朱云中，張高煉，韋可聰，梁建平，謝偉星，周 慶

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

活血化瘀法對(duì)重型顱腦外傷術(shù)后患者血液流變學(xué)及神經(jīng)功能的影響

朱云中，張高煉，韋可聰，梁建平，謝偉星，周 慶

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

目的 評(píng)價(jià)中醫(yī)活血化瘀法在重型顱腦外傷術(shù)后的應(yīng)用效果及對(duì)血流變學(xué)及神經(jīng)功能的影響。方法 將80例重型顱腦外傷患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用通竅活血湯加減治療，比較2組臨床療效，治療前后血液流變學(xué)、神經(jīng)功能的變化。結(jié)果 隨訪6個(gè)月后，治療組GOS評(píng)分總有效率(92%)明顯高于對(duì)照組(78%)(P<0.05)；治療組全血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前和同期對(duì)照組明顯改善(P均<0.05)；治療14 d時(shí)治療組GCS評(píng)分及治療結(jié)束、隨訪結(jié)束時(shí)GOS評(píng)分均較同期對(duì)照組明顯升高(P均<0.05)。結(jié)論 重型顱腦外傷術(shù)后給予中藥活血化瘀法治療可有效促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，可能通過改善血液流變學(xué)指標(biāo)發(fā)揮作用，對(duì)改善患者預(yù)后有重要價(jià)值。

重型顱腦外傷；中醫(yī)藥；活血化瘀；血液流變學(xué)；神經(jīng)功能

顱腦是人體十分重要且脆弱的器官，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生率、病死率及致殘率均很高。近年來(lái)報(bào)道顯示，創(chuàng)傷致死者中約有50%以上為顱腦損傷所致，我國(guó)每年顱腦損傷的發(fā)病率約為100/10萬(wàn)人，而其中重型顱腦損傷則占18%～20%，救治后總病死率為7%～12%，重型顱腦損傷者病死率則為30%～50%[1]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，重型顱腦損傷患者腦微循環(huán)障礙是引起死亡的重要原因，也是影響患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)的重要因素，因此對(duì)重型顱腦損傷患者給予早期血液流變學(xué)干預(yù)，對(duì)降低臨床病死率、改善患者神經(jīng)功能康復(fù)均有重要意義[2]。本研究旨在探討中醫(yī)活血化瘀法在重型顱腦外傷患者術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年1月—2014年1月收治的80例重型顱腦外傷患者，均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分，有明確顱腦外傷史，且經(jīng)腦CT、MRI等手段確診；既往身體健康，無(wú)嚴(yán)重身心疾病史；外傷后24 h內(nèi)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；年齡18～70歲；同意服用中藥治療。排除既往有嚴(yán)重臟器功能不全、心腦血管疾病或糖尿病等者，伴內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病或其他可能影響血液流變學(xué)指標(biāo)的疾病者，嚴(yán)重精神類疾病者，入院后短期(6 h內(nèi))死亡或外傷后24 h外入院者，不適宜手術(shù)治療者，不同意或不配合中藥治療者。隨機(jī)分為2組：治療組40例，男28例，女12例；年齡22～68(46.8±7.2)歲；GCS評(píng)分(5.71±2.12)分；彌漫性腦挫裂傷17例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫15例，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫2例；損傷后至手術(shù)時(shí)間2～7(3.5±1.1)h。對(duì)照組40例，男30例，女10例；年齡20～65(45.4±8.3)歲；GCS評(píng)分(5.63±1.92)分；彌漫性腦挫裂傷15例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫14例，硬膜外血腫7例，硬膜下血腫4例；損傷后至手術(shù)時(shí)間3～11(3.8±1.6)h。2組年齡、性別、GCS評(píng)分、損傷類型及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 根據(jù)患者情況選擇適宜手術(shù)方式，主要包括顱骨鉆孔、骨窗開顱、骨瓣開顱術(shù)等。術(shù)后治療均參照《美國(guó)重型顱腦損傷診治指南》[4]中治療方法，包括血壓控制，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，維持適宜腦灌注壓，甘露醇、巴比妥、糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防癲癇等。不使用抗纖溶及止血藥物治療，以免影響血液流變學(xué)指標(biāo)。治療組在此治療基礎(chǔ)上于術(shù)后第1天開始即給予通竅活血湯加減治療。組方：丹參30g、赤芍15 g、桃仁12 g、川芎10g、紅花10g、菊花10g、牛膝10g、當(dāng)歸12 g、生地15 g、枳殼6 g、柴胡5 g、甘草5 g、蔥3 g、生姜3 g、大棗3枚，眩暈者加天麻6 g、石菖蒲10g，胸悶嘔惡者加陳皮5 g、半夏10g、竹茹10g，煩躁發(fā)熱、抽搐者加丹皮10g、黃芩10g、山梔子10g，肢體麻痹者加地龍10g、黃芪12 g、姜黃6 g，痰多者加石菖蒲10g、郁金6 g，飲食不佳、納呆者加香砂六君子。上述藥物水煎取汁500mL后分2次服用，早晚各1次，不能自主飲食者通過鼻飼納入，1劑/d，連續(xù)服用4周。2組以治療4周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 預(yù)后療效 對(duì)2組均進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪觀察，以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)>5分為良好，GOS評(píng)分4～5分為輕度殘疾，GOS評(píng)分2～3分為重度殘疾，GOS評(píng)分<2分為植物狀態(tài)[5]。總有效率=良好率+輕度殘疾率。

