張　靚(綜述)，韓志強，鐘海燕(審校)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 017030)

控制性降壓在嗜鉻細胞瘤圍麻醉期的研究進展

張靚△(綜述)，韓志強※，鐘海燕(審校)

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，呼和浩特 017030)

摘要：嗜鉻細胞瘤是以分泌兒茶酚胺為主、來源于腎上腺髓質(zhì)的罕見內(nèi)分泌腫瘤，外科手術(shù)為其主要治療方式。近年來，盡管增加了對嗜鉻細胞瘤生理特點及外科手術(shù)期間臨床表現(xiàn)的認識，但其罕見的血流動力學(xué)變化仍是麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)。圍術(shù)期恰當(dāng)時機應(yīng)用控制性降壓技術(shù)可明顯減少嗜鉻細胞瘤患者術(shù)中失血量和輸血量、改善術(shù)野質(zhì)量，使圍術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：嗜鉻細胞瘤；控制性降壓；麻醉；兒茶酚胺；右美托咪定

嗜鉻細胞瘤手術(shù)的血流動力學(xué)變化為突現(xiàn)高峰隨即又變?yōu)槠皆慕惶妫[瘤釋放的兒茶酚胺是正常人的20～40倍，甚至140倍，且兒茶酚胺中以去甲腎上腺素為主，可引起術(shù)中一系列并發(fā)癥[1]。氣管插管、體位改變，術(shù)中麻醉藥物、低氧血癥、腫瘤的剝離牽拉、拔管等傷害性刺激均可使兒茶酚胺驟升驟降[2]。多模式控制性降壓是目前嗜鉻細胞瘤手術(shù)的麻醉處理方式，圍術(shù)期控制性降壓主要依賴于藥物。腫瘤切除后兒茶酚胺驟降，因此控制性降壓主要用于腫瘤切除前，降壓的理想程度為降至最高血壓水平的20%～30%[3]。把握控制性降壓的“時機”與“度”，靈活運用各種藥物降壓，可提高嗜鉻細胞瘤手術(shù)的安全性?，F(xiàn)就控制性降壓在嗜鉻細胞瘤圍麻醉期的研究進展進行綜述。

1藥物控制性降壓在嗜鉻細胞瘤圍術(shù)期的應(yīng)用

1.1血管活性藥物降壓硝酸甘油、硝普鈉是控制性降壓中的經(jīng)典藥物。它們的作用機制是直接擴張中小動脈或容量靜脈達到降壓的目的，使心臟前后負荷降低。硝酸甘油主要引起收縮壓降低，這樣有利于嗜鉻細胞瘤患者心臟自身血流充盈，避免心肌缺氧狀況[4]。硝普鈉起效迅速，藥效消退快，在控制性降壓中，血壓降低伴隨心率增快，每搏量減少，這樣使降壓前后心肌氧耗未發(fā)生明顯變化[5]，對嗜鉻細胞瘤患者的使用是安全的。文獻報道，硝酸甘油使用劑量小、不良反應(yīng)小，在每搏量輸出和降低平均動脈壓方面具有明顯優(yōu)勢，使用總量目前未見規(guī)定；而硝普鈉使用過程中會出現(xiàn)反跳性高血壓，心動過速等并發(fā)癥，當(dāng)用藥量增加、作用時限延長時還會產(chǎn)生耐藥性[6],從這點來說硝酸甘油可能更適合用于嗜鉻細胞瘤突發(fā)突止的血流動力學(xué)波動。

