王海勝，竇群立

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

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35例復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)治療體會

王海勝1，竇群立2

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

目的：探討復(fù)雜Pilon骨折的手術(shù)時機(jī)、復(fù)位固定方法及臨床療效。方法：選取35例復(fù)雜Pilon 骨折患者作為研究對象，均采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，治療后均進(jìn)行6～18個月的隨訪，觀察患者的臨床療效。結(jié)果：經(jīng)治療，患者切口均一期愈合，優(yōu)22例，良8例，可4例，差1例，總有效率為85.7%。結(jié)論：選擇合適的手術(shù)時機(jī)、合理的骨折復(fù)位固定方法治療復(fù)雜Pilon骨折患者效果顯著，可積極保護(hù)軟組織及血供，結(jié)合早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

復(fù)雜Pilon骨折；鎖定鋼板；內(nèi)固定；臨床研究

Pilon骨折為累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折，典型的脛骨Pilon骨折指累及脛距關(guān)節(jié)面的干骺端骨折，是一種復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折[1]。該疾病多為軸向壓縮高能量損傷(如高空墜落、高速交通事故)或低能量的旋轉(zhuǎn)暴力損傷所致，約占全身骨折的1%，占全部脛骨骨折的7%～10%，大多數(shù)患者合并出現(xiàn)腓骨骨折。我院采用手術(shù)治療復(fù)雜Pilon 骨折(Rüedi-Allgower分型，均屬Ⅱ型、Ⅲ型，且伴有腓骨骨折)35例，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月—2014年10月我院收治的35例復(fù)雜Pilon骨折患者作為研究對象，按Rüedi-Allgower分型[2]：Ⅱ型(累及關(guān)節(jié)面有移位劈裂骨折，無粉碎或僅有輕度粉碎)19例，Ⅲ型(累及關(guān)節(jié)面及干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面壓縮)16例，所有患者均伴有腓骨骨折。其中，男24例，女11例，年齡20～68歲，平均年齡45歲；墜落傷22例，車禍傷11例，其他傷2例；閉合傷27例，開放傷8例；從受傷至就診時間為0.5h至3天，平均時間為7h，受傷至手術(shù)時間平均為10天。全部患者接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 因患者多為高能量損傷，對于開放性骨折(6～8h)患者，行急診檢查后早期徹底清創(chuàng)，一期切開復(fù)位內(nèi)固定；閉合骨折處理，入院后常規(guī)檢查以踝關(guān)節(jié)為中心的正側(cè)位X線片、脛腓骨全長正側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)CT掃描并三維重建。根據(jù)患肢骨折、軟組織損傷情況，行跟骨牽引或石膏托固定制動，并予以體位墊抬高，輸液改善血液循環(huán)，對于較大張力性水泡用注射器抽吸并定期常規(guī)消毒，更換傷口敷料。術(shù)前復(fù)查以踝關(guān)節(jié)為中心的正側(cè)位X線片，了解術(shù)前骨折端情況。治療期間注意觀察患者遠(yuǎn)端血循環(huán)、感覺、運(yùn)動及軟組織腫脹消退情況。關(guān)于手術(shù)時機(jī)選擇，本研究中脛骨遠(yuǎn)端骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)通常延遲10～21天再進(jìn)行[3-4]。當(dāng)皮膚出現(xiàn)皺褶提示腫脹減輕，為最終手術(shù)開始的必要條件，建議手術(shù)切口不要經(jīng)過水泡，除非水泡已完全上皮化。

1.2.2 手術(shù)操作 持續(xù)硬膜外麻醉或全麻成功后，取仰臥位。常規(guī)消毒，鋪巾，貼無菌膜。先以腓骨骨折斷端為中心，取腓骨后外側(cè)切口，顯露骨折斷端，清除斷端血腫機(jī)化組織，復(fù)位骨折后，選擇腓骨遠(yuǎn)端鈦板或1/3管型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；再取脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)弧形切口，腓骨側(cè)切口與脛骨側(cè)切口距離不應(yīng)小于7cm，切開皮膚、皮下，將脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌和足背動靜脈一并牽向外側(cè)，顯露脛骨骨折斷端，清理骨折斷端軟組織、機(jī)化組織后，將較大蝶形骨折塊及骨折復(fù)位并用克氏針或點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時固定，“C”臂透視正側(cè)位確保骨折復(fù)位良好，脛骨下端關(guān)節(jié)面平整，用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板置脛骨外側(cè)固定牢靠，再次“C”臂透視鋼板及螺釘位置、長度。沖洗傷口，嚴(yán)密止血后，見無活動性出血，清點(diǎn)器械、紗布無誤，放置引流片后，逐層縫合、包扎傷口。術(shù)中若見干骺端壓縮明顯致缺損時行人工骨植骨；伴有下脛腓韌帶損傷時[5]，置踝關(guān)節(jié)于中立位，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2～3cm，與踝關(guān)節(jié)面平行，向前側(cè)傾斜25°～30°，垂直于下脛腓關(guān)節(jié)打入螺釘，螺釘穿透3層皮質(zhì)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后以短腿石膏或下肢固定制動至傷口愈合，加強(qiáng)消腫，促進(jìn)傷口愈合，抗生素預(yù)防性應(yīng)用不超過3天。于術(shù)后第2周、4周、6周、12周拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，根據(jù)骨折愈合情況，進(jìn)一步確定正式的康復(fù)計劃。常規(guī)術(shù)后24h在患者可接受疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行患足跖趾關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌等長收縮功能鍛練；術(shù)后1周，進(jìn)行不負(fù)重的跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后6周，若骨折斷端無明顯移位變化，對線良好，內(nèi)固定物穩(wěn)定，骨折正常愈合，進(jìn)行扶拐下地負(fù)重鍛煉，12周后擺脫拐杖逐漸負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效按Mazur等[6]制定的評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無腫脹，正常步態(tài)，活動自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，正常步態(tài)，活動度僅為正常的1/2；差：<65分，行走或靜息痛，跛行，活動范圍僅為正常的1/2，踝關(guān)節(jié)腫脹?？傆行室詢?yōu)、良計。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，35例患者優(yōu)22例，良8例，可4例，差1例，總有效率為85.7%?；颊吖钦塾蠒r間為3～5個月，平均時間為4.3個月，切口均一期愈合。

