史 偉

(成都市成華區(qū)第三人民醫(yī)院，四川 成都 610057)

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中醫(yī)治療慢性肺源性心臟病辨病思路

史 偉

(成都市成華區(qū)第三人民醫(yī)院，四川 成都 610057)

探討中醫(yī)對(duì)慢性肺源性心臟病的辨病思路，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)典籍以及現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)，進(jìn)行對(duì)比分析、歸納、總結(jié)。對(duì)本病提出以“分三期，抓主證，辨兼證，察變證”進(jìn)行系統(tǒng)診斷的思路，完善中醫(yī)傳統(tǒng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，有助于規(guī)范中醫(yī)對(duì)其療效觀察和總結(jié)。

慢性肺心??；肺脹；中醫(yī)辨病

中醫(yī)在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)中，既重視辨證，也重視辨病。二者應(yīng)當(dāng)是相互滲透，而不是孤立存在。筆者在臨床實(shí)踐中，對(duì)慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)診斷中辨病思路的一些問題進(jìn)行觀察和思考，現(xiàn)總結(jié)供同道討論和指正。

1 中醫(yī)對(duì)肺心病的診斷現(xiàn)狀

中醫(yī)無“肺心病”這一病名，文獻(xiàn)有“肺脹”病名，與肺心病早期(慢性阻塞性肺氣腫)臨床表現(xiàn)一致。因此，現(xiàn)代中醫(yī)在論述肺心病時(shí)(因原發(fā)肺氣腫)，多將其歸屬于“肺脹”“水飲”“痰飲”“水腫”范疇。

當(dāng)前，中醫(yī)界對(duì)肺心病的診斷主要有兩種形式：一是在西醫(yī)病名的基礎(chǔ)上，進(jìn)行中醫(yī)辨證，這是當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合臨床的主要形式，即西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證。如《呼吸內(nèi)科專病中醫(yī)臨床診治》一書中[1]，認(rèn)為慢性肺源性心臟病屬中醫(yī)“喘證”“痰飲”“肺脹”等范疇。提出中醫(yī)辨證治療分期：發(fā)作期：風(fēng)寒束肺、痰熱困肺、燥熱傷肺、肺熱腑實(shí)、陽虛水停、痰熱內(nèi)閉、寒痰內(nèi)閉、痰熱內(nèi)風(fēng)、熱瘀傷絡(luò)、肺腎虛衰、元陽欲絕等證型；緩解期：可分為肺腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)、心肺腎虛、氣逆不納、陰虛燥熱、氣逆不降等證型。其他諸多醫(yī)家均是在西醫(yī)病名的基礎(chǔ)上，按照中醫(yī)辨證治療。由于對(duì)中醫(yī)證型的規(guī)范性不統(tǒng)一，僅慢性肺源性心臟病一病，筆者統(tǒng)計(jì)歸納多達(dá)幾十個(gè)證型(不包括相同證型)。雖然，中醫(yī)辨證時(shí)也提到本病所屬的中醫(yī)疾病范疇，但未能對(duì)其進(jìn)行深入探討。筆者認(rèn)為，此種西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的方法，不僅不利于中醫(yī)對(duì)此病的深入認(rèn)識(shí)，也不利于臨床療效的總結(jié)提高。正如李今庸[2]教授曾告誡：“中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結(jié)合必然是使二者發(fā)生內(nèi)部的聯(lián)系。如果只是在西醫(yī)病名、病理、治療的下面規(guī)定幾個(gè)中醫(yī)的證型和方藥的做法，是沒有多大意義的，甚至還有害處?！?/p>

在西醫(yī)病名診斷的基礎(chǔ)上，中醫(yī)也同時(shí)辨病，并在辨病的基礎(chǔ)上再進(jìn)行辨證。這涉及到中西醫(yī)病名相對(duì)應(yīng)的問題。肺心病既然是一個(gè)獨(dú)立的疾病，中西醫(yī)結(jié)合中，中醫(yī)應(yīng)該給其一個(gè)準(zhǔn)確的病名診斷，若籠統(tǒng)稱為肺脹、水飲、痰飲、水腫等范疇，則會(huì)出現(xiàn)中醫(yī)辨病時(shí)病名的多樣化。

