韋余艷　周瑋芳　徐進霞　朱時發(fā)　渠莉莉

江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院　222100

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心源性猝死相關危險因素分析及預見性護理

韋余艷周瑋芳徐進霞朱時發(fā)渠莉莉

江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院222100

摘要目的：通過對心臟病患者可預見性的護理，減少心源性猝死。方法：實施可預見性護理，制訂心源性猝死急救知識教育方案，對患者及家屬的相關知識進行培訓。結果：提高對心源性猝死高危人群的識別，提高患者及家屬對心源性猝死相關急救知識認知度，為心源性猝死的急救知識技能的普及提供依據(jù)。結論：提高護理人員識別救治能力，提高公眾現(xiàn)場急救知識的認知和操作水平，提高全民急救能力，為患者贏得了搶救時間，降低了死亡率。

關鍵詞心源性猝死危險因素預見性護理

世界衛(wèi)生組織將發(fā)病6h內的死亡定為猝死。2008年AHA、ACC、ESC共同修訂了心源性猝死(Sudden cardiac death，SCD)的定義，即發(fā)生在醫(yī)院外、急診室或送往醫(yī)院的途中，任何心臟疾病導致的，癥狀發(fā)作1h內的死亡[1]。SCD具有突發(fā)性、難預測性的特點[2]，增加了醫(yī)護人員的搶救難度，給家屬帶來了痛苦；護理人員一般是患者發(fā)生SCD的第一目擊者，因此，護理人員要能識別SCD的高危因素，實施可預見性護理，不僅可在院內第一時間發(fā)現(xiàn)患者病情變化報告醫(yī)生及時處理，還可通過加強對患者及家屬的健康教育，使之掌握識別SCD的高危因素，及時就診，早期干預，減少SCD的發(fā)生，降低死亡率。

1SCD的流行病學及病因

全世界每年超過300萬人死于心源性猝死，我國每年大約也有50萬人次，居死亡原因首位；SCD占猝死的66%～80%，多見于65歲以上男性患者，且男性發(fā)生率高于女性[3]。目前我國已進入老齡化社會，隨著年齡增高SCD發(fā)病率增加；肥胖人群的增多使中青年SCD的發(fā)生也逐年增加。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病導致的SCD占86%，其中急性心肌梗死占66%[4]；SCD的病因還包括心肌病、瓣膜病、心力衰竭、心肌缺血、主動脈夾層瘤破裂、肺動脈栓塞等。

2SCD的相關危險因素分析

2.1誘發(fā)因素大多數(shù)SCD患者有明顯誘發(fā)因素，如過度勞累、暴飲暴食、便秘、吸煙、飲酒、感染、高血壓、心理壓力、情緒紊亂等，這些不良因素可在缺血性心臟病的基礎上，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，導致患者發(fā)生心律紊亂而發(fā)生SCD。劇烈活動、過度勞累使心臟負擔加重，心率加快，引起心肌缺血缺氧，特別是冠心病患者，易誘發(fā)室顫；飽餐后胃腸道反射可引起冠狀動脈收縮，提高迷走神經(jīng)的張力，使回心血量減少致心肌缺血，誘發(fā)心律失常；吸煙可促使冠狀動脈斑塊的炎癥反應，加速斑塊的破裂，增加血小板的黏附性，誘發(fā)冠狀動脈痙攣；炎癥的C反應蛋白、細胞因子如白介素-6等能直接作用于心肌細胞并引起心肌細胞電傳導異常[5]；大量飲酒、高血壓、情緒激動等使心肌興奮性提高而誘發(fā)SCD。

2.2心律失常室性心動過速、心室顫動可引起SCD；急性心肌梗死發(fā)生的心律失常，猝死的危險性大，以24h內多見；心肌梗死后LVEF<40%伴有非持續(xù)性或可誘發(fā)、藥物不可抑制的室性心動過速者，SCD的5年發(fā)生率為32%[6]；竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏、房室阻滯和室內阻滯等也引起SCD。

2.3心源性暈厥由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥為心源性暈厥；有器質性心臟病或左室功能不全的患者若出現(xiàn)暈厥應高度警惕猝死的危險[7]；有研究顯示：有暈厥病史的患者1年內SCD發(fā)生率約為45%。

2.4電解質紊亂電解質紊亂誘發(fā)心律失常增加SCD的發(fā)生?；颊哂蟹醚芫o張素轉換酶抑制藥、利尿藥等藥物，伴有食欲減退或飲食不均衡發(fā)生電解質紊亂，出現(xiàn)嚴重低鉀血癥、低鎂血癥時可誘發(fā)室顫,使SCD的危險增加；高鉀血癥導致房室阻滯、室內阻滯等也可發(fā)生SCD。

2.5其他發(fā)生過心臟驟停者是發(fā)生SCD的最高危險因素，在心臟驟停幸存者中，大約有一半在1年內有再次發(fā)生心臟驟停的可能； 01:00~06:00和06:00~12:00是發(fā)生SCD的高峰，美國把06:00~10:00稱為危險死亡時間[8]。

3SCD采取的預見性護理措施

3.1消除誘發(fā)因素消除誘發(fā)因素是預防SCD的關鍵。情緒波動、心理壓力、飽餐、睡眠不足、疲勞、劇烈活動、便秘等均為SCD的誘發(fā)因素，因此，在臨床護理工作中，對有猝死高危風險的患者及家屬給予相關知識宣教，及時排解不良情緒刺激，指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙戒酒，避免飽餐，保持大便通暢，根據(jù)病情指導合理運動，保持良好心態(tài)，積極治療基礎疾病，避免誘發(fā)因素。