3 討論

3.1 Pilon骨折軟組織損傷程度及手術(shù)時機(jī)選擇

Pilon骨折屬于高能量損傷骨折，常伴隨骨折周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，但目前關(guān)于 Pilon 骨折手術(shù)時機(jī)的選擇還存在爭議，故Pilon骨折治療應(yīng)充分考慮和評估骨折周圍軟組織的損傷程度。由于軟組織損傷的臨床表現(xiàn)多存在滯后性，若對損傷軟組織認(rèn)識不充分過早進(jìn)行手術(shù)，可能會對軟組織造成再次損傷，不利于骨折愈合，最終導(dǎo)致骨折治療的失敗[7-8]。本研究結(jié)果顯示，在非開放性骨折手術(shù)治療中，約20例患者在就診后2～4天患肢出現(xiàn)大小、數(shù)量及程度不等的張力性水泡，說明延期手術(shù)治療的必要性。因此，臨床治療Pilon骨折時必須兼顧骨折周圍軟組織損傷情況，不宜盲目提早手術(shù)，應(yīng)待軟組織腫脹明顯消退時擇期手術(shù)，但手術(shù)時間不宜超過傷后3周，否則易導(dǎo)致骨折部位肉芽組織增生、血腫機(jī)化，增加手術(shù)難度，引起復(fù)位困難，對骨折治療不利。

3.2 合理復(fù)位固定方法及軟組織保護(hù)

Pilon骨折手術(shù)治療目標(biāo)包括恢復(fù)關(guān)節(jié)面長度、腓骨骨折復(fù)位、重建肢體長度、恢復(fù)骨排列順序、穩(wěn)定固定，幫助患者早期自主活動，必要時進(jìn)行植骨以促進(jìn)骨折愈合。臨床上，手術(shù)治療步驟為：腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定；顯露和解剖復(fù)位脛骨下端關(guān)節(jié)面，并堅強(qiáng)固定；關(guān)節(jié)面骨塊與干骺端支撐固定；干骺端缺損時進(jìn)行植骨。手術(shù)過程輕柔操作，在分離組織時盡量少使用電刀，避免損傷大隱靜脈，少分離骨膜，對縫合張力高的皮膚手術(shù)傷口采用減張縫合，先行脛骨前側(cè)切口縫合，再行腓側(cè)切口縫合。

在內(nèi)固定物選擇上，本研究選擇“L”型鎖定鋼板，鎖定鋼板螺釘帽下面螺紋與鋼板孔上的螺紋相對應(yīng)，使螺釘、鋼板及骨有效固定，且鎖定鋼板不會將應(yīng)力集中于某一個螺釘界面，遠(yuǎn)端的特殊設(shè)計有利于關(guān)節(jié)面的支撐，特別適合于疏松的骨骼及遠(yuǎn)端壓縮嚴(yán)重類型的骨折。術(shù)中按預(yù)先設(shè)定依次擰入螺釘，確保鋼板、螺釘及骨骼間最大程度的咬合，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定，有利于踝關(guān)節(jié)早期的康復(fù)。

3.3 術(shù)后康復(fù)計劃

由于踝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié)，在踝關(guān)節(jié)手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及穩(wěn)定固定的基礎(chǔ)上，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉尤為重要。術(shù)后24h即行患肢足趾及股四頭肌、腓腸肌肌肉等長收縮訓(xùn)練；術(shù)后1周行不負(fù)重的跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后6周，若骨折斷端無明顯移位變化，對線良好，內(nèi)固定物穩(wěn)定，骨折正常愈合，逐步進(jìn)行扶拐下地部分負(fù)重鍛煉，12周后擺脫拐杖逐漸負(fù)重行走。

綜上所述，復(fù)雜Pilon骨折治療較為困難，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床應(yīng)制定個體化治療方案，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)和合理的骨折復(fù)位固定方法較為關(guān)鍵，有助于保護(hù)骨折周圍的軟組織及血供，術(shù)后早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：1067.

[2] RüEDI TP, ALLGOWER M.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint[J].Injury, 1969(1):92-99.

[3] SIRKIN M,SANDERS R,DIPASQUALE T,et al.A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures[J].J Othop Trauma,1999(13):78-84.

[4] PATTERSON MJ, COLE JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures[J].J Othop Trauma,1999(13):85-91.

[5] 王巖，唐佩福譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：2426-2449.

[6] MAZUR JM,SCHWARTZ E,SIMON SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.

[7] 葛玉堂，馮宇.高能量Pilon骨折延期切開復(fù)位內(nèi)固定治療分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(1):65-66.

[8] 于香圣.手術(shù)治療Pilon骨折療效分析56例[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(18):105-106.

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2015-05-28

王海勝(1989-)，男，陜西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)閯?chuàng)傷骨科。

R687.3

A

1673-2197(2015)17-0087-02

10.11954/ytctyy.201517043