付遠(yuǎn)鋒，李家偉，劉曉齊

(安康市中心醫(yī)院，陜西安康725000)

?

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨后傾截骨角度對患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和功能的影響

付遠(yuǎn)鋒，李家偉，劉曉齊

(安康市中心醫(yī)院，陜西安康725000)

摘要：目的探討不同脛骨后傾截骨角度對患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動度及功能的影響。方法選擇行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者101例，其中術(shù)中脛骨后傾截骨角度為5°者50例(觀察組)，脛骨后傾截骨角度為0°者51例(對照組)。兩組治療前及治療6個(gè)月行小腿標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線檢查，測量脛骨角、脛骨后傾角度、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線高度、膝關(guān)節(jié)最大伸直和屈曲角度。記錄兩組治療前及治療4、12周的膝關(guān)節(jié)HSS評分，以及治療6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與治療前比較，兩組治療6個(gè)月脛骨角、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線高度、膝關(guān)節(jié)最大伸直角度均降低，脛骨后傾角度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度均升高；治療4、12周膝關(guān)節(jié)HSS評分均升高；觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，P均<0.01。觀察組脛骨平臺后傾、髕腱止點(diǎn)下移、骨折愈合延遲、假體嚴(yán)重磨損等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，P均<0.05。結(jié)論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用5°脛骨后傾截骨有利于提高患者術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度及功能，其效果及安全性優(yōu)于0°脛骨后傾截骨。

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換；脛骨后傾截骨角度；關(guān)節(jié)功能；關(guān)節(jié)活動度

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于膝關(guān)節(jié)晚期疾病的治療，術(shù)中脛骨截骨后傾角度是影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵因素[1]，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，保持0°脛骨后傾截骨可取得較好的臨床效果[2]。但近年來有研究指出，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)設(shè)置脛骨后傾截骨角度為5°～10°可獲得術(shù)后更理想的膝關(guān)節(jié)屈曲角度及膝關(guān)節(jié)功能[3]。2010年1月～2015年3月，我們在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中分別采用以往的0°脛骨截骨后傾與現(xiàn)用的5°脛骨截骨后傾，并觀察脛骨后傾截骨角度對患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期我院收治的擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者101例，其中男47例，女54例；年齡50～69(63.5±1.8)歲；病程1～13(6.1±0.5)年；原發(fā)疾?。合リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎83例，風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例；膝關(guān)節(jié)存在畸形：內(nèi)外翻67例，屈曲畸形23例，攣縮畸形11例；患病部位：左側(cè)33例，右側(cè)34例，雙側(cè)34例?；颊呔?jīng)術(shù)前臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診，并擬定手術(shù)方案。將患者隨機(jī)分為觀察組50例，對照組51例。兩組一般資料均具有可比性。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。在股骨中上1/3使用氣壓止血帶，設(shè)定時(shí)間為90 min,壓力為60 mmHg。采用膝前正中切口從髕骨旁入路，膝關(guān)節(jié)屈曲位下翻開髕骨并脫出脛骨平臺，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨贅、脂肪墊和半月板，按照等量截骨理論進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直受限15°～30°者股骨遠(yuǎn)端截骨2～2.5 mm，受限角度>30°者股骨遠(yuǎn)端截骨>4 mm。針對脛骨平臺截骨在髓內(nèi)針定位后使用脛骨截骨專用導(dǎo)向器，觀察組連接后傾5°定位針，對照組連接0°定位針。兩組均采用空心鋸片再次確認(rèn)截骨長度后固定導(dǎo)向器實(shí)施脛骨截骨處理，行髓內(nèi)針固定，適當(dāng)將股骨外旋(3°左右)、外翻(6°左右)，對關(guān)節(jié)囊進(jìn)行充分松解后放置假體。觀察假體植入效果后妥善固定，留置引流管，術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1X線相關(guān)指標(biāo)兩組治療前及治療6個(gè)月行小腿標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線檢查，測量脛骨角(脛骨近端關(guān)節(jié)面與脛骨生理解剖軸外側(cè)所成角度)、脛骨后傾角度(脛骨近端關(guān)節(jié)面與脛骨縱軸垂直線之間所成角度)以及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線高度(脛骨結(jié)節(jié)與脛骨近端關(guān)節(jié)面之間的距離)，并使用量角器測量膝關(guān)節(jié)最大伸直和屈曲角度(均以脛骨與股骨直線平行為標(biāo)準(zhǔn))。

