沈亞萍

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江214500）

PDCA循環(huán)法在PICC護(hù)理安全中的應(yīng)用

沈亞萍

（江蘇省靖江市人民醫(yī)院，江蘇靖江214500）

目的：應(yīng)用PDCA循環(huán)法分析本病區(qū)患者外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）存在的護(hù)理安全隱患，探索其護(hù)理路徑及應(yīng)急預(yù)案。方法：應(yīng)用PDCA循環(huán)法對(duì)本病區(qū)使用PICC的45例患者的置管情況進(jìn)行分析，對(duì)其計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4階段實(shí)施管理，觀察其效果。結(jié)果：運(yùn)用PDCA循環(huán)法后，我科護(hù)士解決相關(guān)護(hù)理問題的能力提高，溝通交流技巧提高，相關(guān)處理問題的能力提高，并發(fā)癥的發(fā)生減少，護(hù)理滿意度提高。結(jié)論：通過相關(guān)護(hù)理干預(yù)，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管的使用壽命，提高患者滿意度，提升整體護(hù)理水平。

PDCA循環(huán)法；外周靜脈置入中心靜脈置管；安全隱患；應(yīng)急預(yù)案

PDCA循環(huán)法是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的基本管理方式。即通過計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段實(shí)施管理，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高［1］。外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC），因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、血管定位準(zhǔn)確、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，很受臨床工作人員及患者家屬的歡迎［2］。但PICC在給臨床工作帶來便利的同時(shí)，也存在著一些不容忽視的護(hù)理安全隱患。如局部滲血、血腫、疼痛、空氣栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、貼膜過敏等。我科從2013年9月起，將PDCA循環(huán)法應(yīng)用到PICC的導(dǎo)管護(hù)理中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2013年9月～2015年3月入住我科并使用PICC的患者45例，其中男28例，女17例；年齡39～80歲，平均年齡55歲。

1.2方法：PDCA循環(huán)法包括4個(gè)階段，8個(gè)步驟。第一階段——計(jì)劃階段。第二階段——實(shí)施階段。第三階段——檢查階段。第四階段——處理階段。

1.2.1計(jì)劃階段（P）：分析以往PICC置管并發(fā)癥的病例，通過責(zé)任護(hù)士與患者的溝通、全程跟蹤及出院回訪、相關(guān)問卷調(diào)查等，找出其發(fā)生原因及相關(guān)護(hù)理安全隱患，并制定相應(yīng)的防范措施。

1.2.1.1護(hù)理人員因素：①臨床護(hù)士缺乏相關(guān)理論培訓(xùn)知識(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理問題缺乏相關(guān)預(yù)見性。②護(hù)士對(duì)照PICC護(hù)理操作流程進(jìn)行操作，操作技術(shù)不熟練、不規(guī)范，易造成PICC穿刺出出現(xiàn)滲血、血腫、疼痛、空氣栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管感染、貼膜過敏等。③健康宣教不到位。④法律意識(shí)淡薄，對(duì)可能發(fā)生的問題及糾紛預(yù)見性不足，留下安全隱患。

1.2.1.2患者因素：①意識(shí)不清、躁動(dòng)。影響管道的局部固定。②缺乏相關(guān)管道護(hù)理知識(shí)。③活動(dòng)時(shí)幅度過大，導(dǎo)致管道脫出或回縮。

1.2.1.3管道因素：①不同廠家生產(chǎn)的管道質(zhì)量、配材不同。②管道固定不牢固，留置時(shí)間偏長(zhǎng)。

1.2.1.4管理因素：①護(hù)士人力資源不足，缺乏足夠的時(shí)間與和患者溝通及宣教。②未制定相關(guān)制度及操作流程。③對(duì)置管后并發(fā)癥重視程度不夠。④科內(nèi)未討論時(shí)間發(fā)生的原因、經(jīng)過及整改措施。

