充分, 手術(shù)操作相對(duì)困難, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng), 術(shù)后留有2道瘢痕, 影響美觀。

本科采用改良切口從后路進(jìn)入不切開及切斷肱三頭肌,從肱三頭肌內(nèi)外側(cè)間隙分離進(jìn)入暴露骨折端, 術(shù)中可向內(nèi)外側(cè)牽開肱三頭肌, 手術(shù)視野暴露充分, 能在直視進(jìn)行骨折的復(fù)位及克氏針的交叉內(nèi)固定手術(shù)操作快捷, 平均1 h左右即完成手術(shù), 手術(shù)失血少。手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后肘關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連少, 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快, 平均術(shù)后6～8周內(nèi)肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)。且術(shù)中充分暴露尺神經(jīng), 避免了手術(shù)造成神經(jīng)損傷的可能性。

牢靠的內(nèi)固定是術(shù)后患肘能進(jìn)行早期功能鍛煉的基礎(chǔ),使用2枚克氏針交叉固定兒童肱骨髁上骨折是目前最常使用的內(nèi)固定方法, 但應(yīng)注意, 從肱骨內(nèi)外側(cè)髁鉆入的2鉆克氏針應(yīng)穿過骨折近斷端內(nèi)外骨皮質(zhì)約2 mm, 不能穿透骨皮質(zhì)而位于骨髓腔內(nèi), 如果這樣骨折遠(yuǎn)端抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力較弱, 較易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。本組48例患者由于采用了正確的內(nèi)固定方法,術(shù)后2周拆除石膏后即開始功能鍛煉, 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,未出現(xiàn)術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)；骨折移位；肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。說明克氏針交叉內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折只要操作規(guī)范, 內(nèi)固定均較牢靠。

Volkmann缺血攣縮是兒痛肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 對(duì)患肢的腫脹程度是否會(huì)發(fā)生Volkmann缺血攣縮的評(píng)估制關(guān)重要, 要密切注意觀察患肢腫脹的變化及未稍血循環(huán)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況, 防治Volkmann缺血攣縮的發(fā)生。本組48例患者入院時(shí)患肘均較腫脹, 給予早期手術(shù)骨折復(fù)位內(nèi)固定,并使用速尿針利尿消腫治療, 無一例發(fā)生Volkmann缺血攣縮。說明早期手術(shù)及使用利尿消腫藥對(duì)防治Volkmann缺血攣縮的發(fā)生具有較好效果。

綜上所述, 采用改良切口手術(shù)復(fù)位肱骨髁上骨折交叉克氏針內(nèi)固定較傳統(tǒng)的手術(shù)方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)后肘部軟組織粘連少, 肘關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù), 操作簡(jiǎn)單快捷, 并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn), 是較為理想的治療方法之一。

［1］ 丘耀元, 葛寶豐.小兒肱骨髁上骨折的治療.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.1989.4(3):146.

［2］ 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社.1998:582-583.

［3］ 朱通伯, 戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社.2001.282-283.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.20.043

2015-02-03］

666100 西雙版納州人民醫(yī)院骨科