楊愛格，韓 旭，郭玉卿，王麗娜，劉 璠

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

中國人群2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松常見危險因素的Meta分析

楊愛格，韓 旭，郭玉卿，王麗娜，劉 璠

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

目的 了解中國人群2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的常見危險因素。方法 通過檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫搜集資料，應(yīng)用Meta分析的方法對納入文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計量的合并，計算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI。結(jié)果 有26篇文獻(xiàn)進(jìn)入Meta分析，其中年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、尿白蛋白定量、堿性磷酸酶與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松相關(guān)，但尚不能認(rèn)為胰島素敏感指數(shù)、24 h尿蛋白定量、血鈣、血磷與2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松有關(guān)。結(jié)論 年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、尿白蛋白定量、堿性磷酸酶是2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的危險因素。

2型糖尿病；骨質(zhì)疏松；危險因素；Meta分析

2型糖尿病(T2DM)是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。由于藥物的有效使用，T2DM急性并發(fā)癥的威脅逐漸降低，而各種慢性并發(fā)癥對患者的影響日益嚴(yán)重。糖尿病性骨質(zhì)疏松(diabetic osteoporosis，DOP)就是其中比較突出的一種。DOP是指糖尿病并發(fā)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨脆性增加，易發(fā)生骨折的一種全身代謝性骨病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國DOP的發(fā)病率為52.1%～54.8%[2-3]。但是DOP的發(fā)病原因十分復(fù)雜，一般認(rèn)為除與性別、年齡、糖尿病病程、遺傳、種族等因素有關(guān)以外，可能還與其他因素有關(guān)，但是各研究結(jié)果不一，這可能受各研究的樣本量、研究對象的特征、研究地點選取等的影響。本研究收集了國內(nèi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，對T2DM合并骨質(zhì)疏松常見危險因素進(jìn)行了一次全面的系統(tǒng)評價，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1資料來源 在中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中輸入“2型糖尿病”“骨質(zhì)疏松”“危險因素”“影響因素”“相關(guān)因素”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并輔以文獻(xiàn)追溯、手工檢索等方法。在查看文獻(xiàn)和綜述時，通過文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)補充漏檢的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于各種因素與T2DM合并骨質(zhì)疏松關(guān)聯(lián)性的病例對照研究，以T2DM合并骨質(zhì)疏松患者為病例組，T2DM未合并骨質(zhì)疏松患者為對照組；②有明確的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；③有明確的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；④能從文獻(xiàn)中提取出完整的數(shù)據(jù)以計算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)。

1.3 分析的危險因素確定 根據(jù)各文獻(xiàn)研究的危險因素內(nèi)容，最終確定年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、胰島素敏感指數(shù)、尿白蛋白定量、24 h尿蛋白定量、堿性磷酸酶、血磷、血鈣13個因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 閱讀納入的文獻(xiàn)，從中提取原始數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫。采用Stata 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)I2檢驗結(jié)果分析異質(zhì)性，選用相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并方法[4]。若I2≥50%，表明各研究組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則采用隨機效應(yīng)模型；若I2<50%，表明各研究組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型。當(dāng)某一危險因素的各研究結(jié)果單位統(tǒng)一時，合并統(tǒng)計量為 WMD，并計算其95%CI；當(dāng)各研究結(jié)果單位不一致時，合并統(tǒng)計量為SMD，并計算其95%CI。比較二者結(jié)果的一致性程度，反映合并結(jié)果的可靠性[5]。按照Egger法，進(jìn)行直線回歸分析和假設(shè)檢驗，用于檢驗發(fā)表偏倚漏斗圖的對稱性[4]。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)來源情況 最初檢索得到43篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過查看摘要剔除10篇，從余下的33篇文獻(xiàn)中提取數(shù)據(jù)，又因診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確、數(shù)據(jù)不完全等原因剔除8篇，最終納入25篇文獻(xiàn)。以T2DM合并骨質(zhì)疏松患者為病例組，2型糖尿病未合并骨質(zhì)疏松患者為對照組，25篇文獻(xiàn)累計病例組1 573例，對照組1 533例，各研究的基本信息見表1。

2.2 13個研究因素的Meta分析結(jié)果 由于24 h尿蛋白定量、堿性磷酸酶的I2<50%，分析時采用固定效應(yīng)模型，其他的研究因素采用隨機效應(yīng)模型。13個研究因素中，胰島素敏感指數(shù)、24 h尿蛋白定量、血鈣、血磷2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余9個研究因素均為T2DM合并骨質(zhì)疏松患者的危險因素。見表2。

2.3 敏感性分析結(jié)果 采用固定效應(yīng)模式和隨機效應(yīng)模型分別計算13個研究因素的合并統(tǒng)計量及其95%CI，結(jié)果顯示2種模型的合并統(tǒng)計量結(jié)果較接近，說明結(jié)果可靠。見表3。

2.4 發(fā)表偏倚結(jié)果分析 直線回歸結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白、空腹血糖和尿白蛋白定量3個研究因素的P均<0.05，表明存在發(fā)表偏倚。其余的10個研究因素的P均>0.05，提示不存在發(fā)表偏倚。見表4。

3 討 論

在T2DM的各種并發(fā)癥中，心、腦、腎、皮膚以及神經(jīng)等系統(tǒng)的慢性并發(fā)癥已被普遍認(rèn)識，但DOP是近幾年才開始被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識[30]。目前認(rèn)為DOP是多種因素共同作用的結(jié)果，但其確切機制欠清，并且各研究結(jié)果不一。本研究就13種常見的研究因素進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、尿白蛋白定量、堿性磷酸酶9個因素是T2DM合并骨質(zhì)疏松的危險因素。

