□郭航遠GUO Hang-yuan 陳士敏CHEN Shi-min 周萍ZHOU Ping

為了維護公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，著力緩解“看病難、看病貴”問題，實現(xiàn)改革成果真正惠及廣大人民群眾，紹興市率先在全國實施市級公立醫(yī)院的改革，在此背景下作為醫(yī)改的同步配套措施，又推出了醫(yī)?？傤~預算制改革。

改革的內(nèi)容與措施

2013年，紹興市醫(yī)保支付制度實施改革，對全市11家公立醫(yī)院采用了“總額預算”的考核辦法——參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的總醫(yī)療費用實行總額預算管理，考核的原則是“總額控制、節(jié)約共享、超支分擔”，年初確定各家醫(yī)院年度醫(yī)療費用總額，年終進行決算并確定下一年度的考核指標。主要考核指標是人次人頭比增長率和次均費用增長率，其中人次人頭比是人均來醫(yī)院就診的次數(shù)，增長率全市各家醫(yī)院都是同一標準。

醫(yī)保部門每月對醫(yī)院報送的醫(yī)療費用進行審核，將符合基本醫(yī)療保險支付范圍的、且在預算總額內(nèi)的費用按97%的比例撥付醫(yī)院；年末進行決算。具體是將實際人次人頭比和次均費用與預算額進行比較，調(diào)整增長率考核指標，其中，實際增長率大于年初標準的，按30%上浮調(diào)節(jié)系數(shù)；負增長的，按50%下浮調(diào)節(jié)系數(shù)；介于兩者之間的不調(diào)整。再根據(jù)調(diào)節(jié)系數(shù)重新計算考核指標額，即年末最終確定的考核指標等于實際人頭數(shù)乘以調(diào)整后的人次人頭比和調(diào)整后的次均費用。決算時，實際數(shù)小于考核標準的，差額部分按50%獎勵給醫(yī)院；大于標準的，按20%由醫(yī)院承擔。為了保障病人的利益，考核辦法還規(guī)定了參保人員的醫(yī)療費用報銷額應占醫(yī)療總費用的85%，每降1點扣醫(yī)院應獎決算額的1%；特殊病種仍按項目付費。

醫(yī)保支付方式的改革，與公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展方式和運行機制，堅持公益性的指導思想是一致的[1]。對促進全市醫(yī)院加強內(nèi)部管理、規(guī)范醫(yī)療行為、控制費用的快速增長起到了積極的推動作用。同時，通過規(guī)范醫(yī)療保險費用的結(jié)算，提高了基本醫(yī)療保險基金的使用效率，為有效合理的利用基本醫(yī)療保險資源進行了有益的探索。

目前醫(yī)保支付方式改革存在的問題

醫(yī)院分擔得到的醫(yī)保預算額度是收入來源的保證，尤其是三級綜合醫(yī)院其80%的就診人數(shù)都是醫(yī)保病人，百分之五十以上的收入主要來源于醫(yī)保支付。支付方式及其支付水平將直接影響衛(wèi)生服務提供者的行為和衛(wèi)生服務成本[2]。

紹興現(xiàn)行的醫(yī)?？傤~預算，實際上是立足按項目付費方式基礎上的對單個醫(yī)院醫(yī)保費用總額的控制。這種考核方式很難精確地預測各家醫(yī)院的醫(yī)?？傤~，同時在操作上還存在著以下一些問題。

1.醫(yī)?；鸬氖褂貌粔蛲该?。醫(yī)保支付方案中未告之醫(yī)院每年醫(yī)保基金的收入、支出和結(jié)余情況。為什么要提這個問題呢？因為醫(yī)保基金的使用主要是支付醫(yī)院的醫(yī)藥費用，醫(yī)院是支配醫(yī)?；鸬闹匾黧w。

醫(yī)保基金的使用必須量入為出，醫(yī)?；鸬目傤~應該根據(jù)上年平均醫(yī)療消費水平以及參保人數(shù)及老齡化趨勢等因素綜合來確定。基金結(jié)余若出現(xiàn)負數(shù)，則可能是醫(yī)療費用增長過快的原因，也有可能是醫(yī)?；鹪隼U比例過低而醫(yī)療費用報銷比例過高的原因。前者須由醫(yī)院承擔，而后者則應提增繳費比率、或降低報銷比例。

如果醫(yī)?；鹫骼U比例合理，當基金出現(xiàn)虧損，醫(yī)院分擔一些責任也是情理之中的；但是醫(yī)?；疬€有結(jié)余，而且結(jié)余的量還比較大的時候，由于醫(yī)院超過了考核指標而被扣款，這只能說明考核方案自身存在著問題。

2.考核指標的制定不夠科學

2.1 考核指標的設置不全面，只有兩個考核指標，門診和住院的均次費用和人次人頭比增長率，其實，兩者相乘就是門診和住院的人均費用，僅用這么一項經(jīng)濟指標來考核復雜的醫(yī)療活動，局限性是顯而易見的。