通過以上原因分析，制定出相應(yīng)的防范措施，避免護(hù)理不良事件再次發(fā)生。

1.2.2執(zhí)行階段（D）：針對(duì)以上原因分析，制定出相應(yīng)的對(duì)策及應(yīng)急預(yù)案。

1.2.2.1加強(qiáng)專科護(hù)士的培訓(xùn)，掌握PICC的適應(yīng)證、禁忌證

（1）適應(yīng)證：①缺乏血管通道或傾向的患者。②應(yīng)用刺激性藥物，尤其是腫瘤化療藥。③輸入高滲性或黏稠度較高的液體，如高滲糖、脂肪。④應(yīng)用輸液泵或壓力輸液治療。⑤需要反復(fù)輸血或血制品的患者。⑥需長(zhǎng)期輸液治療的患者。

（2）禁忌證：已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者。缺乏外周靜脈通道的患者。不能確認(rèn)靜脈。既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者、患有嚴(yán)重出血性疾病患者。血管順應(yīng)性差的患者［3］。

1.2.2.2加強(qiáng)對(duì)普通護(hù)士PICC維護(hù)的培訓(xùn)：掌握PICC的維護(hù)及使用，以及在使用過程中對(duì)患者的健康教育。

1.2.2.3做好溝通與健康宣教

（1）置管前做好解釋與評(píng)估，并以書面形式發(fā)放資料給患者，指導(dǎo)患者術(shù)中配合，告知體位配合的重要性，做好相關(guān)配合。置管后指導(dǎo)患者24h內(nèi)限制穿刺側(cè)肢體的手臂活動(dòng)，避免外展、屈肘運(yùn)動(dòng)。置管側(cè)肢體不能負(fù)重，避免劇烈的運(yùn)動(dòng)。保持局部皮膚干燥，洗澡時(shí)用保鮮膜包好，內(nèi)衣應(yīng)寬松，最好使用棉織品，觀察穿刺部位有無(wú)紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，如有異常及時(shí)聯(lián)系護(hù)理人員。

（2）做好穿刺前的溝通，預(yù)防護(hù)理糾紛的產(chǎn)生：應(yīng)急預(yù)案：①加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，注意保護(hù)自己。②穿刺前簽署知情同意書，詳細(xì)向患者介紹相關(guān)知識(shí)。③及時(shí)記錄穿刺情況，包括內(nèi)置長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度，穿刺側(cè)肘關(guān)節(jié)上5cm臂圍，出血情況，X攝片情況，導(dǎo)管尖端達(dá)到的解剖部位。④宣教相關(guān)敷料更換情況，如有異常，及時(shí)聯(lián)系護(hù)理人員。⑤帶管出院者做好相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)宣教，簽訂帶管出院責(zé)任書，避免相關(guān)護(hù)理糾紛的發(fā)生。

1.2.2.4熟練掌握PICC操作流程，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

加強(qiáng)PICC置管的管理，建立相關(guān)管理制定并采取有效的管理措施以保證患者的安全。

（1）操作前評(píng)估患者既往史、現(xiàn)病史、有無(wú)凝血指標(biāo)異常。血管選擇應(yīng)首選粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側(cè)的靜脈路徑較右側(cè)長(zhǎng)，彎曲，插管時(shí)難度較大而且容易損傷血管內(nèi)膜，故最好選擇右側(cè)肢體。最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下兩橫指處，穿刺點(diǎn)過高可能損傷淋巴管及神經(jīng)；穿刺點(diǎn)過低則血管相對(duì)較細(xì)易引起血流障礙和機(jī)械性靜脈炎。

（2）注重護(hù)理細(xì)節(jié)，安全護(hù)理操作。插管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，準(zhǔn)確測(cè)量靜脈長(zhǎng)度，皮膚消毒范圍應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心直徑20cm，沖凈無(wú)菌手套上的滑石粉。置管后要X線攝片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，發(fā)現(xiàn)異位，立即處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

（3）置管后采用弧形或S形固定留在體外的導(dǎo)管，穿刺部位覆蓋無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明敷料，置管24h更換敷料，之后紗布72h更換一次，透明敷料即貼膜每周更換1次，如有污染及時(shí)更換。更換敷料應(yīng)遠(yuǎn)心端向近心端撕去貼膜，局部消毒范圍大于10cm，預(yù)防感染。不要在導(dǎo)管肢體測(cè)血壓，翻身時(shí)注意防導(dǎo)管側(cè)肢體受壓。入睡時(shí)抬高導(dǎo)管側(cè)肢體，以利于靜脈回流。

