陸進(jìn)+朱文海+諸偉+管軍

摘要：目的 探討經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）+鈥激光聯(lián)合治療高齡高危前列腺增生癥（BPH）伴膀胱結(jié)石的療效和安全性。方法 回顧分析78例80歲以上高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石患者，采用鈥激光+TUVP聯(lián)合治療的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間30～62min，平均42min，術(shù)中出血少，療效滿意，術(shù)后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）及生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）較術(shù)前明顯下降，未出現(xiàn)TURS、大出血等并發(fā)癥。結(jié)論 鈥激光+TUVP是高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石的最佳治療方法，安全性高，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)護(hù)、護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：前列腺增生癥；膀胱結(jié)石；經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)；鈥激光

高齡高危前列腺增生癥（BPH）合并膀胱結(jié)石是危害老年男性的常見(jiàn)病。發(fā)病率隨年齡的增加逐年增多。以往常采用保守治療，而得不到及時(shí)有效治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我院于2004年10月～2012年10月采用鈥激光+前列腺汽化電切術(shù)（TUVP）治療高齡高危BPH伴膀胱結(jié)石78例，經(jīng)隨訪6～18個(gè)月，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組78例，按年齡81～92歲，平均83.5歲，病程6個(gè)月～15年，平均10.2年，主要癥狀為進(jìn)行性排尿困難、尿頻、尿痛，曾發(fā)生尿潴留者25例。肉眼血尿15例，反復(fù)尿路感染16例。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）平均27.8分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）平均5.6分，直腸指檢Ⅰ°15例，Ⅱ°38例，Ⅲ°15例，血清前列腺特異抗原測(cè)定4例為10～20ng/ml，經(jīng)活檢排除前列腺癌。經(jīng)腹部B超測(cè)量前列腺體積，平均60.62ml，殘余尿量60～150ml，平均110ml，B超及腹部平片檢查，單個(gè)膀胱結(jié)石58例，2個(gè)結(jié)石20例，結(jié)石大小直徑為1.0～2.0cm，尿動(dòng)力學(xué)檢查58例，最大尿流率（Qmax）4.5～9.8 mol/s，平均為7.9mol/s，術(shù)前均排除神經(jīng)源性膀胱。

高齡高危BPH一般是指70歲以上患者至少患一種或一種以上對(duì)健康和生命構(gòu)成威脅的重要臟器疾病。本組78例患腎功能損害12例，冠心病18例，高血壓40例，心功能不全10例，腦血管意外15例，糖尿病21例，支氣管哮喘5例，慢性氣管炎伴肺氣腫20例，合并二種或二種以上疾病有20例。術(shù)前積極治療原發(fā)病，改善心肺腎腦功能，將血壓調(diào)整在正常范圍，血糖控制在7～8mmol/l，控制尿路感染，留置導(dǎo)尿管改善腎功能。待全身情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。

1.2方法 78例患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，由內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助麻醉師術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，觀察重要臟器功能變化，應(yīng)用美國(guó)Circon25.6連續(xù)灌洗電切鏡，直視下由尿道外口順利置入電切鏡，觀察膀胱及雙側(cè)輸尿管開(kāi)口、前列腺及精阜，明確膀胱頸至精阜的距離。首先采用國(guó)產(chǎn)大華鈥激光（功率60W），從電切鏡鞘電切環(huán)插孔通道置入鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光功率為30W，光纖接觸結(jié)石表面，擊碎結(jié)石。通過(guò)生理鹽水循環(huán)沖洗，將部分碎石粉末沖洗液排出，較大碎石用ELIK沖洗器吸出。檢查無(wú)結(jié)石殘留，設(shè)置汽化電切功率180W，電凝功率80W，術(shù)中采用加溫的5%甘露醇沖洗液灌洗，首先切除梗阻部位，迅速形成一通道，以便隨時(shí)終止手術(shù)。然后分膀胱頸、前列腺中部和前列腺尖部三部進(jìn)行，即NES2BIT法。切除范圍為自膀胱頸口至精阜近端0.5cm處，汽化電極移動(dòng)速度不宜過(guò)快，接近外科包膜創(chuàng)面及尖部改用電切電極修整，切出較光滑的腔隙，顯露纖維交錯(cuò)的白色環(huán)狀前列腺外科包膜。三葉增生者先切除中葉，再行兩側(cè)葉切除。根據(jù)患者術(shù)中的具體情況施行標(biāo)準(zhǔn)的TUVP或部分切除，術(shù)中5例因血壓及心律失常，經(jīng)處理后迅速行部分切除術(shù)。手術(shù)完畢，沖洗檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血。拔除電切鏡，加壓膀胱區(qū)，置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水30～40ml，尿道外口略加牽引固定，用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)30min后給予靜脈推注速尿20mg、10%氯化鈉注射液40ml.術(shù)畢后常規(guī)查電解質(zhì)、血糖。

2結(jié)果

本組78例患者均一次手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間30～62min，平均42min。術(shù)中平均出血量150ml左右，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，未出現(xiàn)膀胱穿孔及TURS。1w后拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后全部病例排尿通暢。4例術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁，通過(guò)提肛肌鍛煉等措施，術(shù)后3～4月尿失禁消失。尿流率復(fù)查56例在正常范圍（14.2～17.3mol/s）， 前列腺國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）平均11.8分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）平均2分。5例行前列腺部分切除者測(cè)尿流率明顯改善，排尿暢。隨訪6～18個(gè)月無(wú)術(shù)后出血、睪丸附睪炎、尿道狹窄等并發(fā)癥。