1.3.2膝關(guān)節(jié)HSS評分兩組治療前及治療4、12周評價(jià)膝關(guān)節(jié)HSS評分。膝關(guān)節(jié)HSS評分由疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性等六部分組成，另外加上減分項(xiàng)目如柱拐杖、伸指功能受限等，總分100分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3并發(fā)癥記錄兩組治療6個(gè)月脛骨平臺后傾、髕腱止點(diǎn)下移、骨折愈合延遲及假體嚴(yán)重磨損等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后X線相關(guān)指標(biāo)比較與治療前比較，兩組治療后脛骨角、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線高度、膝關(guān)節(jié)最大伸直角度均降低，脛骨后傾角度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度均升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯，P均<0.01。見表1。

表1　兩組治療前后X線相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，#P<0.01。

2.2兩組治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較與治療前比較，兩組治療4、12周膝關(guān)節(jié)HSS評分均升高，觀察組升高更明顯，P均<0.01。見表2。

表2　兩組治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.01。

2.3兩組并發(fā)癥比較觀察組與對照組分別發(fā)生脛骨平臺后傾1例(2.0%)、9例(22.5%)，髕腱止點(diǎn)下移2例(4.0%)、10例(25.0%)，骨折愈合延遲1例(2.0%)、9例(22.5%)，假體嚴(yán)重磨損1例(2.0%)、8例(20.0%)；觀察組上述并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，P均<0.05。

3討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最大的缺陷是不能獲得滿意的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度，術(shù)中脛骨后傾截骨角度、手術(shù)操作、股骨后髁偏距以及術(shù)后康復(fù)情況均為影響膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度的重要因素，其中以脛骨后傾截骨角度最為關(guān)鍵[4]。國外研究提示，術(shù)中脛骨后傾截骨角度每增加1°，患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈曲范圍可增加1.7°左右[5]。對于脛骨假體而言，一般認(rèn)為5°～7°的后傾角度相對比較理想，且在進(jìn)行脛骨截骨時(shí)需確保避免旋轉(zhuǎn)角度的存在[6]。過度內(nèi)旋位是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后脛骨錯(cuò)位的常見原因，同時(shí)會引起患者術(shù)后髕骨軌跡的異常[7]。

研究表明，5°脛骨后傾截骨后進(jìn)行脛骨組件旋轉(zhuǎn)時(shí)可能會導(dǎo)致整個(gè)下肢力線的旋轉(zhuǎn)。鑒于中央脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)相對較長，故判斷其是否存在旋轉(zhuǎn)移位時(shí)，術(shù)者可將手指垂直穿過截骨板，保持手柄位于脛骨結(jié)節(jié)前緣并觀察脛骨組件，如其軸線位于脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3處，且髓外定位針指向內(nèi)外踝中央，則基本可排除存在旋轉(zhuǎn)移位[8，9]。為確保截骨角度，術(shù)中應(yīng)明確探針位置，并做好妥善固定以確保截骨導(dǎo)向器的穩(wěn)固性，同時(shí)應(yīng)盡量減少使用鋸片時(shí)造成的移位偏移，以減少術(shù)后脛骨后傾與術(shù)后設(shè)定角度的差異。

研究表明，5°脛骨后傾截骨能更好地確保截骨后關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)平臺之間相互平行，進(jìn)而減少術(shù)后脛骨假體下沉對關(guān)節(jié)功能的影響[10～12]。本研究表明，兩組治療后脛骨角、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線高度、膝關(guān)節(jié)最大伸直角度均明顯降低，脛骨后傾角度、膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度均明顯升高，觀察組上述指標(biāo)變化更明顯?？赡艿脑蚴?°脛骨后傾截骨對髕韌帶牽拉引起的脛骨后移剪切力較小，能有效松解后十字韌帶，進(jìn)而提高膝關(guān)節(jié)前曲及后伸角度，增加膝關(guān)節(jié)的選擇松弛度及最大屈曲角度。本研究兩組治療4、12周膝關(guān)節(jié)HSS評分均明顯升高，觀察組升高更明顯，提示5°脛骨后傾截骨對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改善作用優(yōu)于0°脛骨后傾截骨?？赡芘c5°脛骨后傾截骨減小了髕股關(guān)節(jié)間應(yīng)力，以及股骨前髁與周圍軟組織之間的摩擦有關(guān)。

本研究中觀察組脛骨平臺后傾、髕腱止點(diǎn)下移、骨折愈合延遲、假體嚴(yán)重磨損等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，說明5°脛骨后傾截骨安全性較高。骨折愈合延遲主要是由于截骨面過于接近骨干所致[13~16]，觀察組采用5°脛骨后傾截骨，可避免靠近長骨干截骨，故骨折愈合延遲發(fā)生率較低。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用5°脛骨后傾截骨有利于提高患者術(shù)后的關(guān)節(jié)活動度及功能，其效果及安全性優(yōu)于0°脛骨后傾截骨。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李守民,徐瑋,孔榮,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同截骨順序的比較[J].臨床骨科雜志,2012,15(4):382-383.

