張鵬博(綜述)，王　杰，呂興隆(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010059； 2.赤峰市醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

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CT三期增強(qiáng)掃描和MRI掃描對(duì)胃癌診斷價(jià)值對(duì)比探討

張鵬博1△(綜述)，王杰2※，呂興隆2(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，呼和浩特 010059； 2.赤峰市醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 赤峰 024000)

摘要：隨著影像設(shè)備硬件以及軟件技術(shù)的飛速發(fā)展，CT和磁共振成像(MRI)對(duì)胃癌影像學(xué)診斷價(jià)值逐漸被重視。兩者對(duì)組織的精確分辨率，對(duì)腫瘤的分期、部位、大小、性質(zhì)，對(duì)周圍侵犯的情況以及有無(wú)轉(zhuǎn)移，對(duì)預(yù)后的估計(jì)和治療后隨訪等方面已經(jīng)在臨床應(yīng)用領(lǐng)域顯示出了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。該文重點(diǎn)就CT三期增強(qiáng)掃描和MRI對(duì)胃癌的掃描技術(shù)，對(duì)早期、進(jìn)展期胃癌診斷、術(shù)前分期以及目前的不足等研究熱點(diǎn)進(jìn)行綜述，以期對(duì)臨床的診斷和治療做出更準(zhǔn)確的輔助指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：胃癌；計(jì)算機(jī)斷層掃描；磁共振成像；動(dòng)態(tài)掃描

胃癌是目前全世界最常見的惡性腫瘤之一，起自胃黏膜上皮細(xì)胞，全球每年新發(fā)生的胃癌患者約100萬(wàn)，中國(guó)約占42%，其中死亡約80萬(wàn)，我國(guó)約占35%，其發(fā)病率和病死率均是世界平均水平的兩倍；胃癌的發(fā)病率與年齡呈正比，近年則有逐漸年輕化的趨向[1]。目前，內(nèi)鏡依然是診斷胃癌重要的檢查手段，但作為金標(biāo)準(zhǔn)的胃鏡難突破分期的局限性[2]。多排螺旋CT(multi-detector-row CT，MDCT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)憑借合適的多平面成像和三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可較準(zhǔn)確地評(píng)定病灶位置及術(shù)前分期，對(duì)臨床診斷、判定是否行根除性手術(shù)或保守治療有重要價(jià)值[2-3]?，F(xiàn)就CT三期增強(qiáng)掃描和MRI掃描對(duì)胃癌診斷的研究予以綜述。

1胃癌的CT掃描技術(shù)

1.1胃癌CT三期增強(qiáng)檢查技術(shù)20世紀(jì)90年代以后，MDCT的出現(xiàn)使CT增強(qiáng)的時(shí)間窗問(wèn)題得到解決，使胃腸道動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能清晰的顯示；三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描彌補(bǔ)了單純依靠胃壁影像改變進(jìn)行評(píng)估的缺點(diǎn)，配合后處理軟件的應(yīng)用，明顯提高了胃癌的正確診斷率和術(shù)前分期的準(zhǔn)確性[4]。胃部CT檢查須禁食禁水至少 6 h，使胃腔無(wú)殘留物質(zhì)；掃描前10 min進(jìn)水500～600 mL，檢查時(shí)再進(jìn)水400～600 mL，并呃逆排除胃腔內(nèi)氣體；此種方法可使胃壁及腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示更清楚，也有研究表明注水方法在評(píng)估胃癌的發(fā)生及在圖像中觀察腫瘤侵入的深度具有優(yōu)勢(shì)[5]。檢查前10 min肌內(nèi)注射氫溴酸山莨菪堿或胰高血糖素抑制胃的蠕動(dòng)以減少偽影的發(fā)生，但高速多螺旋CT機(jī)可不用[6]。患者一般仰臥位掃描，使病變部位充盈對(duì)比劑。一般掃描范圍自劍突至臍部，層厚10 mm，間隔10 mm；對(duì)可疑病變部位應(yīng)取薄層或連續(xù)掃描；用高壓注射器從肘前靜脈注射對(duì)比劑75～100 mL，注射流率3～5 mL/s，也有采用180 mL，前100 mL為3 mL/s，后80 mL為1 mL/s作為維持量[7]?？敌忝返萚6]使用胃的三期增強(qiáng)掃描時(shí)相與肝的時(shí)相一致,分別于注射開始后25 s(動(dòng)脈期)、65～70 s(門脈期)、3～4 min(平衡期)進(jìn)行掃描。