王永炎主編的《今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]認(rèn)為：古文獻(xiàn)肺脹與西醫(yī)所稱的慢性阻塞性肺疾患的臨床表現(xiàn)相近，包括阻塞性肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓、肺心病代償期的以喘、咳、咯痰、紫紺等。而肺心病的失代償期、呼吸衰竭以及由此而發(fā)生的休克、DIC、肺性腦病等應(yīng)歸屬于肺脹的變證之列。文中提到“變證”一詞，然而，實(shí)際上當(dāng)今大多數(shù)醫(yī)家在臨床診治實(shí)踐中，都把慢性肺源性心臟病的失代償期、呼吸衰竭、肺性腦病、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等均歸屬肺脹范圍之列，許多醫(yī)家在臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。這是對(duì)古代“肺脹”病進(jìn)一步認(rèn)識(shí)的深化。

由國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) GB/T16751.1-1997》、國家中醫(yī)藥管理局主持編寫的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》，在“肺系病類”中定立了“肺脹”的中醫(yī)病名，與此相對(duì)應(yīng)的西醫(yī)病名應(yīng)該為“慢性阻塞性肺氣腫”；在“心系病類”中，定立了“肺心病”的中醫(yī)病名，相似于西醫(yī)的“慢性肺源性心臟病”。將“肺脹”局限于“慢性阻塞性肺氣腫”，對(duì)肺脹病的定義顯然過窄。而另立中醫(yī)的“肺心病”一詞，實(shí)際上就是借用西醫(yī)病名，其是否能得到中醫(yī)界的公認(rèn)，值得商榷，至今已經(jīng)十余年，文獻(xiàn)少見中醫(yī)學(xué)者用此“肺心病”的中醫(yī)診斷。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療中的中醫(yī)辨病思路

疾病有一定的發(fā)展變化過程，在疾病演變過程中，由于受各種因素的影響，可出現(xiàn)各種不同的證候。每一具體病名是醫(yī)學(xué)上對(duì)具體疾病全過程的特點(diǎn)(如病因、病機(jī)、主要臨床表現(xiàn))與規(guī)律(如演變趨勢(shì)、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等)所作的病理性概括，是對(duì)人體病變的本質(zhì)性認(rèn)識(shí)，先立病，后分證，乃診療之次弟；病為綱，證為目，乃病證之格局[4]。朱肱《南陽活人書》說：“因名識(shí)病，因病識(shí)證，如暗得明，胸中曉然，反復(fù)疑慮，而處病不差矣。”現(xiàn)代名醫(yī)趙錫武先生對(duì)病證關(guān)系認(rèn)為：“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附?”故從辨病與辨證先后關(guān)系來認(rèn)識(shí)，在臨床上應(yīng)先明確病名的診斷，再根據(jù)該病的一般規(guī)律把握全局，認(rèn)識(shí)該病的本質(zhì)后依據(jù)病情不同階段的特點(diǎn)辨證論治。筆者認(rèn)為，慢性肺心病的中醫(yī)病名應(yīng)該明確診斷為“肺脹病”，而不是再籠統(tǒng)地歸屬于“肺脹”“水腫”“痰飲”“喘咳”等范疇。

如病例，西醫(yī)診斷如下：①慢性支氣管炎；②慢性阻塞性肺氣腫(繼發(fā)感染)；③慢性肺源性心臟病(心功能4級(jí))；④呼吸衰竭(肺功能3級(jí))；⑤肺性腦病。面對(duì)如此復(fù)雜的臨床病理，孤立地按照西醫(yī)病名去套用中醫(yī)的一個(gè)證型而進(jìn)行所謂的辨證論治是不行的。西醫(yī)認(rèn)為，一個(gè)正確的診斷應(yīng)包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷，并將在發(fā)病機(jī)理上與主要疾病有密切聯(lián)系的疾病，稱為并發(fā)癥，列于主要疾病之后，上述診斷即是典型。肺心病在病理演變過程中，是作為一組有直接因果關(guān)系的疾病：慢性支氣管炎→慢性阻塞性肺氣腫→慢性肺原性心臟病(代償期、失代償期)→并發(fā)癥(肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、休克、DIC、上消化道出血、腎功能衰竭、信功能衰竭、肺功能衰竭等)。