3討論

隨著人們生活水平的提高，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加快，目前前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的發(fā)病率為10%[1]。而老年患者多伴發(fā)心肺腦及多臟器疾病更加重了手術(shù)及麻醉的危險(xiǎn)，臨床上處理比較棘手，以往都采用藥物及簡(jiǎn)單的手術(shù)治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于小的結(jié)石可通過(guò)大力鉗、氣壓彈道、鈥激光等目前較常用的腔內(nèi)碎石方法治療。具有療效確切，損傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[2]。本組采用汽化電切孔插入鈥激光光纖碎石操作方便，視野清晰，手術(shù)時(shí)間短，更適用于這些老年患者結(jié)石[3]。

TURP術(shù)是目前世界公認(rèn)的治療"BPH"的金標(biāo)準(zhǔn)，被稱(chēng)為"無(wú)血TURP"[4]。同時(shí)防止水吸收，預(yù)防TURS的發(fā)生，尤適用于這些高齡高?；颊?。

加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，完善術(shù)中處理，同時(shí)具有嫻熟的腔內(nèi)操作技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。高齡高危BPH伴有膀胱結(jié)石的患者對(duì)麻醉、手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，所以我們請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)師一同術(shù)中監(jiān)護(hù)和處理突發(fā)情況，保駕護(hù)航，以防萬(wàn)一。本組5例因血壓不穩(wěn)定及心律失常，經(jīng)處理后迅速行前列腺部分切除術(shù)而達(dá)到滿意的治療效果。高齡高危BPH患者的治療不是前列腺完整切除，而是恢復(fù)患者排尿功能為目的。術(shù)中根據(jù)患者的具體情況施行標(biāo)準(zhǔn)前列腺汽化電切術(shù)或前列腺減容術(shù)。本組5例，施行前列腺減容術(shù)。手術(shù)時(shí)間控制在30min以內(nèi)，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征、呼吸、血氧飽和度，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。首先將頸口至精阜處快速切開(kāi)呈一通道，減除梗阻。故先切除膀胱頸6點(diǎn)～8點(diǎn)，4點(diǎn)～6點(diǎn)和頸部12點(diǎn)處的前列腺組織，且不追求切除至包膜，嚴(yán)格做好電凝止血，切低頸部后唇，呈螺旋法切除，迅速形成一通道。本組5例采用本法，術(shù)后排尿得到明顯改善，效果滿意。因此，具有經(jīng)驗(yàn)豐富、腔內(nèi)操作熟練的醫(yī)師是手術(shù)成功的保障。

由于高危高齡BPH患者機(jī)體各種代償功能差，尤其并存循環(huán)功能不全，加溫沖洗液是預(yù)防循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的重要措施。膀胱造瘺引流維持膀胱內(nèi)低壓，保證術(shù)野清晰，減少?zèng)_洗液吸收，預(yù)防TURPS發(fā)生，同時(shí)能更有效的預(yù)防術(shù)后血塊填塞膀胱，本組無(wú)1例出現(xiàn)造瘺并發(fā)癥。沖洗液加溫，膀胱造瘺是兩項(xiàng)重要的手術(shù)安全措施。

高齡高?；颊咝g(shù)前檢查除一般手術(shù)常規(guī)檢查的項(xiàng)目外，針對(duì)手術(shù)特點(diǎn)及并存病進(jìn)行重點(diǎn)檢查，并組織相關(guān)科室專(zhuān)業(yè)醫(yī)師會(huì)診，充分評(píng)估重要臟器功能及并存病目前穩(wěn)定情況，需要內(nèi)科治療的疾病都先予治療，穩(wěn)定后再手術(shù)。詳細(xì)詢問(wèn)病史，這些患者大多并存老年病，有的長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥者停用2w以上方能手術(shù)，以防出血發(fā)生。同時(shí)術(shù)中給予10%氯化鈉40ml，速尿20mg靜脈滴注，以防TURS。本組患者在術(shù)后常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，根據(jù)每例患者的合并癥又制定相應(yīng)的治療方案，以防止術(shù)后合并疾病的加重后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。必要時(shí)再請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，以協(xié)助診治。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用，有效的預(yù)防膀胱激惹的發(fā)生，同時(shí)避免了原發(fā)疾病發(fā)生。早期下床活動(dòng)，以防褥瘡及墜積性肺炎生成。保持大便通暢，避免出血?？傊瑢?duì)高齡高危BPH，我們認(rèn)為做好個(gè)體化的圍術(shù)期處理后，鈥激光加TUVP術(shù)是一種值得推廣治療高危高齡BPH伴膀胱結(jié)石患者的最佳方法，具有安全，療效好，對(duì)機(jī)體生理功能影響小，手術(shù)創(chuàng)傷輕，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社2004：1144.

[2]龐家瑜，何國(guó)友，吳品林，等.經(jīng)尿道等離子雙極汽化電切治療前列腺增生362報(bào)告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3（6）：584-585.

[3]管軍，朱文海.鈥激光治療尿道狹窄合并膀胱結(jié)石22例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，8，39（4）：457-458.

[4]李杜漸，徐耀庭，黃汝強(qiáng)，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切聯(lián)合鈥激光碎石治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石（附43例報(bào)告）[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，26（4）：318-319.

編輯/孫杰