1.2三期增強(qiáng)掃描對(duì)早期胃癌及進(jìn)展期胃癌的診斷價(jià)值早期胃癌指癌腫僅累及黏膜層或黏膜下層，可分為3型，即Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(淺表型)及Ⅲ型(凹陷型)；CT對(duì)Ⅰ型胃癌以胃壁厚度>5 mm為異常，正常胃壁厚度<5 mm，胃壁厚度>5 mm而無(wú)明顯塊影者稱為胃壁增厚，有明顯腫塊影者稱為胃壁腫塊[8]。高分辨CT的三期增強(qiáng)掃描，能清晰顯示出胃壁的3層結(jié)構(gòu)，CT對(duì)于早期胃癌和進(jìn)展期胃癌的檢出有很大幫助。早期胃癌可能表現(xiàn)為一個(gè)高密度的息肉樣病變黏膜完好，顯著增強(qiáng)增厚的黏膜或黏膜缺損、潰瘍[9]。癌腫侵犯黏膜下層時(shí)，凹陷的部位常有胃壁的僵硬，僵硬的范圍一般超過(guò)1 cm；病變區(qū)胃壁均表現(xiàn)為局限性或廣泛性不規(guī)則增厚、胃腔縮窄變形、皮革樣胃、胃腔縮小[10]。胃癌侵犯左膈肌腳重要的間接征象是侵犯胃裸區(qū)，CT對(duì)其特異性較高；臨床上，發(fā)生于胃裸區(qū)的胃癌，治療上較為困難，5年生存率較低，因此CT對(duì)其預(yù)后的評(píng)估有重要作用[11]。螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能真正完成動(dòng)、靜脈期的掃描，清晰顯示胃周的血管以及腫瘤的血管，反映腫瘤的血供情況[12]。

1.3進(jìn)展期胃癌螺旋CT三期掃描的意義Wang和Chen[13]的研究結(jié)果表明，動(dòng)脈期對(duì)于進(jìn)展期胃癌病灶的顯示及其橫向蔓延范圍的估計(jì)有臨床實(shí)用價(jià)值，平衡期對(duì)評(píng)估胃癌浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性高，而CT是影像學(xué)檢查中最敏感的成像方法。

1.4CT三期增強(qiáng)掃描對(duì)術(shù)前分期的診斷和臨床意義胃癌的分期關(guān)系到臨床治療方案的選擇，正確地劃分T3、T4的分期對(duì)手術(shù)的選擇意義重大。內(nèi)鏡和消化道鋇餐檢查對(duì)胃癌術(shù)前的分期評(píng)估有較大的局限性，因其難以判斷腫瘤的浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹腔轉(zhuǎn)移。CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描不僅可提供較準(zhǔn)確的TNM分期，還在一定程度上有助于初步判斷胃癌的組織學(xué)類型和淋巴的轉(zhuǎn)移，以及反映胃癌的血供特點(diǎn)，因此是胃癌術(shù)前首選檢查方法[5]。鱗癌、腺癌大多在動(dòng)脈期和門脈期表現(xiàn)出中等或明顯的不均勻強(qiáng)化；在平衡期表現(xiàn)均勻強(qiáng)化，略高于正常胃壁的密度；而黏液腺癌強(qiáng)化一般相對(duì)較差，并且在動(dòng)脈期和門脈期表現(xiàn)分層的改變，其中內(nèi)層強(qiáng)化明顯，下方為接近液體密度的低密度區(qū)[14]。研究顯示，螺旋CT三期增強(qiáng)的T分期準(zhǔn)確率為77%，N分期準(zhǔn)確率為79%； M分期的準(zhǔn)確率為95.83%[3]。Lee等[15]指出，多排CT圖像T1a期顯示功能比T1b期不同的成像特性和探測(cè)能力更強(qiáng)。在近期的研究中，Morgagni等[16]對(duì)111例胃癌患者的回顧性研究顯示，MDCT對(duì)淋巴浸潤(rùn)靈敏度為32.6%，特異度為90.6；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為74.2%，準(zhǔn)確率為72.1%；并且在其結(jié)論中表示>10 mm大小的淋巴結(jié)足以證實(shí)淋巴管浸潤(rùn)，在淋巴結(jié)受累時(shí)，MDCT為首選推測(cè)手段。

