單可記　段慧　顧珊珊　朱曉琳　許汪斌

摘要：目的 比較右美托咪定聯(lián)合氯胺酮與右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜效果及心率及MAP的變化。方法 2012年4月～2013年4月我科收治的80例機械通氣患者，按照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組。A組：40例，采用右美托咪定聯(lián)合氯胺酮程序鎮(zhèn)靜；B組：40例，采用右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜。比較兩組程序鎮(zhèn)靜效果及心率及MAP的變化。結(jié)果 A組程序鎮(zhèn)靜起效時間短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。程序鎮(zhèn)靜過程中，A組心率及MAP均高于B組（P<0.01）。結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合氯胺酮作為程序鎮(zhèn)靜優(yōu)于右美托咪定聯(lián)合芬太尼，可以作為程序鎮(zhèn)靜的新選擇。

關(guān)鍵詞：鎮(zhèn)靜；危重??；右美托咪定；氯胺酮；芬太尼

無論在國內(nèi)、國外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南中，程序鎮(zhèn)靜都是ICU機械通氣患者常規(guī)的治療手段之一，既能保障患者治療期間的安全舒適，又能夠打壓急性期患者過度的應(yīng)激反應(yīng)，從而起到器官保護的目的[1，2]。本研究采用右美托咪定聯(lián)合氯胺酮作為程序鎮(zhèn)靜與右美托咪定聯(lián)合芬太尼進行比較，比較兩組之間的鎮(zhèn)靜效果、心率及有創(chuàng)平均動脈血壓（Mean arterial blood pressure，MAP）的變化。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年4月～2013年4月我科ICU收治的80例機械通氣患者，按照隨機數(shù)字表法分為A、B兩組。納入標準：①無嚴重肝、腎和心臟疾病基礎(chǔ)病史；②年齡≥18歲；③無精神疾病及中風病史。排除標準：入院前曾服用β-受體阻滯劑，急性脊髓損傷和休克患者。其中重癥肺部感染24例，急性胰腺炎17例，創(chuàng)傷15例，急診腹部手術(shù)12例，慢性阻塞性肺部疾病8例，重癥哮喘4例。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2方法 80例患者入住ICU后開通靜脈通道，機械通氣，監(jiān)測ECG，SpO2和MAP。A組：40例，采用右美托咪定聯(lián)合氯胺酮程序鎮(zhèn)靜，先給予負荷量，氯胺酮（1mg/kg）和右美托咪定（1μg/kg），靜脈注射時間均大于10min，之后氯胺酮（0.3～0.5）mg/kgoh，右美托咪定（0.2～0.7）μg/kgoh持續(xù)靜脈泵注；B組：40例，采用右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜。先給予負荷量芬太尼（1μg/kg）和和右美托咪定（1μg/kg），靜脈注射時間均大于10min，之后芬太尼（0.5～1.0）μg/kgoh，右美托咪定（0.2～0.7）μg/kgoh持續(xù)靜脈泵注。

1.3觀察指標

1.3.1一般資料 比較年齡、性別、急性生理學與慢性健康狀況評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score II，APACHEII）、心率和MAP。

1.3.2程序 鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)靜期間心率及MAP的變化采用Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）對鎮(zhèn)靜深度進行評估與調(diào)整。比較兩組患者程序鎮(zhèn)靜的效果（RASS評分：0分～-3分）所需時間。同時觀察兩組患者在程序鎮(zhèn)靜過程中心率及MAP的變化。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 比較A、B兩組一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2程序鎮(zhèn)靜效果及鎮(zhèn)靜期間心率及MAP的變化A組達到滿意鎮(zhèn)靜效果（RASS評分0～-3分）的時間短于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（t=3.18，P<0.01）；A組心率及MAP均高于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（心率t=10.35，P<0.01；MAP t=4.13，P<0.01），見表2。

3討論

2013年美國危重病學會《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理臨床實踐指南》指出[2]，讓ICU患者從鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中獲益，無論疼痛、躁動還是焦慮，都應(yīng)及時處理，讓患者獲得真正的舒適醫(yī)療。其中有關(guān)鎮(zhèn)靜和譫妄方面右美托咪定推薦較多：建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚、右美托咪定），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物，并改善臨床結(jié)局；對于有發(fā)生譫妄風險的成人ICU機械通氣患者，輸注右美托咪定與苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率較低。同時還有文獻報道[3]，右美托咪定還具有神經(jīng)保護作用。

右美托咪定最初于1999年被美國食品藥品管理局（FDA）批準用于ICU機械通氣成人患者鎮(zhèn)靜。2009年又被FDA批準用于成人麻醉操作時的鎮(zhèn)靜。它是一種新型α2-腎上腺素受體激動劑，但對α2-腎上腺素受體的親和力比傳統(tǒng)藥物可樂定高達8倍，其藥效具有劑量依賴性。其藥理機制為作用于腦干藍斑核的α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用。其鎮(zhèn)靜作用極具特點，類似于生理睡眠，可以隨時喚醒[4，5]。但同時由于它也作用于孤束核突觸的α2受體，會導(dǎo)致交感神經(jīng)沖動減少而引起血壓下降和心率減慢；另外，它顯著降低血液中去甲腎上腺素的濃度，致使外周血管和心臟上的α1腎上腺受體激動減少，從而進一步降低血壓和減慢心率。因此，臨床上特別是具有血容量不足的患者使用受限。同時由于臨床中單獨使用右美托咪定常常不能很好地達到鎮(zhèn)靜目標，而增大其劑量時療效增加不顯著，反而不良反應(yīng)卻明顯增多，如低血壓和心動過緩。因此，常常需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，如氯胺酮或者芬太尼。有研究顯示[6]，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮具有以下優(yōu)勢：①右美托咪定能夠減少氯胺酮引起的心動過速、高血壓、流涎、幻覺、噩夢和譫妄等不良反應(yīng)，而氯胺酮能夠減少右美托咪定引起的低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)；②在鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)過程中氯胺酮能夠縮短右美托咪定的起效時間；③二者聯(lián)合甚至可用于心功能和呼吸功能障礙的非機械通氣患者，二者還可以混合后在同一個注射器內(nèi)使用[7]；④在成本效益比方面，聯(lián)合使用廉價的氯胺酮能夠降低右美托咪定需要聯(lián)合其它昂貴鎮(zhèn)痛藥物帶來的總費用。

目前，已有很多研究報道[8-10]，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮程序鎮(zhèn)靜無論對于成人或是兒童均取得了良好效果。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定聯(lián)合氯胺酮較右美托咪定聯(lián)合芬太尼程序鎮(zhèn)靜效果好，在更短的時間內(nèi)達到鎮(zhèn)靜目標，同時心率和血壓波動較小。因此，該方案既保留了右美托咪定和氯胺酮的優(yōu)勢，同時又減少了二者的不良反應(yīng)，為臨床上鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的選擇增添了一個新方案。但本研究尚存不足之處有單中心、小樣本，同時未排除麻醉對部分研究對象的影響因素。因此，有待隨機對照的大樣本進一步研究。

總之，右美托咪定聯(lián)合氯胺酮程序鎮(zhèn)靜方案初步顯示出一定的優(yōu)勢，具有起效快，對心率和血壓影響小，成本效益比好等特點，甚至可用于心功能和呼吸功能障礙的非機械通氣患者的鎮(zhèn)靜，值得臨床進一步推廣。

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編輯/申磊