本研究結(jié)果顯示，T2DM合并骨質(zhì)疏松患者的年齡大、病程長，這可能是因為患者長期高血糖，各種慢性并發(fā)癥增加，并有糖尿病周圍神經(jīng)病變，影響了局部組織的神經(jīng)營養(yǎng)，使骨轉(zhuǎn)換加快，加重骨量丟失，導(dǎo)致T2DM合并骨質(zhì)疏松的發(fā)生[30]。體質(zhì)量指數(shù)低也是T2DM合并骨質(zhì)疏松的一個重要危險因素。研究認(rèn)為肥胖對骨密度有保護作用，可能與肥胖者外周脂肪組織中睪酮向雌二醇轉(zhuǎn)化及雄烯二酮向雌酮轉(zhuǎn)化較多有關(guān)，雌二醇和雌酮可刺激成骨細(xì)胞分泌IGF-1和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3，二者具有刺激成骨細(xì)胞活性、增加骨密度的作用；肥胖本身又增加骨負(fù)荷，刺激骨形成[31]。糖化血紅蛋白和空腹血糖都是反映血糖的指標(biāo)，本研究提示高血糖是T2DM合并骨質(zhì)疏松的獨立危險因素。Duarte等[32]研究發(fā)現(xiàn)高血糖與骨轉(zhuǎn)換有關(guān)，并可最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。Botolin等[33]研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)高血糖能抑制體內(nèi)外成骨細(xì)胞的增殖、成熟和分化，并可加速細(xì)胞的凋亡。本研究納入的23篇文獻(xiàn)中，僅有3篇對餐后2 h血糖進(jìn)行了研究，由于篇數(shù)太少，本研究未對其進(jìn)行Meta分析。本研究中T2DM合并骨質(zhì)疏松患者的空腹胰島素和餐后2 h胰島素顯著低于未合并骨質(zhì)疏松患者，尿白蛋白量顯著高于未合并骨質(zhì)疏松患者，提示T2DM合并骨質(zhì)疏松患者腎功能受損較嚴(yán)重。研究表明當(dāng)成骨細(xì)胞不能轉(zhuǎn)化成骨細(xì)胞時，成骨細(xì)胞反饋性增生活躍，導(dǎo)致其分泌大量堿性磷酸酶入血，造成血清堿性磷酸酶的含量增高，因此血清堿性磷酸酶可作為早期檢測T2DM合并骨質(zhì)疏松的敏感指標(biāo)[34]。本研究結(jié)果提示，T2DM合并骨質(zhì)疏松患者血清中堿性磷酸酶的含量顯著高于對照組。

表1 2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松常見危險因素病例對照研究的文獻(xiàn)資料

表2 13個研究因素的Meta分析結(jié)果

注：a為WMD的計算結(jié)果，b為SMD的計算結(jié)果。

表3 敏感性分析結(jié)果

注：a為WMD的計算結(jié)果，b為SMD的計算結(jié)果。

表4 發(fā)表偏倚結(jié)果分析

本研究存在一些局限性。首先，本文采用Meta分析的方法對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，由于Meta分析本身屬于觀察性研究，所以在分析過程中存在偏倚，從而造成結(jié)果缺失而引起發(fā)表偏倚。其次，在病因?qū)W研究中，最具說服力的研究方案是前瞻性隊列研究，而本研究納入文獻(xiàn)均為病例對照研究，因此會受到多種偏倚的影響，從而對評價結(jié)果產(chǎn)生局限性。再次，反映脂代謝的指標(biāo)如三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等因素也與T2DM合并骨質(zhì)疏松有關(guān)，但是由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)數(shù)量太少，因此這些因素并未納入到研究中。

總之，現(xiàn)有的證據(jù)表明年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、糖化血紅蛋白、空腹血糖、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、尿白蛋白定量、堿性磷酸酶是T2DM合并骨質(zhì)疏松的危險因素，其他因素與T2DM合并骨質(zhì)疏松之間的聯(lián)系尚不明確，有待于進(jìn)一步研究證實。

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Risk factors for type 2 diabetic osteoporosis in China: A meta-analysis

YANG Aige，HAN Xu,GUO Yuqing，WANG Lina,LIU Fan

(The First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050031，Hebei, China)

Objective It is to find out which risk factors are related to type 2 diabetic osteoporosis (DOP) in China.Methods The references were retrieved through the database of CBM and CNKI, the SMD or WMD and 95%CI were calculated using meta-analysis.Results Twenty-six studies were included in which the relationship was assessed between DOP and risk factors such as age, course of disease and other relevant risk factors.The results of meta-analysis showed that DOP had a relationship with age, course of disease, BMI, glycosylated hemoglobin, fasting blood glucose, fasting insulin, postprandial 2 hour insulin, quantitative of urinary albumin, alkali phosphatase level.The effect of insulin sensitivity index, quantitative of urinary protein in 24 hours, serum calcium and phosphorus between case group and control group showed no significant difference.Conclusion Age, course of disease, BMI, glycosylated hemoglobin, fasting blood glucose, fasting insulin, postprandial 2 hour insulin, quantitative of urinary albumin, alkali phosphatase level are risk factors of type 2 diabetic osteoporosis.

type 2 diabetes; osteoporosis; risk factors; meta-analysis

楊愛格，女，副主任醫(yī)師，從事內(nèi)分泌及代謝性疾病診治工作。

劉璠，E-mail:liufan8130@sina.com

河北省衛(wèi)生廳科研基金項目(20100278)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.004

R587.2

A

1008-8849(2015)10-1038-04

2014-11-30