□馮剛FENG Gang 李颯颯LI Sa-sa

2012年 9月12 日起，紹興市級醫(yī)院全部實施藥品零差價醫(yī)改試點，取消以藥補醫(yī)機制，同時結(jié)合財政投入、價格調(diào)整、醫(yī)保支付、績效分配等具體配套方案，不斷完善市級公立醫(yī)院補償機制，以實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。該政策出臺，對于醫(yī)院的日常運行和管理工作帶來較大沖擊，促使我們通過調(diào)研學習，明確現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)，積極探索、調(diào)整符合醫(yī)院實際的運行及考核相關(guān)管理對策。

明確現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

1. 實施藥品零差價，醫(yī)院總體業(yè)務(wù)收入中的藥品收入會較以往減少15%。雖然通過財政投入、價格調(diào)整、醫(yī)保支付等政府層面能夠補償?shù)?0%左右，但仍有5%要通過醫(yī)院自己內(nèi)部消化調(diào)整。因此，醫(yī)院能否通過調(diào)整相應(yīng)管理措施、方式，將損失的這5%補回來，是一個亟待解決的問題，如果調(diào)整不好，那么每年就會比原來有藥品加成時凈虧上千萬。在目前醫(yī)院收入支出大致平衡情況下突然每年凈虧上千萬，對于醫(yī)院的發(fā)展和職工的待遇、工作的積極性無疑將產(chǎn)生極大影響。

2. 本次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整主要在門診診療費、重大手術(shù)費等，醫(yī)院日常的治療、檢查、檢驗費用并無明顯調(diào)整，對于承擔大量醫(yī)療應(yīng)急保障任務(wù)和非手術(shù)治療服務(wù)項目的綜合醫(yī)院影響是可想而知的。醫(yī)院平時主要業(yè)務(wù)收入來源的藥劑科將只產(chǎn)生微薄的藥事服務(wù)費，不但無業(yè)務(wù)收入，連生存都成問題了。而一些以治療為主的科室如針灸理療等科室在同樣的工作量情況下將增加收入所占比例。

3. 市政府對醫(yī)改相關(guān)指標將給予嚴密關(guān)注，并加強考核，門診和住院費用、平均住院日、藥品收入比例、抗菌藥物比例、百元耗材比例、基本藥物比例等都將重點關(guān)注[1]。在近年來社會發(fā)展加速、居民總體消費水平上升、CPI不斷上升、醫(yī)療成本不斷增加的情況下要求總體醫(yī)療費用零增長，并作為考核政府和醫(yī)療單位的主要指標，壓力確實不小。

目前存在的主要問題

部分醫(yī)務(wù)人員認識還不到位，用藥治療還有以往習慣、慣性；同時，部分病人認識亦不夠到位，甚至認為看小病反而貴了，方便門診也不方便了；許多手術(shù)科室及急診科業(yè)務(wù)范圍和技術(shù)結(jié)構(gòu)無法短期內(nèi)明顯變更調(diào)整；中醫(yī)藥診治特別是中藥飲片價格不在本次調(diào)整范圍內(nèi)，中醫(yī)藥治療的比例沒有相應(yīng)的改變與調(diào)整；不同崗位職工收入出現(xiàn)較大變動，部分影響工作積極性；社會上病人及群眾對醫(yī)改的認識和期望存在偏差等等。

調(diào)整管理思路

要提高管理效率，就必須重視調(diào)查研究。針對上述新情況，醫(yī)院管理層經(jīng)過認真學習文件、規(guī)定，細致討論，參考與借鑒其他醫(yī)療單位的經(jīng)驗教訓，結(jié)合自己單位的特點與現(xiàn)狀，提出了一系列較為合理可行的調(diào)整管理思路，以起到較好的指引激勵作用，完成醫(yī)改各項要求任務(wù)[2]。

1. 積極組織干部職工認真培訓、學習、領(lǐng)會醫(yī)改相關(guān)指標文件，明確任務(wù)目標要求和努力方向，同時進行認真梳理、細化和分解指標。