2胃癌的MRI檢查

2.1胃癌的MRI檢查常用對(duì)比劑MRI檢查常用對(duì)比劑有陽(yáng)性對(duì)比劑和陰性對(duì)比劑；陽(yáng)性對(duì)比劑有釓對(duì)比劑水溶液、枸櫞酸鐵銨水溶液，是國(guó)內(nèi)使用較多的兩種順磁性對(duì)比劑；其低濃度時(shí)T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，使用濃度分別在1.0 mmol/L以及2.1 mmol/L左右；陰性對(duì)比劑使胃腸腔在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)，超順磁性氧化微顆粒是較為理想的MRI胃對(duì)比劑[17]。

2.2胃癌的MRI掃描技術(shù)

2.2.1平掃患者取仰臥，橫軸位為胃腸各器官掃描基本方位，需做相同層面的T1WI及T2WI，多方位掃描根據(jù)需要確定。胃常規(guī)使用體部線圈，F(xiàn)OV50 mm使用呼吸門控技術(shù)。常規(guī)掃描參數(shù)T1加權(quán)TR 650 ms/TE 15 ms，2次收集信號(hào)；T2加權(quán)TR 1875 ms，TE 100 ms，4次收集信號(hào)；層厚4～10 mm，層間距0～5 mm，9～15層，矩陣154×256，壓脂采用特殊預(yù)飽和反恢復(fù)技術(shù)。檢查前患者需要空腹8～12 h，檢查30 min前喝水500 mL左右，之后肌內(nèi)注射鹽酸山莨菪堿10～20 mg來(lái)抑制胃腸道蠕動(dòng)，對(duì)于不能按標(biāo)準(zhǔn)服水的患者，也應(yīng)叮囑盡量多服[18]。

2.2.2增強(qiáng)掃描在MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，胃癌患者將掃描中心置于平掃所示部位，病灶完全包入掃描范圍，志愿者將掃描中心置于胃體部層面；掃描參數(shù)為：TR 4.2 ms，TE 1.8 ms，層厚2 mm，對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量為0.2 mmol/kg體質(zhì)量，注射速率2～3 mL/s，采用高壓注射器注射；分別于對(duì)比及注射后15 s，40 s及65 s進(jìn)行三維容積式內(nèi)插法屏氣檢查動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，以獲取動(dòng)脈期、門脈期及平衡期圖像[19]。

