劉 康綜述，趙建寧審校

0 引 言

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染(prosthetic joint infection，PJI)作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其診斷及治療至今仍是較為棘手的難題，盡管現(xiàn)今存在一系列PJI 診斷的生物學(xué)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室手段，但診斷臨界值版本的眾說(shuō)紛紜及絕對(duì)金標(biāo)準(zhǔn)的缺乏使PJI 的診斷依舊困難。而臨床常用的生物學(xué)指標(biāo)間或存在高敏感性而低特異性的問題，如聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase phain reaction，PCR)［1］、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)［2］等;或是高特異性而低敏感性，如革蘭染色［3］、關(guān)節(jié)滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)［4］;還有一些指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確性較低，如滑液乳酸脫氫酶含量、滑液葡萄糖含量、滑液總蛋白［5］。故文中結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于PJI 診斷的一些新的生物學(xué)指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的研究進(jìn)展重新予以闡述。

1 血清學(xué)指標(biāo)

1.1 常規(guī)指標(biāo) 血常規(guī)、CRP 和ESR 為臨床中常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，已見報(bào)道的文章中關(guān)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類對(duì)于診斷PJI 的敏感性數(shù)值特異性高低不等，且低毒力的微生物感染其血象往往缺乏典型改變。Di Cesare 等［6］研究證實(shí)感染組與非感染組的CRP 和ESR 并無(wú)絕對(duì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從而否定兩者作為PJI 診斷特異性指標(biāo)的價(jià)值。但CRP 和ESR 一直是臨床上關(guān)節(jié)感染診斷篩查最常用的指標(biāo)，在排除患者自身存在的其他可引起CRP 和ESR升高的疾病干擾后，若存在兩者同時(shí)升高的情況，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)后，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。相比單次的CRP 和ESR 檢查結(jié)果，其術(shù)前及術(shù)后多次數(shù)值的變化趨勢(shì)對(duì)PJI 篩查具有更重要的意義。而當(dāng)CRP 和ESR 檢查值均正常時(shí)，關(guān)節(jié)感染的概率約為0，故CRP 和ESR 對(duì)于PJI 的初篩及陰性排除價(jià)值仍然是不可忽視的。

1.2 白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和降鈣素原 IL-6 是由184 個(gè)氨基酸構(gòu)成的小分子多肽，是全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥的早期敏感“警示”標(biāo)志，由單核巨噬系統(tǒng)刺激產(chǎn)生，較其他常用血清學(xué)指標(biāo)而言，IL-6 的顯著理論優(yōu)勢(shì)在于其在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后當(dāng)日即達(dá)到峰值水平(平均約15 h，遠(yuǎn)低于CRP 的62 h)并且迅速恢復(fù)到正常水平，故Tande等［7］認(rèn)為IL-6 值的持續(xù)升高對(duì)于臨床上早期診斷PJI 具有其不可替代的優(yōu)勢(shì)。Elgeidi 等［8］稱若將IL-6 和CRP 結(jié)合，將會(huì)是PJI 篩查的完美組合，其敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均高達(dá)100%。其次，由于臨床癥狀的部分重疊，以及影像學(xué)表現(xiàn)的相似，一部分PJI 很難與假體松動(dòng)區(qū)分。Randau 等［9］在研究了臨床上常用的診斷PJI 的指標(biāo)后，指出相比臨床上常用的生物學(xué)指標(biāo)血清IL-6 還具備可區(qū)分人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染與假體置換術(shù)后松動(dòng)的優(yōu)異特質(zhì)。

降鈣素原作為降鈣素的前體形式，正常人血清降鈣素原＜1 ng/mL，但在機(jī)體受到細(xì)菌刺激如發(fā)生菌血癥就會(huì)明顯升高，且不同于其他全身性炎癥指標(biāo)如CRP、ESR 在病毒或真菌感染及自身免疫性疾病時(shí)也升高，降鈣素原只在細(xì)菌感染時(shí)特異升高，使其成為診斷PJI 的一個(gè)可能的特異性生物學(xué)指標(biāo)。Bottner 等［10］對(duì)78 例PJI 患者行血清降鈣素原濃度測(cè)定，當(dāng)降鈣素原濃度設(shè)定為＞0.3 ng/mL，PJI 診斷的特異性可達(dá)98%，但敏感性僅33%，故其建議結(jié)合CRP 和IL-6 以提高診斷的敏感性。Shen 等［11］綜合近幾年降鈣素原與關(guān)節(jié)感染疾病相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，在meta 分析中肯定了降鈣素原在關(guān)節(jié)感染疾病診斷中的價(jià)值，但主要是針對(duì)骨髓炎及化膿性關(guān)節(jié)炎，并指出可根據(jù)血清降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。故目前降鈣素原對(duì)于PJI 的診斷價(jià)值尚意見不一。

