李海艷,袁 弘(綜述),梁建平(審校)
(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科,南寧 530021)
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真菌球性上頜竇炎的研究進展
李海艷△,袁弘(綜述),梁建平※(審校)
(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科,南寧 530021)
摘要:真菌球性上頜竇炎在慢性鼻竇炎中所占比例逐年升高,是單側上頜竇病變中最常見的病變之一。早期診斷、及早手術治療后,真菌球性上頜竇炎的復發(fā)率較低。其發(fā)病機制尚不明確,目前的研究存在不同的學說,手術治療方案也存在多種入路。該文主要就真菌球性上頜竇炎的發(fā)生發(fā)展機制、不同的診斷方法以及治療方案的研究進展進行綜述。
關鍵詞:真菌球性上頜竇炎;發(fā)病機制;治療
鼻竇真菌病有侵襲性和非侵襲性之分,侵襲性包括急性或爆發(fā)性侵襲性真菌病、慢性侵襲性真菌病、肉芽腫性真菌??;非侵襲性真菌病包括真菌相關的嗜酸性鼻竇炎和真菌球性鼻竇炎;真菌球性上頜竇炎是非侵襲性真菌性鼻竇炎的一個亞型,發(fā)病率僅次于變應性真菌性鼻竇炎[1]。真菌球性上頜竇炎是單側上頜竇疾病中發(fā)病率僅次于慢性鼻竇炎的一種疾病,是在單側上頜竇竇內渾濁而不伴有其他鼻竇受累的疾病中最常見的疾病[2]。據(jù)調查真菌球性上頜竇炎總體發(fā)病率明顯提高,歐洲1999~2010年這十年間的慢性鼻竇炎患者中,真菌球性上頜竇炎患者所占比例呈明顯上升趨勢,后5年真菌球性上頜竇炎的發(fā)病率比前5年增加4.6倍[3]?,F(xiàn)就真菌球性上頜竇炎的研究進展予以綜述。
1真菌球性上頜竇炎的發(fā)病機制
1.1環(huán)境因素在微生物學中,培養(yǎng)真菌一般選用沙氏培養(yǎng)基,其成分是蛋白胨、葡萄糖、瓊脂;蛋白胨提供碳源和氮源,葡萄糖提供能源,瓊脂是培養(yǎng)基的凝固劑,pH值5.6±0.2,溫度在25 ℃左右;南方多雨潮濕,氣溫偏高,有利于真菌生長,真菌球性上頜竇炎的發(fā)病率明顯高于北方[1]。真菌通過呼吸道被吸入并儲存在鼻腔、鼻竇之中,在潮濕的室內環(huán)境中可以找到150~600種真菌菌種(包括青霉菌屬、曲霉菌屬、枝孢菌、根霉菌、擬青霉菌、短梗霉菌、球毛殼菌、葡萄穗霉屬、木霉屬);潮濕的建筑、室內裝修等材料,特別是含纖維的材料被真菌分解后為真菌提供能量,更利于真菌的生存及繁殖并產生有害物質[4]。
1.2上頜牙髓治療與真菌球性上頜竇炎的關系單側上頜竇口腔瘺患者的瘺口分泌物經過培養(yǎng)可見曲霉菌生長[5]。大樣本研究表明,上頜牙髓治療者患真菌球性上頜竇炎的比例(36.3%)明顯較患慢性鼻竇炎(16.1%)高,且糾正了可能存在的混雜因素后,結論仍然成立[6]。原因是上頜牙經過化學和物理治療后可能導致上頜竇底或竇內黏膜、纖毛損傷,造成黏膜水腫和肉芽形成,而氧化鋅物質填充牙髓,更容易促進真菌生長,這些病變在上頜第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙和第二磨牙最常見[7]。
1.3真菌球性上頜竇炎與鼻腔氣流阻力改變相關每個人雙側的鼻腔氣流不同,同側的鼻腔氣流分布也不同,多數(shù)人的鼻腔氣流主要分布在中鼻道及中鼻道與總鼻道交界處,這兩處的氣流量約占總流量的77%;下鼻甲區(qū)是正常人鼻腔氣流限流最大的部位,約影響50%的氣流量,而到固有鼻腔,氣流的阻力基本平穩(wěn),但中鼻甲、中鼻道的變異可使鼻腔阻力改變,鼻腔的橫截面積變小,氣流量減少,致氣流阻力相應增加,氣壓變化快[8]。鼻腔的主要功能之一是對氣流中的顆粒進行過濾,中鼻道容積的增大,使該部位的阻力減小,氣流流量大、流速快、氣流中顆粒慣性大,易于“碰撞”到鼻腔壁而沉積,顆粒在中鼻道沉積量增加,可能導致真菌球性鼻竇炎的發(fā)生[9]。