2.2 考核指標的制定不合理，全市各家大大小小醫(yī)院的考核指標搞“一刀切”，同樣一個增長率。忽視了目前醫(yī)療市場的現(xiàn)狀，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)未實行守門員制度，病人可以自主擇醫(yī)，致大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀，增長率如何能一致？醫(yī)院仍按服務項目收取費用，病種結(jié)構(gòu)不同，即使同一家醫(yī)院，每年的增長率也不可能一致，更何況全市各家醫(yī)院都有各自不同的特點，醫(yī)療水平與醫(yī)院發(fā)展速度也不盡相同。

2.3 增長率的制定沒有科學依據(jù)，2014年，全市醫(yī)院的門診均次費用和人次人頭比的增長率統(tǒng)一為2%和3%，增長率是如何核定出來的，卻始終沒有得到相關部門的明確答復。一般情況，一個科學的預算不僅僅要考慮近期的目標，還要考慮中長期的發(fā)展。增長率的預算至少要考慮通貨膨脹率、銀行利息率和行業(yè)發(fā)展需要的利潤率，如果不考慮這些客觀存在的經(jīng)濟規(guī)律，無異于殺雞取卵。

2.4 沒有充分考慮醫(yī)院間的運行模式，如，小醫(yī)院可以將重危病人轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，反之不行。這樣，小醫(yī)院的費用可能會得到合理控制。大醫(yī)院由于重病人增多而導致工作量、勞動強度、醫(yī)療風險都在不斷增大，同時，平均費用也在不斷地增大，這種情況下卻還要承擔扣款的責任。這一結(jié)論應驗了上一年度的考核結(jié)果，綜合性醫(yī)院都被扣了很多款，而很多小醫(yī)院卻都得到了獎勵。

3.信息不對稱

3.1 醫(yī)保大數(shù)據(jù)沒有與醫(yī)院實行共享，相互間信息不流通，醫(yī)保考核數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)存在不符的現(xiàn)象。

3.2 在總額預算方案制定中，雖然召開了征求意見會，但幾乎很少采納醫(yī)院的合理意見。如：有醫(yī)院提出，預算不可能剛好完成100%，當完成了95%或完成了105%時，都表示預算完成情況是良好的。但方案中規(guī)定完成了95%有獎、完成了105%要處罰，是不合理的，應該有一個允許的區(qū)間。引起與會者的一致贊同，但仍未被采納。醫(yī)院要發(fā)展，就要開展新技術、新項目、新儀器，醫(yī)院提出了還是沒有被考慮進去。

4.醫(yī)院內(nèi)部管理也存在諸多問題

4.1 認識上還存在著偏差。醫(yī)生們認為自己只要將病看好了就可以了，對醫(yī)保政策了解的不多，大概有點印象就算不錯了。醫(yī)院在宣傳上跟進的力度有限，雖然也及時地將有關政策掛在院內(nèi)網(wǎng)上，但要做到深入人心還是有很大距離的。

部分醫(yī)院的領導也存在認識上的問題，認為醫(yī)院的收入越來越離不開醫(yī)保基金，他們是上帝，處處忍讓，不敢據(jù)理力爭。

4.2 組織上不健全。一些醫(yī)院沒有建立獨立的醫(yī)保管理機構(gòu)，更沒有專職的醫(yī)保管理人員，而是由其他職能科室的人員兼任，可想而知如何能適應新醫(yī)改的形勢需要。一些醫(yī)院的醫(yī)保人員主要是以財務人員為主，負責醫(yī)?？铐椀纳陥蠛痛呤展ぷ?；缺乏醫(yī)務人員的參加，又怎能適應醫(yī)改的需要。社保和衛(wèi)生管理部門與醫(yī)院三者相互之間的溝通還不是很暢通，畢竟衛(wèi)生主管部門有著豐富的業(yè)務管理經(jīng)驗，越疽代苞的現(xiàn)象要逐漸減少，否則，醫(yī)保管理者無所適從。

4.3 管理粗放型。進入信息時代，醫(yī)保管理卻還是比較原始的方法，依靠抽查的方式、到電腦前一項一項的對照檢查，這些方法都屬于事后管理，而不能事前預警并及時進行提醒與修改。醫(yī)保與醫(yī)院每月有2萬條的信息需要核對與落實，工作量非常大，而效果又不明顯。

藥品與衛(wèi)材不斷更新，而制度與規(guī)則落后超過十年，每一個新品種都要審核是否能進醫(yī)保，報銷金額是多少，且又無標準可參照，造成了醫(yī)院醫(yī)保工作的繁瑣，同時，感覺壓力很大。

4.4 考核方法不完善。如：單純地限制藥品比例、控制平均住院日等，是必要手段，但要根據(jù)具體情況來組織實施。如藥品比例的考核，月初一些科室?guī)谉o管控的放開開藥，月末超標拼命約束，該用的藥都省了，考核時，藥品比例雖然控制在標準以下，但沒有起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用。平均住院日考核也是一樣，月底發(fā)現(xiàn)超標，急忙收幾個輕病人，過兩天就通知出院，平均住院日就自然縮短了。