（4）封管注意事項(xiàng)。輸液結(jié)束后，用10～20ml的生理鹽水脈沖式封管。原理是把針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，使生理鹽水形成多個(gè)漩渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，沖管剩最后1ml液體時(shí)，一邊推一邊撤出注射器，達(dá)到正壓封管。

（5）拔管護(hù)理，治療結(jié)束或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)拔管。拔管時(shí)注意預(yù)防導(dǎo)管破裂，應(yīng)與皮膚平行拔出。拔出后觀察拔出的導(dǎo)管尖端是否完整，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度。如拔管遇到阻力，說明導(dǎo)管末端有大的血凝塊，首先要B超定位，確定血栓的大小，拔管后按壓穿刺點(diǎn)5min以上，無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。指導(dǎo)患者24h內(nèi)減少穿刺肢體活動(dòng)，以防出血。

（6）制定應(yīng)急預(yù)案，防止并發(fā)癥的發(fā)生：①穿刺點(diǎn)出血。應(yīng)急預(yù)案：置管后1～2d有少量滲血，需及時(shí)更換敷料，如出血較多，囑患者屈肘10～20min或加壓包扎。②感染。應(yīng)急預(yù)案：穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，肝素帽每周更換1次，貼膜每周更換1次，更換時(shí)，注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無(wú)菌環(huán)境。③機(jī)械性靜脈炎。應(yīng)急預(yù)案：抬高患肢，局部熱敷，每天3～4次，每次20～30min。如3d以上癥狀無(wú)緩解，拔出導(dǎo)管，繼續(xù)每天3次熱敷。

1.2.3檢查階段（C）：實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士三級(jí)監(jiān)控，列入護(hù)理每班交班內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估導(dǎo)管外露情況、固定情況、滲血情況及局部皮膚情況，并及時(shí)記錄。責(zé)任組長(zhǎng)每天檢查置管患者對(duì)護(hù)士宣教知識(shí)的掌握、了解情況，翻身、下床活動(dòng)注意事項(xiàng)等，護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)士的導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)、宣教是否到位，記錄是否及時(shí)完整，護(hù)理安全隱患的應(yīng)急預(yù)案掌握情況，及出現(xiàn)護(hù)理安全隱患的應(yīng)急處理能力等。

1.2.4處理階段（A）：根據(jù)責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者的檢查、評(píng)估，列出臨床工作中存在的相關(guān)護(hù)理問題，制定相關(guān)解決方案及防范措施，重新制定下一個(gè)循環(huán)方案，解決未解決的問題及未達(dá)到的目標(biāo)，直至全部解決。

2　結(jié)果

運(yùn)用PDCA循環(huán)法后，我科護(hù)士解決相關(guān)護(hù)理問題的能力提高，同時(shí)溝通交流技巧提高，并掌握了相關(guān)護(hù)理安全隱患的分析及應(yīng)急預(yù)案流程，相關(guān)處理問題的能力提高。同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生減少，護(hù)理滿意度提高。

3　討論

PICC使用并發(fā)癥的發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，還易引起護(hù)患糾紛，運(yùn)用PDCA循環(huán)法消除PICC的護(hù)理安全隱患，制定應(yīng)急預(yù)案，既提高了PICC的使用成功率，也減輕了患者的痛苦，通過相關(guān)護(hù)理措施的不斷完善與改進(jìn)，逐漸減少了相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理不良事件的發(fā)生，使整體護(hù)理水平進(jìn)一步提高，其方法具有可行性。

［1］柴鳳婷，王亞琴.PDCA循環(huán)法在預(yù)防胸腔閉式引流管脫管中的應(yīng)用［J］.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（6）：282-283.

［2］邊志衡.PICC護(hù)理安全管理體會(huì)［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20（5）：542-544.

［3］焦艷，史淑蘭，張鳳玲.PICC護(hù)理安全隱患分析及對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（18）：212-213.

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1002-2376（2015）12-0184-02

2015-09-15