常艷紅

·短篇論著·

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察

常艷紅

目的 研究腹壁切口發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的特點、診治方法及防治措施。 方法 隨機選取子宮內(nèi)膜異位癥45例患者做回顧性分析。結(jié)果 入選病例發(fā)病時間均在術(shù)后7個月～4年內(nèi), 入選病例均成功切除病灶, 術(shù)后切口Ⅰ期愈合出院。腫塊位于橫切口瘢痕兩側(cè)的皮下脂肪層者22例, 位于橫切口下方脂肪組織者4例, 位于筋膜下腹壁肌層者7例, 侵犯腹膜者3例, 但尚未侵入腹腔?？v切口病例中, 位于縱切口下段者6例, 位于縱切口中段者3例。結(jié)論 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥與手術(shù)引起的醫(yī)源性種植有關(guān), 應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作, 注意腹壁切口保護, 從而降低或杜絕腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率。

腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥；臨床觀察

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥是一種育齡婦女的常見婦科病, 臨床表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜異位生長, 腹壁切口可見腫塊, 患者周期性疼痛, 對術(shù)后生活質(zhì)量有著較大影響［1］。本次研究收集整理了2012年2月～2014年2月所收治的45例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料, 現(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取本院2012年2月～2014年2月收治的行腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)患者45例, 年齡23～36歲, 平均年齡28.5歲。入選病例行子宮肌瘤剝除術(shù)5例, 行子宮下段剖宮產(chǎn)40例, 其中腹壁橫切口36例, 腹壁縱切口9例, 孕足月者42例, 早產(chǎn)者3例。發(fā)病時間為術(shù)后7個月～4年, 平均發(fā)病時間3.8年。

1.2 臨床表現(xiàn) 入選病例術(shù)后均自訴腹壁切口疼痛, 經(jīng)觸診可在切口瘢痕處或者切口瘢痕周圍觸及單發(fā)腫塊, 腫塊體積在月經(jīng)前或(和)月經(jīng)期均出現(xiàn)增大, 主訴局部脹痛, 且有明顯刺痛, 痛感進行性加重, 查體可探及橢圓形或圓形混合性腫塊, 質(zhì)地呈實性或?qū)嵭苑蔷|(zhì)性, 活動性較差, 直徑2～5 cm, 腫塊周邊未見有紅腫、發(fā)熱、疼痛等炎癥反應(yīng), 病灶表淺者可見病灶局部皮膚呈紫藍(lán)色。腫塊在月經(jīng)結(jié)束后逐漸縮小, 同時痛感隨之緩解, 3～7 d內(nèi)痛感消失, 發(fā)作具有周期性規(guī)律, 使用消炎藥以及理療未見療效。

1.3 檢查方法 入選病例均采取B超檢查, 顯示腹壁切口皮下存在低回聲區(qū)或者中低回聲區(qū)聲像, 邊緣不清, 光點密集呈點狀, 包塊無包膜包被, 內(nèi)部可探及無回聲暗區(qū)。

1.4 治療方法 首選治療方法是手術(shù)切除。本次入選病例采取連續(xù)硬膜外麻醉, 自腫塊周圍1～2 cm正常組織起一次性切除病灶。術(shù)后均予以消炎抗菌處理, 其中8例予以口服米非司酮12.5 mg, 1次/d, 服用3個月。其余未給予藥物輔助治療。

2 結(jié)果

入選病例均成功切除病灶, 術(shù)后切口Ⅰ期愈合出院。腫塊位于橫切口瘢痕兩側(cè)的皮下脂肪層者22例, 位于橫切口下方脂肪組織者4例, 位于筋膜下腹壁肌層者7例, 侵犯腹膜者3例, 但尚未侵入腹腔?？v切口病例中, 位于縱切口下段者6例, 位于縱切口中段者3例。肉眼觀察切除病灶多為深褐色或紫藍(lán)色節(jié)點, 內(nèi)可見有陳舊性血塊或咖啡色黏稠液體, 病理檢查為子宮內(nèi)膜上皮腺體或者腺體樣結(jié)果。術(shù)后3個月復(fù)查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例, 經(jīng)4個月～3年隨訪, 均未發(fā)現(xiàn)腹壁切口瘢痕腫塊以及月經(jīng)相關(guān)性疼痛。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥屬于特殊部位的內(nèi)膜異位癥, 以異位內(nèi)膜周期性出血及周邊組織纖維化為主要病理特征, 雖然屬于良性病變, 但與惡性腫瘤具有相似的侵蝕、種植以及轉(zhuǎn)移能力, 其生長狀態(tài)呈浸潤性, 其發(fā)病機制尚未完全闡明, 目前主要包括種植說、淋巴播散說、免疫說、體腔上皮化生說等［2］, 本次入選病例均系行子宮部位手術(shù)后繼發(fā)該癥, 應(yīng)源于手術(shù)時無意中將含有子宮內(nèi)膜組織的宮腔血帶入腹壁切口直接種植所致, 應(yīng)當(dāng)屬于醫(yī)源性種植, 符合上述學(xué)說中的種植說［3］。