1.2麻醉、鎮(zhèn)痛藥物降壓

1.2.1丙泊酚與七氟烷近年來，丙泊酚與七氟烷作為新型麻醉藥物已在臨床上廣泛應(yīng)用。丙泊酚為靜脈麻醉藥，其作用機制是抑制周圍血管神經(jīng)末梢釋放交感神經(jīng)遞質(zhì)，降低血管平滑肌對外源性和內(nèi)源性去甲腎上腺素的反應(yīng)性，使血管擴張。丙泊酚起效快、降壓作用可控性強，可降低血管對嗜鉻細胞瘤釋放的去甲腎上腺素的敏感性，廣泛用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)期、維持期[7-10]，在腫瘤切除后可迅速減淺麻醉，以避免血壓過低。七氟烷為吸入麻醉藥，對呼吸道無刺激，對患者循環(huán)影響較小，具有全麻誘導(dǎo)快、肌松作用強、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點。七氟烷降壓在保持正常的心肌組織氧張力和心肌氧攝取能力的同時，并不增加心肌對外源性兒茶酚胺的敏感性。也有將七氟烷與異氟烷進行對比的研究表明，七氟烷對于血流動力學(xué)和兒茶酚胺的變化影響較異氟烷明顯更小[11]。鑒于靜脈麻醉藥丙泊酚和吸入麻醉藥七氟烷的代謝速率快、排泄速度快且無蓄積等作用，因此靜吸復(fù)合全身麻醉適用于嗜鉻細胞瘤切除術(shù)中控制性降壓及麻醉的維持。

1.2.2瑞芬太尼瑞芬太尼為短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有抑制傷害性刺激傳導(dǎo)，從而削弱機體應(yīng)激反應(yīng)、同時降低心肌收縮力的作用，其控制性降壓效果的實現(xiàn)需要與全身麻醉藥聯(lián)合運用。將靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥與短效阿片類鎮(zhèn)痛聯(lián)合用于嗜鉻細胞瘤術(shù)中控制性降壓報道顯示，能夠增加插管及拔管時血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、降低術(shù)野出血量，較血管活性藥降壓更為合理[12]。

1.3α受體阻滯劑降壓

1.3.1酚妥拉明酚妥拉明是短效非選擇性α腎上腺受體阻滯劑，能夠拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，降低周圍血管阻力，被臨床上公認為嗜鉻細胞瘤突發(fā)高血壓的最有效拮抗劑[13]，這可能與α受體阻滯劑直接作用于嗜鉻細胞瘤分泌的去甲腎上腺素有關(guān)。目前臨床上對酚妥拉明在嗜鉻細胞瘤術(shù)中的使用方法尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準[14]，有持續(xù)輸注和血壓升高即刻靜脈推注兩種方法。韓傳寶等[15]進行酚妥拉明持續(xù)輸注與預(yù)先靜注酚妥拉明用于嗜鉻細胞瘤的臨床研究，結(jié)果表明，預(yù)先靜注酚妥拉明更有效，可明顯減少腫瘤切除后升壓藥物的使用次數(shù)。

1.3.2壓寧定壓寧定具有外周和中樞雙重作用機制。在外周，其可阻斷外周交感神經(jīng)突觸后膜α1受體，抑制兒茶酚胺縮血管效應(yīng)；在中樞，其可興奮5-羥色胺受體，調(diào)整中樞循環(huán)活性，抑制反射性心率加快。壓寧定適用于治療高血壓危象、難治性高血壓，即使使用較大劑量也不會致嚴重低血壓。其控制性降壓作用現(xiàn)廣泛用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，其作用機制理論上適用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)的控制性降壓。根據(jù)經(jīng)驗，無論使用何種α受體阻滯劑，即使達到最大劑量，都難以避免嗜鉻細胞瘤術(shù)中高血壓和快速性心率失常的發(fā)生[16]。盡管目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準，但回顧性研究發(fā)現(xiàn)，α受體阻滯劑仍是嗜鉻細胞瘤手術(shù)術(shù)前乃至術(shù)中控制血壓的首選藥物[17]。

1.4β受體阻滯劑降壓研究表明，在使用血管活性藥及α受體阻滯劑行控制性降壓后，有許多不良反應(yīng)發(fā)生(如反射性心率加快及過度應(yīng)激)[18]。因此，需要通過增加麻醉深度、復(fù)合β受體阻滯劑等方法，應(yīng)對不良反應(yīng)的發(fā)生以提高降壓效果。β受體阻滯劑能夠減輕交感神經(jīng)興奮，增加心臟射血分數(shù)，減少心室重構(gòu)。艾司洛爾為短效β1受體拮抗劑，可通過降低交感張力而減慢心率，降壓作用較緩和，與擴血管藥物聯(lián)用，可起到揚長避短的作用。