1.4與鼻腔解剖結構變異有關的爭論Stammberger[10]提出假設,竇口鼻道復合體狹窄為鼻腔鼻竇的真菌生長提供酸性環(huán)境,而鼻竇細菌和病毒產生的分泌物為真菌的不斷繁殖提供營養(yǎng)物質,最終導致真菌球性上頜竇炎的發(fā)生。Eloy等[11]提出,竇口的狹窄更利于真菌孢子的儲存,為真菌球性上頜竇炎的發(fā)展提供低氧的環(huán)境。2006年,Tsai等[12]通過對比單側慢性鼻竇炎與真菌球性上頜竇炎組的鼻竇CT,觀察真菌球性鼻竇炎組和單側慢性鼻竇炎組的篩竇和額竇是否受累及所占比例,得出結論,不支持真菌球性鼻竇炎與竇口鼻道復合體的阻塞有關。2012年,Tsai等[13]通過觀察真菌球性上頜竇炎患者的鼻中隔偏曲及泡狀中鼻甲的位置分析認為,真菌球性上頜竇炎與鼻中隔偏曲、泡狀鼻甲沒有相關性。
2真菌球性上頜竇炎的免疫組織學特點
2.1病理學表現(xiàn)真菌球性上頜竇炎是發(fā)生在鼻竇黏膜外的單側非侵襲性真菌性鼻竇炎,應用過碘酸雪夫染色和免疫組織化學染色能快速鑒定真菌[14]。病原體約95%為曲霉菌[15],一部分患者合并其他真菌和細菌感染[16-18]。有報道,標本經過二琉蘇糖醇處理后,真菌的檢出率明顯提高[19]。
2.2免疫組織學表現(xiàn)真菌球性上頜竇炎與變應性真菌性鼻竇炎相似,而臨床上關于變應性真菌性鼻竇炎的診斷率普遍較低,兩者的竇內病變組織均可表現(xiàn)為干酪樣、煤渣樣腐敗組織,組織病理學都能找到菌絲,但在免疫表型上兩者的區(qū)別在于真菌球的CD4顯著增多,而變應性真菌性鼻竇炎標本的CD8表達增多[20]。動物實驗中,受曲霉菌感染的患有嚴重鼻竇炎的犬(沒有免疫抑制),檢測其與未受感染犬的外周血單核細胞反應,量化特異性基因表達輔助性T細胞1、2、17和調節(jié)性T細胞因子以及其轉錄因子,經過酶聯(lián)免疫吸附測定法計數(shù)上清液的白細胞介素(interleukin,IL)4 和干擾素(interferon,INF)γ蛋白;結果顯示,受感染犬的外周血單核細胞產生了足量的信使RNA編碼IFN-γ和IFN-γ蛋白,比未感染犬高表達IL-17,而感染犬的外周血單核細胞IL-10減少;表明受感染犬的無清除真菌的能力與 Th1免疫力缺乏或過表達無關,而是由一個不受控制的Th17細胞驅動的[21]。鼻竇真菌病的類型取決于患者的免疫狀態(tài),當機體免疫功能正常時,真菌主要局限于黏膜外,不浸潤黏膜下;而當機體免疫力受抑制時(如器官移植后),非侵襲性真菌病亦可進展為侵襲性真菌病[22]。有實驗成功在應用免疫抑制的粒細胞缺乏小鼠鼻腔種植煙曲霉菌而出現(xiàn)侵襲性真菌性鼻竇炎的模型[23],這也充分說明機體的全身免疫狀態(tài)對真菌性鼻竇炎的類型有決定作用。
3真菌球性上頜竇炎的臨床特點
在50歲以下的患者中性別、年齡、側別上的發(fā)病率無明顯差別[3]。在>50歲的患者中,雌激素水平下降,導致黏膜的防御功能下降,易受真菌感染,女性患者明顯增加;患者主要以類似慢性鼻竇炎的非特異性表現(xiàn)就診,如鼻竇細菌、厭氧菌的感染和化膿引起的單側鼻塞、流涕、異味等[24-25]。鼻內鏡檢查鼻腔可見鼻腔黏膜腫脹,尤其是引流口處,觸之易出血,甚至可見中鼻道白色膿性分泌物或黃褐色真菌團塊。實驗室檢查方面通過對血清總免疫球蛋白E及分泌性免疫球蛋白E表達水平的檢測,發(fā)現(xiàn)兩者水平表達接近正常,但均明顯低于非侵襲性的變應性真菌性鼻竇炎患者[26]。而臨床應用較多的是血漿(1-3)-β-D-葡聚糖檢測,其對真菌性鼻竇炎能作出較快的診斷[27]。在影像學檢查中,Chen和Ho[28]對比了96例真菌球性上頜竇炎患者與72例慢性鼻竇炎患者的鼻竇CT,其共同表現(xiàn)為上頜竇內鈣化、內壁受侵蝕、外側壁硬化、竇內不均勻的不透明陰影、缺乏氣液平面、竇內黏膜增厚等;經過多元邏輯回歸模型分析,竇內鈣化和內側壁受侵蝕這兩個影像學特點對真菌球性上頜竇炎具有診斷意義,但不典型的病例易與慢性鼻竇炎和鼻竇腫瘤混淆。
4真菌球性上頜竇炎的診斷標準
目前一直沿用的真菌球性上頜竇炎診為斷標準:①放射學見到竇內渾濁的陰影,伴有或不伴有絨毛樣的鈣化斑;②竇內見到黏膿性、奶酪或泥土樣物質;③一個暗色的、稠厚的菌絲團塊鄰近呼吸性黏膜;④鄰近真菌可見黏膜不同程度的慢性炎癥反應,包括淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞、嗜酸粒細胞,但嗜酸粒細胞及肉芽腫反應不占優(yōu)勢,在蘇木精-伊紅染色中缺乏黏蛋白;⑤組織病理學經染色未見黏膜、血管、骨質受侵犯[29]。
5真菌球性上頜竇炎的治療
