葉敏歡+王黎+方建華+鄭穗瑾

[摘要] 目的 探討經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的效果。 方法 以本院2012年1月至2014年7月間收治的CSP患者92例為研究對象，隨機分為經(jīng)陰道組與經(jīng)腹組，經(jīng)陰道組使用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術，經(jīng)腹組使用經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術，比較兩組的治療效果。 結果 兩組的治療效果差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），經(jīng)陰道組的手術時間、術后住院時間短于經(jīng)腹組，術中出血量少于經(jīng)腹組（P<0.05），經(jīng)陰道組HCG恢復至正常水平的時間、病灶縮小的時間和月經(jīng)復潮的時間均短于經(jīng)腹組（P<0.05），經(jīng)陰道組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于經(jīng)腹組（P<0.05）。 結論 經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術在治療CSP方面可以取得與經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術相近的效果，但手術創(chuàng)傷更小，患者術后恢復更快，并發(fā)癥發(fā)生風險更低。

[關鍵詞] 瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；異位妊娠；手術

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（c）-0040-03

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊種植在之前剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異位妊娠，臨床上較為少見[1-2]，但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷上升和陰道彩超技術的推廣，其文獻報道率有所增長。目前，對于該種異位妊娠的處理尚無權威方法，但總體來說，由于其不可預知性，如臨床發(fā)現(xiàn)CSP，則應盡早處理[3-4]。本研究以本院收治的CSP患者92例為研究對象，分別采用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術與經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術方式治療，就如何更好、更微創(chuàng)的治療CSP進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2014年7月收治的CSP患者92例，納入和排除標準如下：①只有一次分娩史，且為剖宮產(chǎn)；②上次產(chǎn)程中未出現(xiàn)分娩不良事件；③患者未合并腫瘤、嚴重糖尿病、高血壓等基礎疾??；④治療前一年內(nèi)無手術史；⑤有醫(yī)?；蚝献麽t(yī)療；⑥知情同意。將患者隨機分為經(jīng)陰道組及經(jīng)腹組，各46例。經(jīng)陰道組：年齡為（31.29±2.85）歲，距上次分娩時間為（2.58±1.03）年，術前HCG為（20584.47±7659.62）IU/L，病灶直徑為（4.83±1.22）cm。經(jīng)腹組：年齡為（31.17±2.95）歲，距上次分娩時間為（2.39±1.08）年，術前HCG為（20813.16±8247.10）IU/L，病灶直徑為（4.93±1.30）cm。兩組的年齡、距上次分娩時間、術前HCG、病灶大小差異無統(tǒng)計學意義（t=0.20、0.86、0.14、0.38，P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 經(jīng)陰道組 采用經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除術進行治療，首先，所有患者均使用氣管內(nèi)全身麻醉方式進行麻醉，取膀胱截石位，用導尿管排空膀胱，暴露宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸上唇，并向下牽拉，使陰道前穹隆暴露，使用0.6 mg/L的腎上腺素稀釋液局部浸潤注射宮頸和陰道間隙，用水壓分離膀胱宮頸間隙。在宮頸上唇約3 cm處切開，進入膀胱宮頸間隙，推移膀胱至膀胱腹膜反折處，打開腹膜。此時可見子宮峽部水平剖宮產(chǎn)瘢痕，CSP處一般呈現(xiàn)紫藍色或不明顯，稍微隆起，在瘢痕處做1個長約2 cm的切口，切開瘢痕，至子宮腔內(nèi)，用6號吸管由此進入，行吸刮術，可見一毛絨樣組織被吸出，將其周圍約0.5 cm范圍內(nèi)瘢痕組織切除，電凝止血，之后逐層縫合，留置尿管。

1.2.2 經(jīng)腹組治療方法 經(jīng)腹組則采用常規(guī)經(jīng)腹子宮瘢痕妊娠病灶切除術，在臍輪下緣長約1 cm處做縱行切口，建立氣腹，置鏡后在左右下腹部做1個長0.5 cm的切口，建立手術器械通道，使用電鉤打開子宮膀胱折返腹膜，通過下推膀胱，使病灶暴露，沿病灶邊緣進行切除，使用吸引器吸出切除物，1號可吸收線縫合，沖洗腹腔，留置引流管后縫合切口。此術式已有指導標準，術者應嚴格按照《婦產(chǎn)科手術學》（人民衛(wèi)生出版社，第3版）進行手術。

1.3 研究指標及評價方法

1.3.1 兩組患者治療效果的比較 根據(jù)《婦產(chǎn)科學》（人民衛(wèi)生出版社，第7版）中的診斷治療標準制訂療效評定標準。治愈：臨床癥狀完全小時，HCG下降至正常水平，超聲檢查未見異常；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，HCG大幅下降，超聲檢查證實包塊有明顯減小跡象；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)、HCG下降不明顯，超聲檢查未見包塊縮小，比較兩組的治愈率。

1.3.2 兩組患者手術情況的比較 比較兩組患者的手術時間、術中出血量（稱量紗布法測量）及術后住院時間。

1.3.3 兩組患者恢復情況的比較 主要比較兩組患者HCG恢復至正常水平的時間、病灶縮小的時間和月經(jīng)復潮的時間。

1.3.4 兩組患者并發(fā)癥的比較 主要比較兩組患者發(fā)生切口液化、陰道血腫、周圍臟器受損、陰道流血等情況的比例。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata 3.10雙向核查輸入計算機，使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較

經(jīng)陰道組44例治愈，治愈率為95.65%，經(jīng)腹組41例治愈，治愈率為89.13%，兩組的治愈率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.39，P>0.05）（表1）。

2.2 兩組手術情況的比較

經(jīng)陰道組的手術時間、術后住院時間短于經(jīng)腹組，術中出血量少于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組恢復情況的比較

經(jīng)陰道組HCG恢復至正常水平的時間、病灶縮小的時間和月經(jīng)復潮的時間均短于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。