羅國(guó)慶 胡寧東 郭遠(yuǎn)峰 周晶晶

乳腺癌改良根治術(shù)后出血原因分析

羅國(guó)慶 胡寧東 郭遠(yuǎn)峰 周晶晶

目的對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后出血原因進(jìn)行分析, 為臨床防治術(shù)后出血提供借鑒。方法對(duì)行乳腺癌改良根治術(shù)后出血的6例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析, 尋找出血原因。結(jié)果術(shù)后首日引流量6例中5例≥100 ml, 平均引流量204 ml；1例長(zhǎng)期口服抗精神病藥物；1例乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達(dá)維持治療。1例急診手術(shù)止血, 余5例給予加壓包扎止血, 均治愈。6例無一例出現(xiàn)皮瓣壞死, 1例出現(xiàn)局部切口感染。結(jié)論為防治乳腺癌改良根治術(shù)后出血, 術(shù)中術(shù)后需合理控制血壓, 術(shù)中需及時(shí)止血, 注意圍手術(shù)期藥物的使用, 正確適當(dāng)?shù)募訅喊?/p>

出血；乳腺癌；改良根治術(shù)

乳腺癌改良根治術(shù)為目前手術(shù)治療乳腺癌的常用術(shù)式之一［1］。提高手術(shù)的質(zhì)量對(duì)患者生理、心理康復(fù)以及及時(shí)的進(jìn)行后續(xù)治療至關(guān)重要。改良根治術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥有術(shù)后出血、皮下積液、皮瓣壞死等［2］。2013年7月～2014年8月,本科行乳腺癌改良根治術(shù)64例, 發(fā)生術(shù)后出血6例。術(shù)后出血后易伴隨出現(xiàn)局部感染、皮瓣壞死, 進(jìn)而導(dǎo)致傷口處理時(shí)間較長(zhǎng), 影響患者的后續(xù)治療。故對(duì)此6例術(shù)后出血進(jìn)行原因分析, 為臨床防治術(shù)后出血提供借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2013年7月～2014年8月行乳腺癌改良根治術(shù)64例, 發(fā)生術(shù)后出血6例。均為女性, 年齡35～73歲,平均年齡48歲。

1.2 術(shù)后出血的判斷標(biāo)準(zhǔn) ①引流管持續(xù)引出顏色較深血性液體；②患者出現(xiàn)心率增快、血壓下降、頭暈、化驗(yàn)提示血色素下降等失血表現(xiàn)；③術(shù)區(qū)出血腫脹伴/不伴大片瘀斑；④術(shù)區(qū)穿刺抽出明顯顏色較深血性液體；⑤拆除少許縫線后見術(shù)區(qū)明顯血凝塊。滿足上述一項(xiàng)或以上條件即可判斷為術(shù)后出血。

1.3 手術(shù)方式 對(duì)臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者,行前哨淋巴結(jié)活檢, 若前哨淋巴結(jié)陰性, 則行單純切乳+前哨淋巴結(jié)活檢, 共3例；若前哨淋巴結(jié)陽性或前哨淋巴結(jié)活檢失敗或臨床腋窩淋巴結(jié)陽性, 則行切乳+腋窩清掃, 共3例。

2 結(jié)果

2.1 引流量統(tǒng)計(jì) 術(shù)后首日引流量6例中5例≥100 ml, 平均引流量204 ml(范圍100～300 ml)；1例引流量少, 首日40 ml,但按期拆線后傷口裂開, 皮下見較多血凝塊。

2.2 圍手術(shù)期可疑致出血藥物使用 1例長(zhǎng)期口服抗精神病藥物；1例乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達(dá)維持治療, 手術(shù)時(shí)希羅達(dá)停藥1周。余4例術(shù)前均無藥物使用史。

2.3 出血后處理方式 1例術(shù)后10 h引流量300 ml, 急診手術(shù)止血。余5例給予加壓包扎止血, 其中1例合并貧血, 予以輸血, 其余4例未輸血。

2.4 合并皮瓣壞死或感染統(tǒng)計(jì) 6例無一例出現(xiàn)皮瓣壞死, 1例出現(xiàn)局部切口感染。

3 討論

3.1 術(shù)中、術(shù)后血壓控制 此6例患者, 手術(shù)完成后均有認(rèn)真止血, 并用溫生理鹽水沖洗反復(fù)檢查無出血后再關(guān)閉切口, 返病房后均常規(guī)予以去枕平臥6 h, 此時(shí)間段內(nèi)觀察引流均為10 ml, 引流量增多及顏色變深均出現(xiàn)在患者完全清醒及變換體位后?；仡櫡治龌颊咝g(shù)中及術(shù)后6 h內(nèi), 血壓偏低,通常維持在90～100/60～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 尤其術(shù)中基本維持在90/60 mm Hg, 因而考慮術(shù)后出血與患者清醒或活動(dòng)后血壓上升有關(guān)。為防治由此原因?qū)е碌男g(shù)后出血,手術(shù)過程中或完成后止血期間, 要求麻醉師控制收縮壓在120～130 mm Hg, 或維持在患者的基礎(chǔ)血壓范圍內(nèi)。術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓, 防止導(dǎo)致血壓升高的影響因素, 積極控制血壓過高的情況。術(shù)后當(dāng)日護(hù)理過程中需盡量避免導(dǎo)致患者體位變化過大的情況, 在患者清醒起床時(shí)應(yīng)給予幫助, 避免其自身過度用力。