1.3.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 分別于術(shù)后第1天、治療4周時(shí)采用全自動(dòng)血生化分析測(cè)定2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血高低切黏度、血漿黏度、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)等。

1.3.3 神經(jīng)功能評(píng)分 于術(shù)后第1天、治療7 d、治療14 d進(jìn)行GCS評(píng)分并記錄，同時(shí)于治療結(jié)束時(shí)及出院6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行GOS評(píng)分并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 隨訪6個(gè)月，治療組GOS評(píng)分總有效率明顯高于對(duì)照組(2=15.215，P=0.027)。見表1。

表1 2組GOS評(píng)分療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后2組全血高切黏度水平變化均不明顯(P均>0.05)，但治療組全血低切黏度、血漿黏度、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)均較治療前和同期對(duì)照組明顯改善(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 2組神經(jīng)功能評(píng)分比較 2組術(shù)后第1天、治療7 d時(shí)GCS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療14 d時(shí)治療組GCS評(píng)分及治療結(jié)束、隨訪結(jié)束時(shí)GOS評(píng)分均較同期對(duì)照組明顯升高(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后GCS及GOS評(píng)分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與治療7 d比較，P<0.05；③與治療結(jié)束比較，P<0.05。

3 討 論

對(duì)于顱腦創(chuàng)傷患者，不是所有腦損害都發(fā)生于創(chuàng)傷當(dāng)時(shí)，部分可在創(chuàng)傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)逐漸形成，即所謂的繼發(fā)性腦損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腦組織微循環(huán)紊亂所造成的缺氧、缺血是最重要的繼發(fā)性腦損害，及時(shí)糾正顱腦創(chuàng)傷后的微循環(huán)紊亂，則可顯著降低病死率和病殘率[6]，這對(duì)重型顱腦損傷患者來(lái)說(shuō)意義更大。造成顱腦創(chuàng)傷后腦微循環(huán)紊亂的原因包括顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦血管痙攣及微血管病變等，此外血液流變學(xué)的改變也其中重要原因之一[7]。血液流變學(xué)指標(biāo)可客觀的反映血液、血管之間存在的互動(dòng)關(guān)系及血液在血管內(nèi)的流動(dòng)特性，是血液微循環(huán)狀態(tài)的重要參數(shù)，其異常變化對(duì)血液有形成分以及無(wú)形成分均有著明顯影響?，F(xiàn)代研究表明，重型顱腦損傷后腦組織微循環(huán)發(fā)生變化，而機(jī)體多項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)也往往隨之改變，主要表現(xiàn)為血細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、血液黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等明顯增高等，這一系列的血流變學(xué)改變可直接導(dǎo)致腦組織微循環(huán)進(jìn)一步惡化，從而嚴(yán)重影響術(shù)后腦組織神經(jīng)功能的自主修復(fù)[8]?