1.3 其他潛在可能的血清學(xué)指標(biāo) Toll 樣受體-2(toll-like receptor-2，TLR-2)作為TLR 家族成員之一，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌具有廣譜的識(shí)別能力，在機(jī)體受到病原體侵襲時(shí)，起到識(shí)別病原微生物，并參與機(jī)體炎癥反應(yīng)和修復(fù)受損組織的作用?？扇苄阅蚣っ感屠w溶酶原激活物受體(soluble urokinase-type plasminogen activator receptor，suPAR)是尿激酶型纖溶酶原激活物受體(urokinase-type plasminogen activator receptor，uPAR)從細(xì)胞表面脫落后溶于血液或組織液中的部分。uPAR 同樣是機(jī)體在發(fā)生炎癥和感染時(shí)，由白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種糖蛋白。作為一種膜受體，其在受到炎癥及趨化因子刺激時(shí)劇烈上調(diào)，并在白細(xì)胞遷移、黏附、趨化，免疫激活，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)等過(guò)程發(fā)揮重要作用。Galliera 等［12-13］于2014年和2015 年通過(guò)對(duì)一定數(shù)量因感染或松動(dòng)行人工關(guān)節(jié)翻修的患者進(jìn)行血清suPAR 和TLR-2 測(cè)量，發(fā)現(xiàn)兩者在PJI 患者血清中均明顯升高，并與其他診斷PJI 的血清學(xué)指標(biāo)如CRP、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等具有高度的一致性，從而指出其作為診斷PJI 潛在指標(biāo)的可能，但兩者在PJI 的作用機(jī)制及診斷臨界值的設(shè)定仍需進(jìn)一步研究。

2 關(guān)節(jié)滑液指標(biāo)

除系統(tǒng)升高的血清學(xué)指標(biāo)外，感染關(guān)節(jié)局部也常會(huì)產(chǎn)生一些相關(guān)的炎癥指標(biāo)，大致可將其分為感染相關(guān)的細(xì)胞因子和具有抗菌作用的相關(guān)大分子蛋白兩大類。前者包括IL-1β、IL-8、IL-17、TNF-α、干擾素-δ，這些炎癥因子指標(biāo)在PJI 患者的滑液中均有所增高，但特異性較差，在其他自身免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)也會(huì)非特異性的升高，因此對(duì)PJI不具有特異性診斷的意義。后者特異性相對(duì)較高，包括滑液CRP、α-防御素、人-β-防御素-2、人-β-防御素-3、白細(xì)胞酯酶(leukocyte esterase，LE)、抗菌肽LL-37 等。

Ronde-Oustaua 等［14］最新研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)液中的CRP 水平較血清CRP 更能有效的診斷膝關(guān)節(jié)乃至其他部位人工關(guān)節(jié)的感染，文章指出關(guān)節(jié)液中CRP水平與血清中CRP 水平具有高度的相關(guān)性和一致性，并且具有更高的效度，因而其對(duì)PJI 診斷的敏感性和特異性更高。當(dāng)關(guān)節(jié)液中CRP ＞2.78 mg/L時(shí)，其診斷PJI 的敏感性為100%，特異性為82%;而如果將臨界值設(shè)為＞5.37 mg/L 時(shí)，其診斷PJI 的敏感性為90%，特異性將提升至91%。