3.2 術(shù)中及時(shí)止血 在乳腺癌手術(shù)過程中, 處理腋窩時(shí), 通常會(huì)較認(rèn)真處理腋窩各血管分支。在游離皮瓣切除乳房過程中容易大意。乳腺的供應(yīng)血管大小較多, 作者觀察, 通常有三處較明顯的血管, 分別為：乳腺內(nèi)側(cè)胸骨旁乳內(nèi)動(dòng)脈分支,乳腺上象限腺體邊緣肋間動(dòng)脈穿支, 乳腺外上象限乳腺尾葉胸外側(cè)動(dòng)脈。以往均使用電刀直接電凝, 在此6例患者中僅1例再次手術(shù)止血, 術(shù)中雖未發(fā)現(xiàn)此3處出血, 但以后對(duì)此3處血管均給予結(jié)扎止血。此外游離皮瓣完成后在乳房后間隙切除乳房過程中, 以往均較用力牽拉乳房以更容易分離乳房后間隙, 此6例出血事件發(fā)生后, 分析不排除過度牽拉, 供應(yīng)乳腺的穿支血管在切斷后回縮至肌肉內(nèi), 為術(shù)后出血埋下隱患。因此在此過程中, 建議避免過度牽拉, 遇見穿支血管需仔細(xì)鉗夾后電凝止血或結(jié)扎止血。

3.3 圍手術(shù)期藥物使用 此6例患者中, 1例患精神分裂癥,長(zhǎng)期口服抗精神病藥物；1例乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移正口服希羅達(dá)維持治療, 手術(shù)時(shí)希羅達(dá)停藥1周。余4例術(shù)前均無藥物使用史。

分析考慮精神病患者長(zhǎng)期使用精神藥物會(huì)引起肝功能損害, 肝臟是許多凝血因子的主要合成場(chǎng)所, 肝功能受損時(shí),這些凝血因子合成減少, 從而導(dǎo)致出血傾向［3］。

使用化療藥物后可能產(chǎn)生骨髓抑制, 從而影響血小板的數(shù)量及活度, 同時(shí)亦會(huì)導(dǎo)致肝功能損害, 進(jìn)而影響凝血因子的合成, 引起出血傾向［4］。在本研究中曾使用希羅達(dá)的患者,術(shù)后10 h時(shí)出現(xiàn)引流量增多達(dá)300 ml, 伴胸悶等癥狀, 急診手術(shù)探查止血, 術(shù)中所見均為滲血, 無活動(dòng)性出血。術(shù)后仍出現(xiàn)第1天引流量100 ml, 第2天引流量260 ml, 第3天后引流量減少至15 ml/d, 無皮下積血表現(xiàn)。因此考慮該患者術(shù)后出血與凝血功能受損密切相關(guān)。所以在臨床工作中, 對(duì)于術(shù)前曾使用化療藥物的患者, 應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)停藥時(shí)間, 以減少術(shù)后出血的發(fā)生。

總之, 術(shù)前應(yīng)充分了解患者是否使用藥物及具體的使用情況, 做好及時(shí)的防治十分關(guān)鍵。

3.4 術(shù)后包扎 在保證確切止血的情況下, 術(shù)后包扎對(duì)防治術(shù)后出血的作用有限。但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)欠佳的術(shù)者, 確切包扎對(duì)防止術(shù)后出血的作用不可小覷。本院均使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎, 包扎時(shí)注意術(shù)區(qū)受力均勻, 方可起到壓迫的作用,并減少受力不均勻所致的局部缺血、皮瓣壞死。在本組6例術(shù)后出血患者中, 4例均通過使用止血藥物, 加壓包扎的方式處理, 均得到較好的效果, 均未出現(xiàn)皮瓣壞死。其中1例出現(xiàn)局部感染, 考慮可能與反復(fù)穿刺抽液密切相關(guān)。

以上為此6例乳腺癌患者術(shù)后出血的原因分析, 總之,術(shù)后出血比例較小, 但仍需重視, 積極總結(jié), 防患于未然。

［1］ 張保寧.乳腺癌外科100年.中華腫瘤雜志, 2003, 25(6):618-621.

［2］ 李世擁, 于波, 梁振家, 等.保留胸大、小肌改良乳腺癌根治術(shù)214例.中華外科雜志, 2004, 42(3):155-157.

［3］ 盧潔.我院450例精神病患者凝血功能檢測(cè)結(jié)果分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2013, 7(9):57-58.

［4］ 陳鋒.新輔助化療前后乳腺癌患者凝血相關(guān)指標(biāo)變化與化療療效的關(guān)系研究.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2014, 37(15):43-46.

Analysis of hemorrhage causes after modified radical operation for breast cancer

LUO Guo-qing, HU Ning-dong, GUO Yuan-feng, et al.Affiliated Qingyuan Hospital of Medical School of Jinan University/Qingyuan City People’s Hospital, Qingyuan 511518, China

ObjectiveTo analyze hemorrhage causes after modified radical operation for breast cancer, and to provide reference for clinical prevention and treatment of postoperative hemorrhage.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 6 patients with postoperative hemorrhage after modified radical operation for breast cancer, in order to find their hemorrhage causes.ResultsThere were 5 cases among the 6 cases had drainage volume ≥100 ml at the first postoperative day, with an average drainage volume as 204 ml.There were 1 case with long-term oral administration of antipsychotics and 1 case with oral administration of capecitabine for maintenance treatment of relapsed breast cancer.1 case received emergency surgical hemostasis, and the other 5 cases were given compression bandage hemostasis.All cases were cured without any case with skin flap necrosis, while there was 1 case with local incision infection.ConclusionPrevention and treatment of hemorrhage after modified radical operation for breast cancer requires intraoperative and postoperative blood pressure control and intraoperative timely hemostasis.Drug use in perioperative period and appropriate compression bandage are also necessary.

Hemorrhage; Breast cancer; Modified radical operation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.019

2014-12-23］

511518 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)

羅國(guó)慶