對策

分內(nèi)外兩個層面，對內(nèi)開展規(guī)范化、精細化管理，提升發(fā)展空間；對外建立談判機制，形成合力、巧于應變，拓展生存環(huán)境。

1.利用外部監(jiān)督倒逼內(nèi)部規(guī)范管理、提高醫(yī)療服務水平

1.1 規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療技術水平、降低醫(yī)療成本是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必由之路。通過開展和推廣臨床路徑管理為抓手，整合和優(yōu)化診療行為，規(guī)范每一診療環(huán)節(jié)的操作流程，使其成為行業(yè)的標桿，從而推動醫(yī)療技術水平的整體提升；通過整合醫(yī)院的工作流程、人力資源評價與管理流程、信息流與物流，形成經(jīng)營管理系統(tǒng)，最大程度地調(diào)動人的積極性，最大程度地降低物耗成本[3]。

1.2 加強內(nèi)部監(jiān)督管理，建立醫(yī)務、質(zhì)管、護理、藥事、醫(yī)保、物價聯(lián)動機制，改變過去以單一部門為主的日?？己伺c檢查形式。采取多種管理措施，控制醫(yī)保費用增長，包括加強對臨床科室的宣傳及溝通，分解醫(yī)?？傤~指標并與績效掛鉤，利用信息系統(tǒng)進行控制、監(jiān)測及反饋等[4]。

1.3 利用信息化，建立健全預警與自我控制系統(tǒng)，達到日常監(jiān)督全覆蓋。主要是開發(fā)一款預警軟件，將醫(yī)保政策編制在軟件中，通過從醫(yī)院現(xiàn)在的HIS系統(tǒng)中獲取醫(yī)生的診療信息，與醫(yī)保政策相比對，一旦出現(xiàn)不符合醫(yī)保政策時，電腦會自動提醒醫(yī)生正確的信息，并提示是否繼續(xù)執(zhí)行，最終由醫(yī)生做出選擇。

1.4 加快推進相關配套改革舉措，提升醫(yī)改的整體效應。大力推行預住院、一日病房等工作的開展，加強雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)療聯(lián)合體的建立，改革病人的就診流程，縮短病人的就診時間，提高病床使用率。強化績效考核的力度，切斷醫(yī)師個人收入與其診療服務的經(jīng)濟產(chǎn)出的直接聯(lián)系，確?；颊叩睦娴玫奖Ｕ?，從整體上推進醫(yī)?？傤~預付制度改革落在實處。

2.建立健全醫(yī)保支付的談判機制，努力營造多贏局面。醫(yī)院、患者和社保是相互依存、又相互制約的關系，醫(yī)院失去了患者就失去了存在的價值，社保失去了患者就失去了民心；同樣，醫(yī)院的付出需要得到社保的認可，合理的支付制度可以促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，反之，如果社保制約了醫(yī)院的發(fā)展，最終損害的還是患者。這就需要建立健全醫(yī)保與醫(yī)院之間就支付方法的談判機制，原則上是經(jīng)過協(xié)商與溝通，如果雙方能夠基本達成共識并確定共同的方案，則應續(xù)約并相互遵守；如果最終不能確定下來，則雙方自行解除合同，醫(yī)院負責看好病、醫(yī)保負責按規(guī)定保銷。建立健全醫(yī)?？傤~預付的談判機制，主要分為下面幾個層面：

2.1 衛(wèi)計委與人社局建立談判機制，主要確定全市各家醫(yī)院全年可使用的醫(yī)保基金總額和這個總額占全部醫(yī)?；鹗杖氲谋壤?，以及年終醫(yī)?；鹂傤~超支或結(jié)余的處理方法。

2.2 衛(wèi)計委系統(tǒng)內(nèi)部也要建立一個談判與考核機制，主要是將從人社局爭取來的年度醫(yī)?；鸶鶕?jù)政策用足用好。參加人員除局醫(yī)保處外，還有各家醫(yī)院的院長。分配的思路是根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)劃綜合平衡，以各家醫(yī)院的預算和上一年的相關數(shù)據(jù)為依據(jù)進行個性化設計，制定相應的預付方案與考核標準，按月預付、分季考核。為顯示公平，組長由各家醫(yī)院院長輪值。

2.3 組建醫(yī)院與人社局溝通的平臺，商討醫(yī)院與社保需要共同面對與解決的問題。如遇到網(wǎng)絡問題，如何在第一時間內(nèi)解決好；長期住院不肯出院的病人，醫(yī)保政策可以采取哪些有效的強制措施；新材料、新品種的引入如何在源頭把好關；數(shù)據(jù)標準化建設方面以及如何共同為臨床和病人搞好服務等方面，這些問題有待一一化解。

1 厲傳琳，宋國明，于廣軍，等.醫(yī)保總額預付制下上海市三級醫(yī)院應對行為理論分析[J].中國醫(yī)院，2013,17(9):4-6

2 常文虎.醫(yī)療服務支付方式的選擇與管理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:1

3 陳士敏，郭航遠，周敏，等.探索醫(yī)保總額預付制下的醫(yī)療高值耗材規(guī)范化管理[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(12):25-27

4 杜寧，于廣軍，趙蓉，等.醫(yī)?？傤~預付:上海三級醫(yī)院的應對與思考[J].中國醫(yī)院，2013,17(5):41-42