α-防御素是近來(lái)研究較為熱門的診斷PJI 的滑液指標(biāo)之一，是由關(guān)節(jié)腔內(nèi)的中性粒細(xì)胞在受到致病菌刺激后產(chǎn)生的，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱其敏感性和特異性均較滑液CRP 高，當(dāng)關(guān)節(jié)滑液α-防御素水平＞5.2 μg/mL 時(shí)，可獲得97%的診斷敏感性和96%診斷特異性，并且還具備不受自身免疫性疾病如類風(fēng)關(guān)及服用抗生素等因素干擾的優(yōu)點(diǎn)［15］。Deirmengian 等［16］在進(jìn)一步探索了α-防御素是否對(duì)于所有致病菌包括難測(cè)的厭氧菌均具有良好的反應(yīng)性后，給出了肯定的結(jié)論，稱α-防御素是美國(guó)骨科感染學(xué)會(huì)尋找的完美生物學(xué)指標(biāo)。人-β-防御素-2、人-β-防御素-3 與α-防御素功能相近，但主要是對(duì)革蘭陰性菌及假絲酵母菌反應(yīng)性較好。

LE 是泌尿系統(tǒng)感染常規(guī)檢查的指標(biāo)之一，由中性粒細(xì)胞特異性分泌，通過(guò)試紙比色的方法進(jìn)行定性分析，操作簡(jiǎn)便易行，于是一些學(xué)者通過(guò)類比開始研究滑液中的LE 對(duì)于診斷PJI 的應(yīng)用價(jià)值，并發(fā)現(xiàn)其是一個(gè)較好的生物學(xué)指標(biāo)。Colvin 等［17］研究表明，LE 作為滑液指標(biāo)診斷PJI 的敏感性約為100%，特異性也高達(dá)97%，且其對(duì)于關(guān)節(jié)感染疾病的陰性預(yù)測(cè)值也是100%，是一個(gè)可靠的篩查指標(biāo)。但未能對(duì)LE 進(jìn)行精確定量，且臨床研究的樣本量較小(57 例)，故對(duì)于LE 仍需進(jìn)一步深入研究。

抗菌肽LL-37 是隸屬于抗菌肽家族的一員，可介導(dǎo)抑炎性免疫介質(zhì)如IL-8 的生成，從而抑制細(xì)菌生物膜的產(chǎn)生，并參與調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)。Gollwitzer 等［18］研究表明LL-37 在PJI 患者關(guān)節(jié)滑液中的水平較正常人升高，其診斷PJI 的敏感性約為80%，特異性約85%，但暫無(wú)后續(xù)對(duì)其進(jìn)一步的研究論證。

3 術(shù)前關(guān)節(jié)腔穿刺與培養(yǎng)

近年來(lái)，有關(guān)關(guān)節(jié)穿刺與培養(yǎng)的研究日益增多，但對(duì)于其術(shù)前診斷PJI 的價(jià)值卻存在較大的分歧。見報(bào)道的研究數(shù)據(jù)中，敏感性的范圍從0 ～100%，特異性從54%～100%［19］。但美國(guó)矯形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)及美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)認(rèn)為關(guān)節(jié)穿刺及培養(yǎng)作為可疑PJI 患者的輔助檢查手段及常規(guī)術(shù)前檢查的價(jià)值是不可忽視的。它的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果不僅可以在臨床上指導(dǎo)關(guān)節(jié)感染患者抗生素的有針對(duì)性、個(gè)體化使用，也可指導(dǎo)術(shù)中載藥骨水泥的抗生素選擇。

多重因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)穿刺與培養(yǎng)的低陽(yáng)性率，如穿刺時(shí)皮膚細(xì)菌的污染、低毒力細(xì)菌感染、穿刺患者存在近期接受抗生素治療的病史等，穿刺時(shí)的污染可予以避免，而其他因素只能依靠更加敏感的分子病原學(xué)的檢測(cè)方法來(lái)解決。其次由于對(duì)關(guān)節(jié)滑液的處理措施不同是導(dǎo)致敏感性及特異性差異的主要原因，具體來(lái)說(shuō)包括培養(yǎng)基的種類選擇及培養(yǎng)周期2個(gè)方面。Minassian 等［20］和Hughes 等［21］的研究分別指出自動(dòng)血培養(yǎng)瓶(BACTEC)較其他培養(yǎng)基，如直接培養(yǎng)基、富營(yíng)養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基具有更好的敏感性和特異性，且其需要最短的培養(yǎng)周期。對(duì)于那些低毒力細(xì)菌及厭氧菌如丙酸桿菌引起的感染，一般建議延長(zhǎng)其培養(yǎng)周期至2 周，可提高其培養(yǎng)陽(yáng)性率［22］。