，F(xiàn)代研究進(jìn)一步證實(shí)，引起上述血流變學(xué)改變的原因可能為[9]：①腦組織局部缺血、缺氧及酸中毒引起硬化紅細(xì)胞增多和血小板聚集及白細(xì)胞數(shù)量明顯增加，致紅細(xì)胞變形性減弱、血液黏度增加；②顱腦損傷導(dǎo)致局部血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增加，使血漿外滲，致局部血細(xì)胞比容增高；③顱腦損傷屬于外源性刺激，可引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素、去甲腎上腺素刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血液黏度及血細(xì)胞比容增高；④顱腦損傷后導(dǎo)致脾臟收縮，脾內(nèi)存儲(chǔ)的紅細(xì)胞流入血液循環(huán)造成血細(xì)胞比容增高；⑤顱腦創(chuàng)傷后可產(chǎn)生大量自由基促使血小板聚集，同時(shí)也可損害紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性及使血紅蛋白產(chǎn)生Heinz小體，從而降低紅細(xì)胞的變形能力，并使紅細(xì)胞和血漿蛋白交聯(lián)而提高血漿黏度。

本研究結(jié)果表明，重型顱腦外傷術(shù)后應(yīng)用中醫(yī)活血化瘀法可有效改善其血液流變學(xué)指標(biāo)，降低全血低切黏度、血漿黏度、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)，增高紅細(xì)胞變形指數(shù)，從而改善缺氧缺血損傷腦組織的局部微循環(huán)，對(duì)減輕顱腦損傷引起的繼發(fā)性腦組織損害和改善術(shù)后神經(jīng)功能有明顯作用。本研究治療組患者所采用的通竅活血湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，加減方中丹參、赤芍、川芎行血活血，桃仁、紅花活血通絡(luò)，蔥、姜通陽(yáng)，生地、當(dāng)歸生血養(yǎng)血，菊花清熱且可載藥上達(dá)，牛膝活血且可導(dǎo)瘀下行，柴胡疏肝解郁，枳殼行氣，苷草、大棗益氣和中，全方共奏通絡(luò)開竅、活血行氣的作用，臨床常用來(lái)治療顱腦、頭面部瘀血阻滯之證，療效頗佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于外傷引起的局部氣血瘀滯不通，?？尚纬伞胺e血”“蓄血”，結(jié)合現(xiàn)代血液流變學(xué)指標(biāo)則可表現(xiàn)為血液黏度增高、血細(xì)胞間聚集性增強(qiáng)、血細(xì)胞濃度增高等，表明血液處于高度濃、黏、聚狀態(tài)，血液的流動(dòng)性下降，流變性異常，凝固性增高，從而導(dǎo)致血流緩慢，以致形成繼發(fā)性血栓，造成“脈不通，血不流”的局面，而腦組織微循環(huán)也出現(xiàn)紅細(xì)胞聚集、血流緩慢、微血管攀襻曲、畸形等障礙的情況。從這一點(diǎn)看，中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)瘀血證的看法是一致的。重型顱腦外傷患者由于局部腦組織損傷嚴(yán)重，氣滯血瘀狀態(tài)更加明顯，因此由瘀血證導(dǎo)致的繼發(fā)性病理變化更加顯著，預(yù)后也更差?；钛鍪侵嗅t(yī)學(xué)中血瘀證的基本治法，不僅是治療各類血瘀證的基本手段，也是檢驗(yàn)和證實(shí)血瘀理論關(guān)于血瘀證是“血行失度”或“血脈不通”所致這一基本觀點(diǎn)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。而中藥中眾多活血化瘀藥物諸如赤芍、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、牛膝等均有改善血液流變性的作用，有加快血液流動(dòng)的共同性質(zhì)。改善血液流變性是活血化瘀作用的重要內(nèi)容，也是療效驗(yàn)證的主要方面。這類活血化瘀藥物對(duì)血液流變學(xué)的影響可歸納為如下幾個(gè)方面[10]：①增強(qiáng)心臟功能，擴(kuò)張外周血管，增加各器官血流量，改善血流動(dòng)力學(xué)來(lái)影響血液流變性；②降低血液黏度，稀釋血液，改善血液流動(dòng)性；③加快紅細(xì)胞電泳，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形性，改善血液流變性，促進(jìn)局部組織微循環(huán)；④降低血小板表面活性，提高cAMP濃度，抑制血小板聚集，提高纖維蛋白溶解酶活性，抗血栓形成，調(diào)節(jié)血液流變性。

