胡世明+胡世錄+康洽福

摘 要：“新農(nóng)合”是中國醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新與歷史性進步，但公平性缺失、效率不高，以及合作性不強等，其主要成因是城鄉(xiāng)分設(shè)的醫(yī)保制度安排。建議從整合城鄉(xiāng)二元制度入手，實行醫(yī)保集中、問責制管理;調(diào)整與優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建衛(wèi)生生態(tài)財政;開發(fā)與基本醫(yī)保無縫對接與整合的商保產(chǎn)品;倡導(dǎo)適合健康公平需要的協(xié)同政策;科學立法，保證一體化制度普惠、公平運行。

關(guān)鍵詞：普惠;公平;新農(nóng)合;城鄉(xiāng)二元制度;哈特反比保健定律

中圖分類號：F323.89 ? 文獻標識碼：A ? 文章編號：1003-3890（2015）01-0025-06

“人人享有衛(wèi)生保健”是每一個人的基本人權(quán)，橫向和縱向的公平是法制社會所追求的基本價值之一。舊有的中國醫(yī)療衛(wèi)生體制近乎于一種權(quán)貴階層與富有城鄉(xiāng)群體享有的等級制度和壁壘界限。在世界經(jīng)濟一體化快速發(fā)展的情境下，社會保障、污染防治、食品安全、醫(yī)療改革、收入分配等民生問題一直是世界各國關(guān)注的熱點議題。截至2013年末，全國大陸鄉(xiāng)村人口62 961萬，占總?cè)丝诒戎?6.27%。由于歷史上的城鄉(xiāng)、區(qū)域、人群等壁壘的遺留效應(yīng)，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘谋壤?。農(nóng)民的健康問題直接制約著經(jīng)濟和社會的全面協(xié)調(diào)發(fā)展，另一方面，人權(quán)最基本的權(quán)利是生命健康權(quán)，因而，農(nóng)民的健康問題成為“三農(nóng)”問題的關(guān)鍵。中國已經(jīng)搭建起主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療等三大基本醫(yī)保制度構(gòu)成的全民醫(yī)保的框架，但其多元化、碎片化特征和階層差距與和諧社會的愿景相悖[1]。和諧社會的構(gòu)建內(nèi)含建立公平、可持續(xù)的社會保險制度，使全體民眾享受到醫(yī)療保險的實惠和實質(zhì)公平。中國到2020年的衛(wèi)生發(fā)展目標是“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，相應(yīng)要求政府在保障人人享有實惠和公平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。為此，政府的要務(wù)是推動全民醫(yī)保進程，以化解“看病難看病貴”的積弊，并從整體上促進公平與提高效率。

基于上述情境，本文以普惠與公平為視角，考察農(nóng)村醫(yī)療保險制度的演變及城鄉(xiāng)分設(shè)的基本醫(yī)療保險制度的公平性，探究破除城鄉(xiāng)“二元”格局，建設(shè)普惠、公平的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度的方略。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度變遷概況

在西方先行工業(yè)化國家，城鄉(xiāng)并非涇渭分明的“二元”世界，沒有分立的農(nóng)村醫(yī)療保險。中國的國情較之迥異，是個尚處于工業(yè)化中期的農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村社會保障長期處于社會保障體系的邊緣。相對于城鎮(zhèn)社保改革，農(nóng)村社保局限于部分富裕地區(qū)試點，家庭保障曾一度是農(nóng)村社會保障的主體。作為農(nóng)村社會保障一部分的農(nóng)村醫(yī)療，主體形式是合作醫(yī)療。

上世紀，農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱“農(nóng)合”）歷經(jīng)了萌芽（1940s）、創(chuàng)始（1950s）、鼎盛（1960s-1970s）、衰落解體（1980s）、恢復(fù)（1990s）等幾個重要階段，代表性地出現(xiàn)有戰(zhàn)時管制型、“隊社福利型”、“新福利型”、“風險型”、“福利·風險型”、“醫(yī)改型”等合作醫(yī)療模式，以及改革開放后在一些經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)（如蘇南）開發(fā)的“既保小病又保大病”的“福利·風險型”合作醫(yī)療模式等。這些模式分別植根于時代和地區(qū)相結(jié)合的土壤，在各自所處的時期和地區(qū)發(fā)揮了一定的功效。隨著社會發(fā)展和科技進步，這些“舊農(nóng)合”模式逐漸失卻其生境，加之各種模式各自的缺陷，其更新或更替處于漸進式的演變與改良中。到1996年，且不論公平，參加“農(nóng)合”的行政村只占全國的17.7%左右[2]，與“普惠”存在很大的差距。