4 影像學(xué)與核醫(yī)學(xué)檢查

對(duì)于PJI，傳統(tǒng)的X 線片及CT 檢查，若出現(xiàn)假體松動(dòng)、局灶性骨溶解、髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨吸收而出現(xiàn)透亮帶、骨膜下骨質(zhì)增生硬化或軟組織條帶狀鈣化時(shí)，應(yīng)高度懷疑感染的可能，但此類表現(xiàn)多見于晚期PJI，且常和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)菌性松動(dòng)表現(xiàn)類似，故缺乏特異性;MRI 由于受假體材料及金屬偽影的影響，限制了其在PJI 診斷上的應(yīng)用。

故而核醫(yī)學(xué)手段成了常規(guī)影像學(xué)檢查良好的補(bǔ)充。最早臨床上用于診斷假體置換術(shù)后感染的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是111In 標(biāo)記白細(xì)胞掃描結(jié)合99mTc 膠體硫骨掃描，報(bào)道稱其診斷準(zhǔn)確性高達(dá)95%［23］。標(biāo)記白細(xì)胞掃描對(duì)PJI 診斷具有良好的敏感性，但由于骨髓濃聚而缺乏特異性，臨床上還受到其他非特異性感染及抗生素使用的干擾［24］。三相骨掃描作為臨床上最常用的篩查PJI 的放射學(xué)手段，其敏感性很高，尤其是對(duì)人工髖關(guān)節(jié)感染診斷的敏感性更高，但特異性較差，很難鑒別與無(wú)菌性松動(dòng)的差別［25］。

近年來(lái)，對(duì)18F-脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描(18F-FDG PET/CT)用于診斷PJI 的研究日益深入，因18F-FDG PET/CT 相較其他的核醫(yī)學(xué)現(xiàn)象技術(shù)具有更高的空間分辨率，并且其對(duì)感染的敏感性可高達(dá)91%～100%，使其具有很高的臨床應(yīng)用前景，但其缺點(diǎn)還是特異性差，易受其他感染疾病如骨髓炎等的影響。故Aksoy 等［26］通過(guò)采用標(biāo)記FDG的白細(xì)胞PET/CT 掃描來(lái)提高診斷特異性。通過(guò)實(shí)驗(yàn)作者得出數(shù)據(jù)，標(biāo)記FDG 的白細(xì)胞PET/CT 對(duì)于診斷PJI 的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.3%(14/15)、97.4%(38/39)、93.3%和97.4%。此外，18F-氟化鈉-正電子發(fā)射斷層掃描(18F-NaF PET/CT)對(duì)于鑒別PJI 與無(wú)菌性松動(dòng)的價(jià)值亦尚在熱議之中［27］。

5 術(shù)中組織病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查

自1981 年Kamme 首次提出應(yīng)用多處假體周圍組織行組織病理學(xué)檢查以提高PJI 診斷準(zhǔn)確率以來(lái)，假體周圍組織培養(yǎng)一直是PJI 臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)臨床抗生素的使用，但其存在的假陽(yáng)性及假陰性結(jié)果卻是其不可否認(rèn)的軟肋。假陽(yáng)性常是由于切口及竇道周圍皮膚細(xì)菌污染引起;假陰性則是由于術(shù)前未能有效停用抗生素，低毒力細(xì)菌的感染，假體周圍細(xì)菌生物膜的形成，術(shù)中標(biāo)本的準(zhǔn)確獲取，標(biāo)本處理的方法及培養(yǎng)所選用的培養(yǎng)基及誘導(dǎo)周期的不當(dāng)?shù)戎T多因素均可導(dǎo)致假陰性［28］。