3.2識別先兆癥狀 SCD前先兆癥狀主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心慌、心悸、憋氣、呼吸困難、極度乏力、出冷汗、腹痛等;在老年患者猝死臨床分析中顯示，有先兆癥狀者占54.84%[9]；這些癥狀對發(fā)生SCD雖然不具特異性，但臨床上作為預防SCD的發(fā)生有重要價值；告知高危患者若出現(xiàn)上述癥狀一定要及時到醫(yī)院就診，認真測量血壓、脈搏，監(jiān)測心電圖等變化；住院患者加強巡視觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生處理。

3.3時刻關注電解質,及時糾正電解質紊亂對高?；颊?尤其是心功能不全、消化功能減退,食欲不良、經(jīng)常使用排鉀利尿劑的患者,一定要定時檢測電解質,根據(jù)檢驗結果及時補充；發(fā)現(xiàn)血鉀低的患者，可口服補鉀時配以牛奶、果汁或放入稀粥中帶服，多食紫菜，嚴重者用微量泵靜脈滴注氯化鉀，補鉀速度20~40mmol/h,輸注過程中嚴格心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律變化，檢測尿量和血鉀濃度。

3.4心源性暈厥的護理心源性暈厥患者應采取的措施[10]：(1)去枕平臥，抬高下肢15°~30°有利于增加腦部供血；(2)高流量吸氧(5~6L/min)；(3) 迅速建立靜脈通道，必要時開通兩路靜脈；(4)心率緩慢患者,靜脈注射阿托品0.5mg；(5)保持環(huán)境安靜，空氣流通，保暖；(6) 針刺人中、百會等穴位；(7)備好各種搶救器械和搶救藥品，隨時準備搶救

3.5密切觀察生命體征變化監(jiān)測患者的心率、心律、呼吸、血壓的變化，及時做好記錄，有快速性室性心動過速、多源性室性心動過速、心室撲動、心室顫動等的患者，要嚴格監(jiān)測心電監(jiān)護，密切觀察心電波形的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生及時處理。

3.6注意猝死高發(fā)時段護士的正常查房和巡視是發(fā)現(xiàn)病情的主要途徑。特別在06:00~10:00高發(fā)時段，護理人員要加強病房巡視，不要認為在安靜狀態(tài)、睡眠時是“安全”的時間，在病房內是“安全”的地點，無論白天、夜間都要認真巡視，嚴密觀察患者的心電波形，尤其高危人群，必須保持高度的警惕，養(yǎng)成積極的護理意識，培養(yǎng)評判性思維，及時發(fā)現(xiàn)、及時匯報處理。

3.7加強健康教育患者入院時，給予入院指導，消除陌生感，提高患者的遵醫(yī)行為，根據(jù)患者心理變化，結合病情，適時給予心理支持，讓患者感受到醫(yī)護人員及家屬的支持，積極接受治療。做好出院宣教：定期復診，進行積極、合理、有效的治療，按醫(yī)囑定時、定量服藥；養(yǎng)成良好的生活習慣，勞逸結合，可行性的有氧運動，避免情緒激動；堅持飲食清淡，低鹽低脂，多吃水果和富含膳食纖維的食物，不宜過飽，保持大便通暢；保持血壓、血脂、血糖、體重在理想的水平。

對患者及家屬進行心源性猝死相關急救知識的培訓，使其掌握先兆癥狀及體征，如胸悶、胸痛、呼吸困難等應及時就醫(yī)；患者隨身攜帶急救藥品與疾病卡，一旦出現(xiàn)上述癥狀立即服用；患者家屬應積極配合和支持治療，創(chuàng)造良好的身心環(huán)境，避免患者獨居，同時具備一定的急救能力，會應急處理，并盡快呼叫“120”急救醫(yī)療服務體系。

4討論

猝死事件發(fā)生急驟,猝死前病情大多較穩(wěn)定又缺少預兆,難以預測,故一旦發(fā)生幸存機會極低，患者突然死亡,處理不好家屬不易接受,極易引發(fā)醫(yī)療糾紛[11]。因此,正確認識猝死,熟練掌握猝死的判斷急救與護理,識別SCD高危患者,對其進行早期干預和防治，可提高搶救成功率。如急性心肌梗死患者，干預高血壓，積極治療高血脂、控制理想血糖水平，戒煙酒、控制體重[12]，避免發(fā)生SCD。護士能根據(jù)SCD的誘發(fā)因素，先兆癥狀加強對SCD高危患者的識別，做好心律、心率、脈搏、血氧飽和度的監(jiān)測,主動觀察、收集臨床資料,應用評判性思維，加強高危時段護理人力的配備,對降低SCD死亡率有著積極的意義。

流行病學調查發(fā)現(xiàn)，80%的心臟驟停事件發(fā)生于院外，第一目擊者中有72%為患者家屬，家屬在患者的救治過程中起著重要的作用，第一目擊者急救知識的匱乏已嚴重制約了我國SCD搶救的成功率，制訂心源性猝死急救知識教育方案，對患者及家屬的相關知識進行培訓，探索出一條符合我國國情的急救知識培訓方式，以提高SCD院前搶救的能力，提高公眾現(xiàn)場急救知識和救護能力，加大對心臟病患者及家屬的指導力度，使患者在院前能夠得到及時有效的救助, 減少SCD發(fā)病率，提高搶救成功率，降低死亡率。

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(編輯落落)

收稿日期2015-02-09

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)18-2444-02