真菌球性上頜竇炎的治療是以手術治療為主的綜合治療,應用抗真菌藥物的保守治療無效。手術后局部加用抗真菌藥物治療效果良好,并且可顯著預防復發(fā)[30]。
5.1功能性鼻內鏡鼻竇手術隨著鼻內鏡技術的飛速發(fā)展,尤其是角度內鏡,能清楚觀察到上頜竇內病變。手術方法變化較大,從過去的創(chuàng)傷較大的手術(如上頜竇根治術)結合抗真菌藥物轉變?yōu)閱渭兊?0°鼻內鏡上頜竇鼻內開窗術,組織損傷小、恢復快,且最大限度地保留正常解剖結構,患者痛苦少,治愈率高[31]。鼻內鏡術后并發(fā)癥的發(fā)生率較前壁開窗低,兩種方法有相似的療效,但鼻內鏡的并發(fā)癥發(fā)生率低[32]。而對于有復發(fā)的患者,分析原因,考慮可能與上頜竇內病變未完全清除、竇口開放大小、中鼻道及其周圍結構變異未糾正、手術方式缺陷及患者自身的黏膜狀況有關(如伴隨糖尿病、頭部放療史、慢性鼻竇炎等)。具體手術方式的選擇,也取決于真菌團塊的位置,如真菌團開在竇口且引起阻塞者可采用單純經上頜竇自然開口徑路法。在術后恢復方面,Xu等[33]對真菌球性鼻竇炎患者進行鼻內鏡術后隨訪調查,認為本病的預后與伴隨的息肉、過敏和女性性別有關,但如果總體的生活質量提高,鼻內鏡檢查結果也可見到明顯好轉。
5.2柯-陸氏手術對于真菌團塊位于上頜竇內壁后上方篩上頜竇板與頂壁內側夾角、后外壁外側與前壁的夾角,選擇鼻內鏡下柯-陸氏手術,也是鼻內鏡失敗的補救措施[34]。對比單純經鼻內鏡手術和經鼻內鏡聯(lián)合經口入路,術后效果無明顯差異,但長期的隨訪證明可以避免經口入路,而要輔助靈活的鼻內鏡技術及角度鏡使用;術中完全清除病灶,術后鹽水沖洗上頜竇,可縮短手術時間和降低疾病的復發(fā)率[35]。
6小結
上頜竇是感染最常受累的鼻竇,真菌球性上頜竇炎是帶有真菌菌絲和孢子的空氣顆粒沉積,而鼻腔黏膜空間的狹窄、竇口的堵塞為真菌的生長提供了優(yōu)越的環(huán)境,竇底黏膜的破壞及化學物理因素創(chuàng)傷,都有利于真菌生長繁殖,導致真菌球的發(fā)生。大部分真菌球發(fā)生在上頜竇的后下壁,治療上主要是經鼻內鏡鼻竇手術、術后的鼻腔沖洗、竇內局部抗真菌治療等,部分真菌球發(fā)生在竇的前壁,內鏡操作受限,可以聯(lián)合尖牙窩入路清除病變組織。
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Advances of Fungal Ball Maxillary SinusitisLIHai-yan,YUANHong,LIANGJian-ping.(DepartmentofOtorhinolaryngology,People′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)
Abstract:The rate of fungal ball maxillary sinusitis is increasing among the chronic rhinosinusitis,and the fungal ball maxillary sinusitis is one of the most common unilateral maxillary diseases.Early diagnosis and surgical treatment make its recurrence low.There are many different theories about the etiopathogenesis and surgical approaches as well.Here is to make a review of the advances in the etiology,development,diagnosis and treatment of fungal ball maxillary sinusitis.
Key words:Fungal ball maxillary sinusitis; Etiology; Treatment
收稿日期:2014-08-14修回日期:2014-11-06編輯:鄭雪
doi:10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.030
中圖分類號:R765
文獻標識碼:A
文章編號:1006-2084(2015)11-2002-04