假陽(yáng)性是由于人為操作的失誤導(dǎo)致，可避免;假陰性才是真正的臨床難題。近年來(lái)，針對(duì)低毒力細(xì)菌感染及抗生素使用等導(dǎo)致的培養(yǎng)低陽(yáng)性率問題，PCR 的發(fā)展為研究者指引了新的方向;針對(duì)細(xì)菌生物膜形成問題，超聲裂解液的出現(xiàn)可顯著細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率［29］;除術(shù)中準(zhǔn)確獲取組織標(biāo)本外，標(biāo)本的處理手段也不容小覷，以美國(guó)骨科感染學(xué)會(huì)界定的“在400 倍高倍鏡視野下每個(gè)視野至少見到5個(gè)中性粒細(xì)胞”為病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，Kashima 等［30］通過(guò)對(duì)76 例關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生感染或松動(dòng)的患者的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)氯乙酸酯酶染色(CAE 染色)與傳統(tǒng)HE 染色相比對(duì)中性粒細(xì)胞具有更好的顯影能力，計(jì)數(shù)更精確，并聲稱與PJI 比較，無(wú)菌性松動(dòng)每高倍鏡視野中性粒細(xì)胞均＜2 個(gè)，可為其兩者鑒別提供參考;Drago 等［31］發(fā)現(xiàn)利用二硫蘇糖醇預(yù)先處理組織標(biāo)本可使細(xì)菌從生物膜上游離出來(lái)，且能保持細(xì)菌的活性不受損害，通過(guò)對(duì)一定數(shù)量的臨床病例分析論證了其與超聲裂解液的培養(yǎng)結(jié)果比較，不僅具有同樣高的特異性(94.1%)，且具有更好的敏感性(85.7%vs 71.4%)，對(duì)表皮葡萄球菌培養(yǎng)的敏感性更佳。

術(shù)中假體周圍組織快速冰凍切片檢查亦是術(shù)中診斷PJI 的重要措施。Tsaras 等［32］在meta 分析中稱其對(duì)于PJI 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值常＞10，術(shù)中快速冰凍切片陽(yáng)性基本可確定感染的發(fā)生;但陰性預(yù)測(cè)值較低，約0.2 ～0.3，即快速冰凍切片結(jié)果陰性亦不能排除PJI，與術(shù)中所取樣本數(shù)量、取材位置有關(guān)。

6 細(xì)菌學(xué)檢查新技術(shù)

6.1 超聲裂解液培養(yǎng) 由于假體周圍細(xì)菌生物膜的形成，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)中假體周圍軟組織培養(yǎng)的敏感性及特異性較低。自1998 年Tunney 第1次將超聲裂解液培養(yǎng)法用于PJI 診斷，顯著提高了培養(yǎng)的敏感性，但特異性仍較差。此后很多學(xué)者對(duì)此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行了深入探索及改良，加入了2 個(gè)重要步驟:①假體行超聲裂解前先對(duì)假體進(jìn)行渦流震蕩，增加細(xì)菌生物膜從假體上的剝離;②在精密的聚丙烯容器進(jìn)行超聲裂解，從而大大減低污染率。經(jīng)此改進(jìn)，Trampuz 等［33］于2007 年在新英格蘭雜志發(fā)表出了關(guān)于超聲裂解液的里程碑式的論著研究，331例髖膝關(guān)節(jié)感染患者行超聲裂解液培養(yǎng)的敏感性達(dá)79%(遠(yuǎn)較假體周圍組織培養(yǎng)的61%高)，并且將特異性升至了99%，從而肯定了假體超聲裂解液培養(yǎng)對(duì)于診斷PJI 的意義。近年來(lái)又有學(xué)者嘗試引入第3個(gè)步驟，即將前兩步所得超聲裂解液進(jìn)行離心濃縮，稱可增加菌液的濃度從而提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

相較傳統(tǒng)PJI 診斷金標(biāo)準(zhǔn)假體周圍組織培養(yǎng)，超聲裂解液對(duì)診斷PJI 優(yōu)點(diǎn)如下:①具有更高的培養(yǎng)敏感性，且對(duì)于術(shù)前未能有效停用抗生素的患者，超聲裂解液培養(yǎng)可提高PJI 診斷陽(yáng)性率;②能檢測(cè)出更多的致病菌，具有更廣的細(xì)菌譜，尤其在厭氧菌檢測(cè)上更是有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì);③具有更短的培養(yǎng)周期，并且提高了厭氧菌檢出率，這對(duì)臨床指導(dǎo)用藥具有重大意義［34-35］。

經(jīng)過(guò)上述幾步改進(jìn)后假體超聲裂解液技術(shù)基本已成熟，近年來(lái)關(guān)于其進(jìn)一步的研究更多是通過(guò)將其與其他技術(shù)聯(lián)合來(lái)提高致病菌的檢出率，Shen等［36］將其與BD Bactec 自動(dòng)血培養(yǎng)基結(jié)合;Gomez等［37］將其與PCR 技術(shù)結(jié)合;更有學(xué)者如Nelson等［38］將超聲裂解液技術(shù)應(yīng)用推廣，于二期翻修術(shù)中將骨水泥間隔器取出行超聲裂解處理，從而預(yù)測(cè)二期翻修的成敗。