[2] Baldini A, Castellani L, Traverso F, et al. The difficult primary total knee arthroplasty: a review[J]. Bone Joint J, 2015,97(10 Suppl A):30-39.

[3] Hartford JM. Recorrection osteotomies and total knee arthroplasties after failed bilateral high tibial osteotomies[J]. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2015,44(9):421-424.

[4] 唐曉波,董佩龍,王健.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與髕骨截骨療效的病例對照研究[J].中國骨傷,2014,27(4):274-277.

[5] 王磊,孫振輝,孫云波,等.屈膝90°外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙確定內(nèi)翻膝人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)脛骨截骨量的臨床研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2014,28(12):1453-1458.

[6] 王楊,尚希福,趙其純,等.脛骨近端反旋截骨術(shù)在嚴(yán)重脛骨外旋畸形患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2014,54(31):79-80.

[7] 趙晉平,夏智昌,賈知才.脛骨假體放置位置與人工膝關(guān)節(jié)置換后的穩(wěn)定性[J].中國組織工程研究,2012,16(35):6623-6627.

[8] 李健,吳溢峰,趙洪普,等.脛骨后傾角在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的改變及意義[J].中國矯形外科雜志,2010,18(19):1588-1591.

[9] 李健,劉明廷,戚大春,等.股骨前髁偏距變化和脛骨平臺后傾角對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)屈曲度的影響[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,35(1):29-31.

[10] Kitchen B, Sanchez HB, Wagner RA. Shortening femoral osteotomy with stemmed resurfacing total knee arthroplasty for severe flexion contracture in Juvenile Rheumatoid Arthritis[J]. J Orthop, 2014,12(2):118-121.

[11] 楊明輝.脛骨高位截骨術(shù)[J].國際骨科學(xué)雜志,2014,35(5):287-291.

[12] 彭偉,黃迅悟,王海山,等.脛骨高位截骨失敗后轉(zhuǎn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換的療效分析[J].軍事醫(yī)學(xué),2014,38(7):547-549.

[13] Song MH, Yoo SH, Kang SW, et al. Coronal alignment of the lower limb and the incidence of constitutional varus knee in korean females[J]. Knee Surg Relat Res, 2015,27(1):49-55.

[14] 殷欽,陶坤,宋希璽,等.腓骨頭至后交叉韌帶脛骨部高度差距的測量及其意義[J].中國矯形外科雜志,2015,23(11):1044-1047.

[15] 張博,潘江,林源,等.國人正常脛骨近端面積參數(shù)測量及特性分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010,14(30)：5519-5523.

[16] 郭燕梅，黃鵬，甕長水，等.膝骨關(guān)節(jié)炎患者平衡功能下降的影響因素分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2012，23(1)：30-32.

Effects of posterior tibial osteotomy inclination angle during total knee arthroplasty

on postoperative range of motion and function

FUYuan-feng,LIJia-wei,LIUXiao-qi

(TheCentralHospitalofAnkang,Ankang725000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of different posterior tibial osteotomy inclination angles on postoperative range of motion and function in patients after total knee arthroplasty. MethodsTotally 101 cases of patients undergoing total knee arthroplasty were selected, including 50 cases used 5° posterior tibial osteotomy inclination angle (observation group) and 51 cases used that of 0° (control group). The patients in the two groups received the calf standard X-ray examination positively and laterally before and 6 months after surgery, then we measured the tibial angle, tilt angle after tibia, knee joint line height, maximum knee extension and flexion angles. The knee joint HSS score of the two groups was recorded before and at 4, 12 weeks of treatment and the complications after 6-month treamtment. ResultsThe tibia angle, joint line height and maximum extension angle of the two groups after 6-month treamtment were decreased as compared with those before treatment. The posterior tibial slope angle, maximum flexion angle were all increased, and HSS scores were increased after 4 and 12 weeks of treatment. The above changes of the observation group were more significant than those of the control group (all P<0.01). The incidence of complications such as tibial plateau backward, shift down of patellar tendon, delayed fracture healing and severe abrasion of implant in the observation group was lower than that of the control group (all P<0.05). ConclusionDuring total knee arthroplasty, using 5° posterior tibial osteotomy inclination angle can improve the postoperative range of motion and function in patients after surgery, and its efficacy and safety is better than that of 0°.

Key words:total knee replacement; posterior tibial osteotomy inclination angle; joint function; joint range of motic

收稿日期：(2015-11-04)

中圖分類號：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)48-0009-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.003

作者簡介：第一付遠(yuǎn)鋒(1978-)，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)殛P(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷。E-mail: 1917067824@qq.com