本研究結(jié)果表明，治療組GOS評(píng)分總有效率及隨訪神經(jīng)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)活血化瘀法在重型顱腦損傷術(shù)后應(yīng)用可有效改善腦神經(jīng)功能水平，對(duì)后期神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯作用，而這與活血化瘀法對(duì)機(jī)體血液流變學(xué)指標(biāo)的改善有莫大關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，除全血高切黏度水平變化不明顯外，治療組全血低切黏度、血漿黏度、血沉、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)均較治療前和同期對(duì)照組明顯改善。表明中醫(yī)活血化瘀法可有效改善機(jī)體血液流變學(xué)指標(biāo)，發(fā)揮擴(kuò)張血管、抗凝血、抗血小板聚集、抗血栓等作用，以增強(qiáng)受損腦組織局部血液灌注量，提高受損區(qū)域攝氧能力，阻滯由顱腦損傷帶來(lái)的一系列病理循環(huán)，從而減少繼發(fā)性腦組織損傷，促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞自我修復(fù)，改善術(shù)后神經(jīng)功能。盡管本研究采用樣本數(shù)量較少，觀察周期較短，但仍可初步表明對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者早期應(yīng)用中醫(yī)活血化瘀法有益于改善機(jī)體血液流變學(xué)指標(biāo)，從而有利于后期神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。

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Effect of activating blood and resolving stasis on hemorheology and neurofunction in the patients after surgical operation for severe cerebral injury

ZHU Yunzhong, ZHANG Gaolian, WEI Kecong, LIANG Jianping, XIE Weixing, ZHOU Qing

(The First Affiliated Hospital of Guangxi University of TCM, Nanning 530023, Guangxi, China)

Objective It is to evaluate the effect of activating blood and resolving stasis in the surgical operation for severe cerebral injury and the effect on hemorheology and neurofunction.Methods 80patients with severe cerebral injury were randomly divided into treatment group and control group, with 40cases in each group.The control group was treated with post-operative normal therapy, and the treatment group was added with Tongqiao Huoxue decoction on the basis of treatment in the control group.The clinical curative effects, changes of hemorheology and neurofunction before and after treatment were compared between the two groups.Results After 6 months' following up, the total effective rate of GOS scores in treatment group was 92%, which was higher than that 78% in control group (P<0.05); The indexes of hemorheology were improved significantly in treatment group compared with that before therapy and in control group (P<0.05); GCS scores after 14 days' treatment, and GOS scores after treatment and at the end of following up in treatment group were higher than those in control group at the same time (P<0.05).Conclusion The therapy with activating blood and resolving stasis after urgical operation for severe cerebral injury can effectively promote the recovery of neurofunction, this effect may be related with the improvements of hemorheology, and has an important value for the prognosis of these patients.

severe cerebral injury; Chinese medicine; activating blood and resolving stasis; hemorheology; neurofunction

朱云中，男，主治醫(yī)師，從事腦血管疾病的診治工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.006

R683.42

A

1008-8849(2015)10-1046-04

2014-07-30