6.2 PCR PCR 作為一種新興的診斷PJI 的方法，被寄予厚望，近年來(lái)更是受到極大的關(guān)注和研究。與假體周圍組織培養(yǎng)相比，PCR 擁有更高的診斷敏感性，操作周期更短以及結(jié)果受術(shù)前抗生素治療等臨床操作的影響很小等優(yōu)點(diǎn)［39］。但需指出的是，其依然無(wú)法取代術(shù)中假體周圍組織細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果對(duì)臨床PJI 治療的重要指導(dǎo)意義。

不論是PCR 還是假體周圍組織培養(yǎng)，成敗的最大關(guān)鍵在于樣本取材時(shí)是否有效取到了致病菌。而當(dāng)下研究中，PCR 的常用樣本有假體周圍組織、關(guān)節(jié)滑液及超聲裂解液。對(duì)于假體周圍組織和關(guān)節(jié)滑液這兩者，多數(shù)學(xué)者推薦采用16S rRNA PCR 技術(shù)。早期16S rRNA PCR 采用印跡法來(lái)檢測(cè)細(xì)菌DNA，準(zhǔn)確率較差，現(xiàn)通常采用限制性核酸內(nèi)切酶技術(shù)，然后對(duì)細(xì)菌DNA 進(jìn)行擴(kuò)增排序，大大提高了PJI 診斷的敏感性;但其缺點(diǎn)也來(lái)源于此，過(guò)高的敏感性讓許多學(xué)者生疑，指出PCR 和組織培養(yǎng)的部分結(jié)果常存在較大的分歧，可能存在較高假陽(yáng)性率［40］;其次，16S rRNA PCR 技術(shù)只限于診斷單一菌種感染的PJI，對(duì)于多重細(xì)菌感染無(wú)能為力。鑒于超聲裂解液繁復(fù)制作過(guò)程中可能存在的污染會(huì)給16S rRNA PCR 檢查帶來(lái)較高的假陽(yáng)性率，故多推薦采用多重PCR 技術(shù)來(lái)檢測(cè)超聲裂解液。相較超聲裂解液培養(yǎng)組59%～67%的敏感性，超聲裂解液多重PCR 組對(duì)于PJI 診斷敏感性達(dá)96%～100%;且對(duì)于術(shù)前服用抗生素的患者其敏感性依舊高達(dá)92%～100%，超聲裂解液培養(yǎng)組則降至42%～50%［41］，但目前市面上商業(yè)化的多重PCR 數(shù)量極少限制了其應(yīng)用的推廣。針對(duì)PCR 易受污染導(dǎo)致假陽(yáng)性的問題，專家組多推薦至少送檢5 處標(biāo)本行PCR 檢查，當(dāng)2 處以上標(biāo)本檢測(cè)出同一致病菌時(shí)其診斷PJI 的敏感性可達(dá)94%，特異性更是達(dá)到100%［7］。

7 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的傳統(tǒng)診斷方法間或存在低敏感性或低特異性的局限，加之抗生素的濫用及細(xì)菌生物膜的形成，使之診斷難上加難，因而迫切需要一批新的現(xiàn)代分子生物學(xué)手段的出現(xiàn)來(lái)攻克這道難關(guān)，與此同時(shí)，更重要的還需科研與臨床并重的臨床醫(yī)師將這些傳統(tǒng)指標(biāo)及新型手段更好的結(jié)合，從而提高人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷陽(yáng)性率［42-43］。

［1］ Li Z，Yu A.Diagnostic value of a PCR-based technique for prosthetic joint infection［J］.J Clin Microbiol，2014，52(6):2281-2282.

［2］ Yuan K，Chen HL，Cui ZM.Diagnostic accuracy of C-reactive protein for periprosthetic joint infection:a meta-analysis［J］.Surg Infect(Larchmt)，2014，15(5):548-559.

［3］ Ghanem E，Ketonis C，Restrepo C，et al.Periprosthetic infection:where do we stand with regard to Gram stain［J］.Acta Orthop，2009，80(1):37-40.