2.3胃癌的MRI臨床診斷價(jià)值Wang等[20]對(duì)健康成年者胃壁MRI三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)可顯示胃壁三層結(jié)構(gòu)(包括明顯強(qiáng)化的黏膜層、黏膜下層呈低信號(hào)、肌層和漿膜層則有不明顯強(qiáng)化),與組織學(xué)分層十分相近。胃癌的信號(hào)強(qiáng)度根據(jù)胃癌的組織成分不同而表現(xiàn)不一；腫瘤的上皮成分在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上呈中或低信號(hào)；纖維性病灶在T1WI上和T2WI上均呈低信號(hào)；局限于黏膜層的腫瘤表現(xiàn)為黏膜層不連續(xù)增厚，并在T1WI與T2WI上呈低信號(hào)；侵犯黏膜下層的腫瘤表現(xiàn)不規(guī)則的低信號(hào)腫塊影，在T1WI和T2WI上分別表現(xiàn)出高和低信號(hào)[21]。MRI在診斷肝和腹膜轉(zhuǎn)移中有較高的敏感性及特異性[13]。在MRI上，胃充盈良好的狀態(tài)下，胃癌在T1WI上表現(xiàn)為稍低信號(hào)，邊緣清楚；潰瘍型胃癌還可見T2WI上病灶凹陷之中充填液體的高信號(hào)；進(jìn)展期的胃癌在MRI的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中黏膜層逐漸強(qiáng)化到漿膜層，增強(qiáng)早期對(duì)病灶的檢出十分有利，增強(qiáng)的晚期則對(duì)分期十分有利；MRI增強(qiáng)掃描的延遲期對(duì)胃癌侵犯漿膜層面十分重要，胃癌在侵犯漿膜層時(shí)MRI表現(xiàn)為胃壁與鄰近組織器官的脂肪間隙縮小或消失，出現(xiàn)條索影或結(jié)節(jié)影；在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的延遲期，侵犯累及的組織與腫瘤的交界處出現(xiàn)強(qiáng)化[21]。有研究顯示，MRI是影像學(xué)中評(píng)估胃壁浸潤(rùn)的最好方法[22]。

3胃癌CT三期增強(qiáng)與MRI增強(qiáng)的診斷對(duì)比

3.1CT后處理技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值早期淺表型胃癌除有胃壁增厚外主要表現(xiàn)為胃壁內(nèi)層的毛糙、隆起和凹陷均很難在CT清楚顯示，但腫瘤常有較明顯強(qiáng)化[22]。由于復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，胃軸向成像僅是有限的，CT的后處理技術(shù)多平面重建(multi-plannar reconstruction,MPR)或三維體積重建是有價(jià)值的，并且可全面可視化全胃[23]。俞建強(qiáng)等[24]使用MPR與普通軸位技術(shù)圖像進(jìn)行早期胃癌的診斷比較，MPR技術(shù)對(duì)早期胃癌診斷率明顯高于普通軸位影像。在另一項(xiàng)胃癌浸潤(rùn)深度的研究中，使用的MPR與單純軸位比較，其精度由73%提高至89%[25]。Johnson等[26]在文獻(xiàn)中也指出，胃的異?？沙霈F(xiàn)一個(gè)CT血供質(zhì)量的范圍；重要的是要認(rèn)識(shí)到惡性病變的血供特點(diǎn)，一旦確定，可能有助于縮小診斷，考慮CT檢查結(jié)果，即CT為胃癌或胃惡性病變提供影像診斷上的優(yōu)勢(shì)；但是由于胃癌CT檢查的技術(shù)要求較高，不恰當(dāng)?shù)膾呙璺椒ㄒ膊焕诓∽兊陌l(fā)現(xiàn)。目前后處理技術(shù)仍然存在很多的不足之處，主要有：①重建算法費(fèi)時(shí)；②對(duì)于淺表及小病灶檢出依舊困難；③不能獲得病理檢驗(yàn)結(jié)果；④對(duì)于幽門胃竇部癌癥、進(jìn)展期胃癌的診斷作用不大；⑤有時(shí)同殘留食物混淆；⑥目前CT灌注掃描的條件以及取值原則還尚未有一定標(biāo)準(zhǔn)[27]。杜茂云[8]研究表明， CT對(duì)于判斷進(jìn)展期胃癌胃壁浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性仍有待提高，分期失誤的主要原因是正常胃壁結(jié)構(gòu)顯示不清，但腫瘤并不一定侵及胃壁全層，所以CT對(duì)胃壁侵犯深度只能做出間接的判斷，而對(duì)周圍臟器的侵犯通常以胃周脂肪層消失作為判斷依據(jù)[8]。以上均證明了后處理技術(shù)的優(yōu)越性，明顯提高了早期胃癌的檢出率。由于MDCT的空間分辨率和密度分辨率很高、圖像清晰度及解剖結(jié)構(gòu)顯示效果好，尤其是對(duì)胃壁厚度和胃周脂肪及鄰近臟器顯示具有很大的優(yōu)勢(shì)，對(duì)臨床術(shù)前分期和治療方案制訂有很大輔助作用[13]。