子宮內(nèi)膜種植后癥狀體征出現(xiàn)的時間通常由種植量、內(nèi)膜的潛在活性以及個體的免疫防御水平有關(guān)。研究表明, 高雌激素能夠促進子宮內(nèi)膜的成功種植, 而高孕激素則不利于子宮內(nèi)膜生長存活。本次研究中, 孕足月病例發(fā)病時間明顯長于早產(chǎn)病例, 其原因與足月妊娠孕酮水平較高、產(chǎn)后雌激素水較低有關(guān)。此外, 有研究表明, 在不同時期, 子宮內(nèi)膜種植能力也有所不同, 由強到弱依次為月經(jīng)前-間歇期-分泌期-經(jīng)后期-早期妊娠-晚期妊娠［4］。

本次研究發(fā)現(xiàn), 大部分腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者均存在剖宮產(chǎn)史, 很多醫(yī)療機構(gòu)普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)較小, 容易掌握手術(shù)技術(shù), 對其重視程度逐漸下降, 手術(shù)時間不斷縮短, 手術(shù)步驟也不斷簡化, 部分醫(yī)生在腹壁切開時未能有效對腹壁切口進行保護, 采取鈍性分離皮下筋膜層的方式, 導(dǎo)致腹壁切口粗糙, 而為追求胎兒的快速娩出, 在切開子宮下段時便同步破膜、吸取羊水, 徒手進行胎盤剝離, 均存在一定程度的隱患, 同時術(shù)中常規(guī)的宮腔擦拭及沖洗、切口采取全層縫合、縫合器械及手套重復(fù)使用等操作方式, 均增大了子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險, 容易導(dǎo)致腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①存在剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剝除史；②腹壁切口查體可探及腫塊或結(jié)節(jié)；③腫塊的周期性增大及疼痛與月經(jīng)周期有密切相關(guān)；④B超檢查可見腹壁切口皮下存在低回聲區(qū)或者中低回聲區(qū)聲像。綜合臨床癥狀及病史便可確診, 若發(fā)現(xiàn)腹壁切口腫塊無上述癥狀, 則應(yīng)當(dāng)進行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查, 以便排除其他疾病可能。

3.3 治療方法 對于腹腔切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療主要分為藥物治療及手術(shù)治療兩種, 病灶處于切口瘢痕位置, 由結(jié)締組織包裹, 藥力難以到達(dá), 藥物治療效果較差。目前較為公認(rèn)的首選治療方法是手術(shù)治療, 值得注意的是, 由于子宮內(nèi)膜異位病變同周圍的正常組織之間沒有區(qū)分明顯的界限, 異位子宮內(nèi)膜組織可能散布于病灶周圍的正常組織, 因此在進行病灶切除時, 應(yīng)當(dāng)至少同時切除其周圍1～2 cm的正常組織, 以便能夠徹底切除病灶, 預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.4 預(yù)防措施 其重點在于提升手術(shù)質(zhì)量, 注意對腹壁切口進行保護, 不宜過度擦拭宮腔, 與宮腔有過接觸的器械、敷料及棉紗等, 應(yīng)盡量不與切口接觸。行子宮肌瘤剝除術(shù)時,應(yīng)盡量避免內(nèi)膜損傷, 若已損傷則先縫合內(nèi)膜, 再縫合瘤腔?？p合時應(yīng)避免穿透子宮內(nèi)膜層, 關(guān)閉腹腔后仔細(xì)清洗腹壁切口, 以避免子宮內(nèi)膜組織的種植。

綜上所述, 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥多為醫(yī)源性種植,其預(yù)防關(guān)鍵在于規(guī)范手術(shù)操作, 加強對腹壁切口的保護, 從而降低該病癥的發(fā)病率。

［1］ 李楚蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥21例臨床分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2011, 11(9):18-21.

［2］ 岳俊云.手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥31 例分析.中國誤診學(xué)雜志, 2010, 12(6):32-35.

［3］ 蔡冰, 張正宇.兩種剖宮產(chǎn)腹部切口選擇對其腹部切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率比較.實用臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 16(7):73-74.

［4］ 羅彬.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥12 例臨床分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 12(18):47-48.

Clinical observation of abdominal wall incisional endometriosis

CHANG Yan-hong.Henan Shangqiu City Maternal and Child Health Care Hospital, Shangqiu 476000, China

Objective To research the characteristics, methods of diagnosis and treatment, and prevention measures for abdominal wall incisional endometriosis.Methods A retrospective analysis was made on 45 patients with abdominal wall incisional endometriosis by random selection.Results All the selected cases had morbidity time in 7 months～4 years after operation, and they all left the hospital with stage Ⅰ incision healing after successful lesion excision.There were 22 cases with lump in subcutaneous fat around transverse incision scar, 4 cases in adipose tissue under transverse incision, 7 cases in abdominal muscles under fascia, 3 cases with involved peritoneum not into enterocoelia.Among patients with longitudinal incision, there were 6 cases with lump in lower segment of longitudinal incision and 3 cases in middle segment.Conclusion Abdominal wall incisional endometriosis is related with iatrogenic implant in operation.Thus, strictly operational criterion and high attention in abdominal wall incision protection are essential for reducing even eliminating incidence of abdominal wall incisional endometriosis.

Abdominal wall incision; Endometriosis; Clinical observation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.016

2015-02-27］

476000 河南省商丘市婦幼保健院