［4］ Preston S，Somerville L，Lanting B，et al.Are nucleated cell counts useful in the diagnosis of infection in periprosthetic fracture［J］.Clin Orthop Relat Res，2015，473(7):2238-2243.

［5］ Esteban J，Sorlí L，Alentorn-Geli E，et al.Conventional and molecular diagnostic strategies for prosthetic joint infections［J］.Expert Rev Mol Diagn，2014，14(1):83-96.

［6］ Di Cesare PE，Chang E，Preston CF，et al.Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(9):1921-1927.

［7］ Tande AJ，Petel R.Prosthetic joint infection［J］.Clin Microbiol Rev，2014，27(2):302-345.

［8］ Elgeidi A，Elganainy AE，Abou Elkhier N，et al.Interleukin-6 and other inflammatory markers in diagnosis of periprosthetic joint infection［J］.Int Orthop，2014，38(12):2591-2595.

［9］ Randau TM，F(xiàn)riedrich MJ，Wimmer MD，et al.Interleukin-6 in serum and in synovial fluid enhances the differentiation between periprosthetic joint infection and aseptic loosening［J］.PLoS One，2014，9(2):e89045.

［10］ Bottner F，Wegner A，Winkelmann W，et al.Interleukin-6，procalcitonin and TNF-alpha:markers of peri-prosthetic infection following total joint replacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89(1):94-99.

［11］ Shen CJ，Wu MS，Lin KH，et al.The use of procalcitonin in the diagnosis of bone and joint infection:a systemic review and metaanalysis［J］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2013，32(6):807-814.

［12］ Galliera E，Drago L，Vassena C，et al.Toll-like receptor 2 in serum:a potential diagnostic marker of prosthetic joint infection［J］.J Clin Microbiol，2014，52(2):620-623.

［13］ Galliera E，Drago L，Vassena C，et al.Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor(suPAR)as new biomarker of the prosthetic joint infection:Correlation with inflammatory cytokines［J］.Clin Chim Acta，2015，441:23-28.

［14］ Ronde-Oustau C，Diesinger Y，Jenny JY，et al.Diagnostic accuracy of intra-articular C-reactive protein assay in periprosthetic knee joint infection--a preliminary study［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(2):217-220.

［15］ Deirmengian C，Kardos K，Kilmartin P，et al.Diagnosing periprosthetic joint infection:has the era of the biomarker arrived［J］.Clin Orthop Relat Res，2014，472(11):3254-3262.

［16］ Deirmengian C，Kardos K，Kilmartin P，et al.The alpha-defensin test for periprosthetic joint infection responds to a wide spectrum of organisms［J］.Clin Orthop Relat Res，2015，473(7):2236-2237.

［17］ Colvin OC，Kransdorf MJ，Roberts CC，et al.Leukocyte esterase analysis in the diagnosis of joint infection:Can we make a diagnosis using a simple urine dipstick［J］.Skeletal Radiol，2015，44(5):673-677.

［18］ Gollwitzer H，Dombrowski Y，Prodinger PM，et al.Antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines in periprosthetic joint infection［J］.J Bone Joint Surg Am，2013，95(7):644-651.

［19］ Qu X，Zhai Z，Wu C，et al.Preoperative aspiration culture for preoperative diagnosis of infection in total hip or knee arthroplasty［J］.J Clin Microbiol，2013，51(11):3830-3834.

［20］ Minassian AM，Newnham R，Kalimeris E，et al.Use of an automated blood culture system(BD BACTEC)for diagnosis of prosthetic joint infections:easy and fast［J］.BMC Infect Dis，2014，14:233.

［21］ Hughes HC，Newnham R，Athanasou N，et al.Microbiological diagnosis of prosthetic joint infections:a prospective evaluation of four bacterial culture media in the routine laboratory［J］.Clin Microbiol Infect，2011，17(10):1528-1530.

［22］ Butler-Wu SM，Burns EM，Pottinger PS，et al.Optimization of periprosthetic culture for diagnosis of Propionibacterium acnes prosthetic joint infection［J］.J Clin Microbiol，2011，49(7):2490-2495.

［23］ Palestro CJ，Swyer AJ，Kim CK，et al.Infected knee prosthesis:diagnosis with In-111 leukocyte，Tc-99m sulfur colloid，and Tc-99m MDP imaging［J］.Radiology，1991，179(3):645-648.