2. 適時完善與調(diào)整現(xiàn)有各項規(guī)章制度特別是考核細則和分配方案。積極鼓勵開展各類高精尖診療和微創(chuàng)治療技術(shù)，提高合理收費，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量來吸引病人，在增加總業(yè)務(wù)量情況下充分合理利用好醫(yī)療資源，從而改善醫(yī)院收支不平衡現(xiàn)象。積極鼓勵開展中醫(yī)藥診治特別是中藥飲片治療，發(fā)揮中醫(yī)藥簡便驗廉的特點，有利于大幅降低就診均次費用，同時不增加藥品總比例。適時調(diào)整分配方案，積極提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性，發(fā)揮其應(yīng)有熱情與活力。

3. 積極向財政、社保等部門爭取政策性補償支持，多渠道化解歷史債務(wù)和貸款壓力。特別是爭取醫(yī)院基本建設(shè)投入、設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、重點學科扶持、離退休人員費用、公共衛(wèi)生服務(wù)等方面保障，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

4. 優(yōu)化內(nèi)部管理，注重手術(shù)、院感、急救、重癥醫(yī)學、藥械合理使用等環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，實施精細化管理，推進醫(yī)院的民主化管理與運行。

5. 進一步改善門急診服務(wù)流程，努力提升服務(wù)滿意度。合理設(shè)置運用住院床位，鼓勵開展日間手術(shù)，規(guī)范臨床路徑管理，加強分院建設(shè)，積極推行分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。

出臺相應(yīng)方案

出臺的主要管理考核方案有：進一步加強醫(yī)改政策宣傳和醫(yī)德醫(yī)風教育，創(chuàng)造良好環(huán)境；建立醫(yī)療成本與質(zhì)量控制為核心的管理模式，健全內(nèi)部控制制度；加強人員編制和崗位管理，精簡人員，減少開支，堅持競聘上崗，動態(tài)調(diào)整管理；控制醫(yī)療費用，加強績效考核，把費用控制與績效考核、分配比例相結(jié)合，保證控制任務(wù)順利完成；推進重點學科建設(shè)，大力引進和培養(yǎng)緊缺人才，帶動學科快速發(fā)展，提高?？品?wù)能力；提高中醫(yī)藥使用率和考核力度，促進使用中醫(yī)、熱愛中醫(yī)的理念深入人心；進一步加強醫(yī)院信息化建設(shè)，切實改善預約門診、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療質(zhì)量實時監(jiān)控；深入開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建活動，實施完善惠民便民措施，增加預約門診比例，方便群眾看??；進一步優(yōu)化環(huán)境，多途徑緩解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提升滿意度。

后續(xù)評估與改進

醫(yī)改實施后的評估、監(jiān)測與改進非常重要，對一些做得好的經(jīng)驗應(yīng)及時總結(jié)推廣，一些實施困難或確有不切實際的方面應(yīng)及時跟進改正。首先是作為醫(yī)院管理者的院領(lǐng)導和各個職能部門管理能力和水平需要更新與提升，各部門要密切配合，認真總結(jié)，積極引導正確的服務(wù)理念，并就一些多發(fā)性、熱點性問題進行必要討論與交流。可以分時、分段、分階段統(tǒng)計分析各種運行數(shù)據(jù)，得出正確結(jié)論，幫助制定和完善各項配套制度，提高綜合滿意度。

如通過對醫(yī)改實施一周年后的相關(guān)數(shù)據(jù)分析，我們既看到通過強調(diào)與努力，藥品比例確實有了下降，然而門診與住院的均次費用還是偏高，這既有醫(yī)改前已收治病人收費結(jié)構(gòu)問題，也有部分人員重視理解不夠的因素，因此馬上通過提醒研究調(diào)整得到了一定控制。主要制定了門診處方管理辦法，對處方質(zhì)量和費用增加了考核力度。

要減少不良管理可能帶來的影響，對滿意度的測評非常重要，我們采取增加測評樣本，規(guī)范測定流程，以掌握客觀真實的情況，并把滿意度作為各項考核工作的關(guān)鍵指標來落實，以實際行動促進醫(yī)院醫(yī)改目標與職工個人目標的實現(xiàn)。

因此，通過定期梳理、分析醫(yī)改試點后醫(yī)院管理問題，及時調(diào)整管理策略，進行必要評估和監(jiān)測，有助于保證醫(yī)改各項指標的順利完成，促進醫(yī)院運行和發(fā)展步入良性循環(huán)。

1 紹興市衛(wèi)生局.紹興市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件匯編[Z].2012∶7

2 邢以群.管理學（第三版）[M].杭州：浙江大學出版社，2012∶109,296