2002年政府重新確定了要在全國范圍內(nèi)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”），2003年在全國陸續(xù)開展試點并平穩(wěn)發(fā)展。截至2010年初步建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系。2004—2012年“新農(nóng)合”的運行情況如表1所示。由表1可見，考慮城鎮(zhèn)化吸納農(nóng)民成城鎮(zhèn)居民的因素，“新農(nóng)合”從試點以來，參合人數(shù)、參合率與受益人數(shù)連年增長，覆蓋面迅速擴張。

2013年，參加“新農(nóng)合”人數(shù)為8.02億人，參合率達到99%，參加“新農(nóng)合”的農(nóng)民人均籌資達到370元（其中政府補助280元，農(nóng)民自己負擔90元），匯集形成了以縣級為單位的“新農(nóng)合”基金，全國累計19.4億人次受益。2014年，新增加了兩個病種納入到“新農(nóng)合”大病保障范圍，并將繼續(xù)推進22種重大疾病就治保障，推動建立多層次的重大疾病保障體系。

二、“新農(nóng)合”的功效與不足

（一）“新農(nóng)合”的功效優(yōu)勢：比較“舊農(nóng)合”

“舊農(nóng)合”在20世紀70年代曾一度覆蓋了90%以上的農(nóng)村。世界銀行和國際衛(wèi)生組織因此把中國的合作醫(yī)療作為唯一范例來指導(dǎo)發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費。但是，“舊農(nóng)合”帶有計劃經(jīng)濟體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩，存在一些局限性：其一，它實質(zhì)上只是一種社區(qū)居民福利制度，而非社會保障;其二，它沒有國家財政的支持，不是一種國家強制性變遷制度，也不屬于國家收入分配與再分配的一種形式;其三，社區(qū)保障程度的差異體現(xiàn)社會保障的橫向不公平。

區(qū)別于“舊農(nóng)合”，“新農(nóng)合”集體不必出資，嚴格而言不屬于“合作醫(yī)療”，政府在資金籌集、管理、監(jiān)督等方面擔負物質(zhì)保證與組織保障等責任，有助于共享理念的具體化。其次，它以縣為單位，突破了村的社區(qū)界限，具有社會保障的性質(zhì)，有助于縮減過大的城鄉(xiāng)差距，有助于社會對農(nóng)民的有效反哺。再次，它側(cè)重化解大病重病的危困，設(shè)置了醫(yī)保起付線、封頂線和風險分擔機制，也設(shè)置了醫(yī)療救濟、第二次補償?shù)?，兼顧了效率與公平。

（二）“新農(nóng)合”實施過程中展現(xiàn)的不足

做為一項社會保障制度，“新農(nóng)合”應(yīng)該是公平與效率的統(tǒng)一體，但是，隨著“新農(nóng)合”的落實與發(fā)展，理論界和實務(wù)工作者在探究中都發(fā)現(xiàn)，制度上的一些弊端漸漸暴露出來，不同程度地體現(xiàn)在機制管理、定點醫(yī)療機構(gòu)、籌資、資金補償和監(jiān)督管理等方面，顯露出制度公平性缺失、效率不高與合作性不足。其一，法制沒有明確規(guī)定有關(guān)工作人員的編制和經(jīng)費等問題，容易導(dǎo)致其運行過程的低效率。其二，醫(yī)療衛(wèi)生體系不夠健全，定點醫(yī)療機構(gòu)資源分配不均衡，基層的醫(yī)療機構(gòu)量少質(zhì)劣。其三，自愿的“人頭稅”的繳費形式導(dǎo)致農(nóng)民參與機會的不公平，制度設(shè)計上保大病的目標定位，易導(dǎo)致參與合作醫(yī)療的機會不公平和過程的不公平;出資主體的出資責任不明確等因素導(dǎo)致籌資機制不穩(wěn)定、運行成本偏高及合作性不足。其四，最初根據(jù)一些經(jīng)驗數(shù)據(jù)制訂資金補償實施細則，并未采用科學測算的方式厘定補償比例、起付點和封頂線等，導(dǎo)致逆向補助與累退性負擔明顯。其五，法律未明晰“新農(nóng)合”經(jīng)辦、監(jiān)督管理、醫(yī)療等機構(gòu)主體的權(quán)利和義務(wù)，以致監(jiān)管缺位或監(jiān)管失效或無效。