從中醫(yī)理論出發(fā)，去研究、分析、觀察并揭示“肺脹”的發(fā)病規(guī)律，筆者認(rèn)為應(yīng)從三個(gè)方面入手：①合理借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)；②綜合歷代醫(yī)家對(duì)此病的認(rèn)識(shí)；③根據(jù)此病的臨床實(shí)際。正確診斷，是正確治療的前提。一個(gè)中醫(yī)診斷應(yīng)包括病因、病位、病性、病勢(shì)等幾個(gè)要素。中醫(yī)對(duì)肺心病的命名，首見于《靈樞》，以類比象的方法命名為“肺脹”，此診斷應(yīng)發(fā)展、完善。

3 “分三期，抓主證，辨兼證，察變證”

筆者在臨床中，對(duì)肺脹病提出以“分三期，抓主證，辨兼證，察變證”進(jìn)行系統(tǒng)診斷的方法。

3.1 分三期

從西醫(yī)病理演變來看，從慢支到肺心病有“肺氣腫”這一中間病理過程，此時(shí)，“肺心病”尚未形成，但從中醫(yī)診斷，“肺脹”已經(jīng)成立，如《諸病源候論·咳逆諸氣候》“嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆”，故分為初、中、末三期。初期病在肺，以痰阻為主；中期病在肺心，以痰瘀并見；末期病在肺心腎，痰瘀并見，且變證多見。

中西醫(yī)診斷及病機(jī)演化比較：中醫(yī)診斷：久咳、哮喘、痰飲→肺脹初期→肺脹中期→肺脹末期→肺脹變證。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎→慢性阻塞性肺氣腫(對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷為“肺脹初期”)→慢性肺源性心臟病(早期肺心病、肺心功能代償期)(對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷為“肺脹中期”)→肺心病(肺心功能失代償期，心功能衰竭)(對(duì)應(yīng)的中醫(yī)診斷為“肺脹末期”)→西醫(yī)的并發(fā)癥→(對(duì)應(yīng)中醫(yī)的“肺脹變證”)。

3.2 抓主證

《諸病源候論·上氣喘息候》“肺主氣，邪乘于肺則肺脹，肺脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通”;《丹溪心法·咳嗽篇》“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾淤血礙氣而病”。此兩段描述了病機(jī)變化，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)頗為一致。“肺管不利”是由于“痰夾淤血而氣不利”，抓住痰瘀氣即抓住了該病的主證。

痰氣阻肺：臨床可見咳喘短氣，咳痰不已，甚倚息不得臥；心脈瘀阻：可見心悸不寧，程沖，脈結(jié)代，唇舌、指甲青紫，頸脈動(dòng)甚，或面目下肢浮腫；肺氣壅塞：可見胸廓膨滿，脹悶如塞，喘息氣促，張口抬肩，搖身喈肚。痰瘀氣為基本病理，貫穿整個(gè)病變過程始終。抓住咳痰、喘息、瘀證三個(gè)主證，則肺脹一派復(fù)雜的證候，就自然綱舉目張。

3.3 辨兼證

由于肺脹是慢性病，在病變過程中，因體質(zhì)差異，感邪寒熱性質(zhì)不同，病變寒化熱化不同，會(huì)有寒、熱、虛、實(shí)等多種變化。由于兼證和本證有密切關(guān)系，只要抓住主證，明辨兼證，就不會(huì)本末倒置?？傮w上本病是本虛表實(shí)，有心肺氣虛、脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛等。

3.4 察變證

從西醫(yī)來看，本病后期嚴(yán)重的并發(fā)癥較多，常危及生命，中醫(yī)應(yīng)視為“肺脹變證”診治。如西醫(yī)診斷為肺性腦病，出現(xiàn)意識(shí)朦朧，神昏譫語，呼吸急促，喉中痰鳴，舌質(zhì)紫暗，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。此為痰瘀閉竅之變證，治當(dāng)滌痰化瘀，開竅醒神。如見抽搐，則又當(dāng)以陰虛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而治。如出現(xiàn)休克，又當(dāng)以閉脫治療之。

[1] 林琳，張忠德.專科專病中醫(yī)臨床診療叢書·呼吸科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：334-377.

[2] 李今庸.李今庸臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1998：3．

[3] 王永炎、晁恩祥.今日中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：212.

[4] 陳如泉.李今庸老師辨病與辨證相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想淺探[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004,6(4):32.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-12-03

史偉(1956-)，男，四川省成都市實(shí)成華區(qū)第三人民醫(yī)院副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科心肺系病癥的治療。

R541.5

A

1673-2197(2015)07-0065-02

10.11954/ytctyy.201507029