［24］ Glaudemans AW，Galli F，Pacilio M，et al.Leukocyte and bacteria imaging in prosthetic joint infection［J］.Eur Cells Mater，2013，25:61-77.

［25］ Ouyang Z，Li H，Liu X，et al.Prosthesis infection:diagnosis after total joint arthroplasty with three-phase bone scintigraphy［J］.Ann Nucl Med，2014，28(10):994-1003.

［26］ Aksoy SY，Asa S，Ozhan M，et al.FDG and FDG-labelled leucocyte PET/CT in the imaging of prosthetic joint infection［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2014，41(3):556-564.

［27］ Adesanya O，Sprowson A，Masters J，et al.Review of the role of dynamic 18F-NaF PET in diagnosing and distinguishing between septic and aseptic loosening in hip prosthesis［J］.J Orthop Surg Res，2015，10:5.

［28］ Larsen LH，Lange J，Xu Y，et al.Optimizing culture methods for diagnosis of prosthetic joint infections:a summary of modifications and improvements reported since 1995［J］.J Med Microbiol，2012，61(3):309-316.

［29］ 郭國(guó)棟，陸維舉，趙建寧.人工關(guān)節(jié)置換后感染假體細(xì)菌生物膜檢測(cè)方法研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(4):434-437.

［30］ Kashima TG，Inagaki Y，Grammatopoulos G，et al.Use of chloroacetate esterase staining for the histological diagnosis of prosthetic joint infection［J］.Virchows Arch，2015，466(5):595-601.

［31］ Drago L，Signori V，De Vecchi E，et al.Use of dithiothreitol to improve the diagnosis of prosthetic joint infections［J］.J Orthop Res，2013，31(11):1694-1699.

［32］ Tsaras G，Maduka-Ezeh A，Inwards CY，et al.Utility of intraoperative frozen section histopathology in the diagnosis of periprosthetic joint infection:a systematic review and meta-analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，2012，94(18):1700-1711.

［33］ Trampuz A，Piper KE，Jacobson MJ，et al.Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection［J］.N Engl J Med，2007，357(7):654-663.

［34］ Portillo ME，Salvado M，Alier A，et al.Advantages of sonication fluid culture for the diagnosis of prosthetic joint infection［J］.J Infect，2014，69(1):35-41.

［35］ 郭國(guó)棟，褚立濤，郭 亭，等.超聲裂解法處理人工關(guān)節(jié)感染假體細(xì)菌培養(yǎng)敏感性與特異性的Meta 分析［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(11):1168-1172.

［36］ Shen H，Tang J，Wang Q，et al.Sonication of explanted prosthesis combined with incubation in BD bactec bottles for pathogen-based diagnosis of prosthetic joint infection［J］.J Clin Microbiol，2015，53(3):777-781.

［37］ Gomez E，Cazanave C，Cunningham SA，et al.Prosthetic joint infection diagnosis using broad-range PCR of biofilms dislodged from knee and hip arthroplasty surfaces using sonication［J］.J Clin Microbiol，2012，50(11):3501-3508.

［38］ Nelson CL，Jones RB，Wingert NC，et al.Sonication of antibiotic spacers predicts failure during two-stage revision for prosthetic knee and hip infections［J］.Clin Orthop Relat Res，2014，472(7):2208-2214.

［39］ Cazanave C，Greenwood-Quaintance KE，Hanssen AD，et al.Rapid molecular microbiologic diagnosis of prosthetic joint infection［J］.J Clin Microbiol，2013，51(7):2280-2287.

［40］ Bemer P，Plouzeau C，Tande D，et al.Evaluation of 16S rRNA gene PCR sensitivity and specificity for diagnosis of prosthetic joint infection:a prospective multicenter cross-sectional study［J］.J Clin Microbiol，2014，52(10):3583-3589.

［41］ Portillo ME，Salvado M，Sorli L，et al.Multiplex PCR of sonication fluid accurately differentiates between prosthetic joint infection and aseptic failure［J］.J Infect，2012，65(6):541-548.

［42］ 趙建寧.臨床和科研并重 培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2014，27(11):1121-1123.

［43］ 丁 浩，郭 亭，趙建寧.雙膦酸鹽在人工關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(6):638-641.