1.5兼具麻醉和α2受體激動效應(yīng)-右美托咪定降壓右美托咪定為新型高選擇性α2受體激動劑，它可抑制去甲腎上腺素的釋放，具有明顯的抗交感作用，且其半衰期短、可控性好，現(xiàn)已廣泛用于臨床各個環(huán)節(jié)。右美托咪定可激活大腦延髓背側(cè)運動神經(jīng)元復(fù)合體(α2受體密集區(qū))產(chǎn)生降低血壓及減慢心率的作用。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會對于《右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見》(2013年)，認為右美托咪定適用于嗜鉻細胞瘤患者，其作用機制理論上適用于嗜鉻細胞瘤圍術(shù)期控制性降壓[19]。臨床上使用右美托咪定通常分為負荷量和維持量兩個階段：緩慢給予負荷量，給藥時間超過10 min，血壓、心率可發(fā)生中度下降，減輕麻醉誘導(dǎo)時的插管反應(yīng)；泵注維持低劑量的右美托咪定可減少全身麻醉藥的使用劑量，使血流動力學(xué)更穩(wěn)定[20]。既往的研究認為，鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)痛作用很微弱，但可增加μ受體Mrna表達，與阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛，并可減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求[21]。國內(nèi)將右美托咪定用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)的研究甚少，國外有個別個案報道[22-26]。Domi和Laho[27]認為，將右美托咪定用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)是一種現(xiàn)代化選擇。近期研究也表明，右美托咪定具有腎臟保護作用，并可促進利尿[22]。鑒于該藥的特性，國外學(xué)者在使用該藥的過程中，發(fā)現(xiàn)右美托咪定能夠向嗜鉻細胞瘤患者提供滿意的術(shù)前鎮(zhèn)靜，剝離、切除腫瘤能明顯減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少血管活性藥、全身麻醉藥的用量，在腫瘤切除后血壓也不至過低[27]。但考慮到右美托咪定的半衰期為2 h及不同患者的耐受情況，將其用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)術(shù)中最佳劑量及停藥時間仍需確定，有待臨床大量實踐進一步研究。

1.6特殊類型藥物

1.6.1硫酸鎂近期，隨著對硫酸鎂在抑制兒茶酚胺的釋放、減少其離子水平作用的確定，硫酸鎂的重要性明顯增加。同時，硫酸鎂也治愈了由腎上腺引起的心律失常，有效地起到了α腎上腺素拮抗劑的作用[28]。對兒茶酚胺危象誘發(fā)的急性心力衰竭患者，β受體阻滯劑作用欠佳，鎂劑為理想選擇[29]。然而，由于其與鎮(zhèn)靜作用增強、肌無力、需要持久人工呼吸的間歇性呼吸系統(tǒng)癱瘓有關(guān)，因而仍然無法完全避免不良反應(yīng)。

1.6.2氯維地平氯維地平為超短效、第三代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可安全有效地舒張動脈血管，造成選擇性后負荷增加，同時不伴有前負荷代償性升高；在對心室充盈壓影響最低的情況下，使心室排血量增加，用于嚴重高血壓的緊急控制。在成人心臟手術(shù)的各種試驗中，氯維地平經(jīng)歷了嚴格的安全性和療效評估，將氯維地平、硝酸甘油、硝普鈉及尼卡地平進行對照研究發(fā)現(xiàn)，氯維地平具有一定的生存優(yōu)勢，其控制血壓的效果明顯優(yōu)于硝酸甘油和硝普鈉[30]。在已確診或未確診的嗜鉻細胞瘤血流動力學(xué)突變控制的情況下，氯維地平的理想特征提供了具有吸引力的選擇，然而在目前的文獻檢索中，還未見將其應(yīng)用于兒茶酚胺分泌性腫瘤中。