3.2CT灌注成像的價(jià)值與正常胃壁相比，胃癌的血容量顯著增加；而在有無(wú)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、早期胃癌與進(jìn)展期胃癌之間比較，則灌注值無(wú)明顯變化[28]。

3.3MRI的優(yōu)勢(shì)與不足MRI檢查無(wú)X線輻射，其對(duì)于軟組織的分辨率更高，檢查序列多，信息量大，并可以作出多切面成像；但因胃腸道蠕動(dòng)和成像特點(diǎn)的影響，MRI的胃腸道預(yù)處理工作較CT更為繁瑣，限制條件較多，目前的情況還僅用于胃癌的分期和術(shù)后的評(píng)估[10]。有研究顯示，對(duì)早期胃癌發(fā)現(xiàn)還較為困難，因?yàn)樵缙诎┰顑H累及黏膜層及黏膜下層，單純依靠胃壁的增厚很難進(jìn)行診斷，只能從早期的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征進(jìn)行推測(cè)，因此早期胃癌MRI檢查的診斷價(jià)值較小[29]。但由于軟組織的分辨率較高，MRI和MDCT對(duì)胃癌漿膜層侵犯的準(zhǔn)確率分別為87.5%和71.4%；在漿膜層侵犯的診斷價(jià)值中，MRI優(yōu)于CT；在原發(fā)性胃癌診斷方面,MRI對(duì)胃內(nèi)及胃外病灶檢出率均高于CT；可見，MRI對(duì)胃外轉(zhuǎn)移灶的檢出有明顯優(yōu)勢(shì)[10]。

4小結(jié)

目前胃癌術(shù)前分期的首選影像學(xué)方法依然是MDCT，而CT對(duì)于增大不明顯的淋巴結(jié)以及腹膜的播散轉(zhuǎn)移還存在不足。在療效的評(píng)價(jià)方面，因?yàn)镃T的輻射損傷，不宜短期內(nèi)反復(fù)檢查。Lee等[30]對(duì)2006～2010年胃癌術(shù)后患者進(jìn)行了CT放射劑量的評(píng)估，結(jié)果顯示，輻射的定量與癌癥的復(fù)發(fā)存在明顯正比關(guān)系，并且難以發(fā)現(xiàn)化療后的早期評(píng)價(jià)。對(duì)檢測(cè)腹膜轉(zhuǎn)移灶及對(duì)化療的成效,依然以利用磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像作為化療后早期首選影像學(xué)檢查[17]。并且MRI的功能成像以及最新的CT能譜技術(shù)，均提供了形態(tài)學(xué)之外分析數(shù)據(jù),以利于對(duì)組織成分、功能及同源性轉(zhuǎn)移的深入分析[31]。

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Discussion and Comparison of the Diagnostic Value of Triple-phase Contrast-enhanced Imaging and Magnetic Resonoance Imaging for Gastric Cancer

ZHANGPeng-bo1,WANGJie2,LVXing-long2.

(1.InnerMongoliaMedicalUniversityGraduateSchool,Hohhot010059，China; 2.CTRoom,InnerMongoliaChifengHospital,Chifeng024000，China)

Abstract:In recent years,with the rapid development of technology of software and hardware,the CT and MRI＇s diagnosis value of gastric cancer is increasing and it has drawn more attention to gradually.In clinical，both of them have shown their unique advantages in the aspect of exact resolution for the tissue,especially for tumor＇s stage,location,size,nature，the invasion of the surrounding tissues，metastasis, prognosis and follow-up after treatment,etc.Here is to make a review of triple-phase contrast-enhanced CT and MRI scanning technology for gastric cancer, from the aspects of diagnosis of early and advanced gastric cancer,preoperative staging,current shortage and other research hotspots,in order to make a more accurate guidance to the clinical diagnosis and treatment.

Key words:Gastric carcinoma; Computed tomography; Magnetic resonance imaging; Dynamic scanning

收稿日期：2014-06-23修回日期：2014-09-29編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.043

中圖分類號(hào)：R445.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)08-1457-04