2嗜鉻細胞瘤圍術(shù)期行控制性降壓后需注意的問題

控制性降壓首先由Cushing等1917年提出，1964年由Gardner等應(yīng)用到臨床，已有近100年的歷史[31]。藥理學(xué)控制性降壓安全性、可控性高，是臨床麻醉管理的主要手段。控制性降壓應(yīng)以維持心、腦、肺、腎等重要臟器充分灌注為基礎(chǔ)的血壓下降數(shù)值為限度。針對嗜鉻細胞瘤復(fù)雜的病理生理特點，也對控制性降壓提出了一些要求及注意的問題。嗜鉻細胞瘤切除后可能立即發(fā)生明顯的低血壓，其原因是腫瘤靜脈回流結(jié)扎后，高血清血管活性兒茶酚胺水平立即終止。文獻表明，這一血流動力學(xué)的不穩(wěn)定性與腫瘤綜合征類型、手術(shù)路徑、術(shù)前α腎上腺素阻滯劑的使用無關(guān)[32]。這種低血壓與腫瘤切除前的擴容情況、控制性降壓的程度密切相關(guān)。若不及時糾正這種低血壓，可能出現(xiàn)致命性的傷害，故在腫瘤血管阻斷后需終止擴血管藥的應(yīng)用、補充血容量及輸注兒茶酚胺類藥物等。

2.1升壓藥物的應(yīng)用臨床麻醉管理中的低血壓可被腎上腺素、去甲腎上腺素、鹽酸去氧腎上腺素注射液、麻黃素、多巴胺、抗利尿激素等控制。嗜鉻細胞瘤多分泌以去甲腎上腺素為主，腫瘤切除后的低血壓必要時需迅速輸注去甲腎上腺素。近年來，血管加壓素的使用值得特別關(guān)注，有學(xué)者報道，血管加壓素在嗜鉻細胞瘤圍術(shù)期的應(yīng)用具有實用性[33]。血管加壓素具有其獨特的藥理學(xué)兒茶酚胺旁路機制，并不依賴于腎上腺素受體，適用于嗜鉻細胞瘤切除術(shù)后頑固性低血壓的治療。

2.2擴充容量嗜鉻細胞瘤腫瘤切除后的低血壓主要與容量欠缺太多、術(shù)前擴容不足有關(guān)。羥乙基淀粉擴容用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)有利于維持圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，已得到國內(nèi)學(xué)者共識[34]。但擴容要參照腫瘤切除前的補液量和有創(chuàng)監(jiān)測，擴容過度會加重心臟負擔(dān)，誘發(fā)急性心力衰竭。此外，腫瘤本身血運豐富，大量失血不占少數(shù)，應(yīng)用自體血回收機為一種有效手段。當(dāng)排除了各種原因，嗜鉻細胞瘤患者仍出現(xiàn)頑固性低血壓，在補液的同時，應(yīng)考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

3小結(jié)

合理應(yīng)用控制性降壓的各類藥物，需要麻醉醫(yī)師扎實的藥理學(xué)基礎(chǔ)及堅持不懈的探索。右美托咪定具有廣闊前景，但因其缺乏大量臨床實踐與經(jīng)驗，故將其應(yīng)用于嗜鉻細胞瘤手術(shù)還需探究。嗜鉻細胞瘤圍術(shù)期需要精細的麻醉管理手段，“滴定式給藥”系統(tǒng)、腦電雙頻指數(shù)、微截流監(jiān)測等技術(shù)均能使控制性降壓技術(shù)越來越完善、精準，使嗜鉻細胞瘤圍術(shù)期循環(huán)波動趨于平穩(wěn)。

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The Progress of Controlled Hypotention Used in Anesthesia of PheochromocytomaZHANGJing,HANZhi-qiang,ZHONGHai-yan. (DepartmentofAnesthesia,InnerMongoliaMedicalUniversityAffiliatedHospital,Hohhot017030,China)

Abstract：Pheochromocytoma is a rare secreting tumors from the adrenal medulla,which mainly releases catecholamine.Surgery is the primary treatment for pheochromocytoma.Its rare hemodynamic changes is still challenging the anesthesiologists in spite of our improved understanding of its physiological and clinical behavior during surgery.Rational application of controlled hypotension techniques during operation can not only minimize preoperative and postoperative complications,but also reduce blood loss and transfusion,and improve the surgical field.

Key words：Pheochromocytoma； Controlled hypotension； Anesthesia； Catecholamines； Dexmedetomidine

收稿日期：2015-06-30修回日期：2015-08-30編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.006

中圖分類號：R614.26

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4432-03