狄冠麟，袁 琛，劉桂穎，尹新中

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300193）

病證結合診療模式在慢性阻塞性肺疾病治療中的應用

狄冠麟，袁 琛，劉桂穎，尹新中

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300193）

慢性阻塞性肺疾病是一種呈慢性、進展性的呼吸系統疾病，在診治中存在較大難度。病證結合診療模式是以辨西醫(yī)之病和中醫(yī)之證相結合，兩者優(yōu)勢互補，各有側重，在西醫(yī)明確診斷的基礎上，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，突出個體化治療，是實現中醫(yī)診治標準化、規(guī)范化的重要環(huán)節(jié)。

慢性阻塞性肺疾病；病證結合；治療

慢性阻塞性肺疾病是一種在全世界范圍內發(fā)病率、病死率高以及社會經濟負擔較重的慢性呼吸系統疾病。大部分患者病情呈持續(xù)性、進行性發(fā)展，因此，早期明確診斷，綜合治療成為阻止其不良預后的重要手段。病證結合診療模式將辨西醫(yī)之病和中醫(yī)之證相結合，充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢，為中醫(yī)藥的規(guī)范化治療提供了理論基礎。

1 病證結合治療模式的理論內涵

病證結合是中醫(yī)學中重要的治療原則之一。傳統的病證結合診療模式有著悠久的發(fā)展歷程，是在辨中醫(yī)之病的基礎上結合證，以辨中醫(yī)病為主體，又不忽視辨證施治的診療模式[1]。早在秦漢時期就已出現了病證結合的雛形。至漢代，張仲景在《傷寒雜病論》中篇章以“某病脈證并治”為篇名，《金匱要略》中指出先辨病,再辨證,參合癥狀，病證結合的治療模式，為病證結合提供了理論基礎。明代醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·辨治大法論》中指出：“病不辨則無以治，治不辨則無以痊，辨之之法，陰陽、寒熱、臟腑、氣血、表里、標本先后、虛實緩急七者而已?！泵鞔_提出了辨病與辨證相結合的重要性。隨著現代醫(yī)學的廣泛應用，臨床治療已經不能完全脫離西醫(yī)的影響，現代病證結合診療模式是以辨西醫(yī)之病和中醫(yī)之證相結合，利用現代醫(yī)學的客觀臨床指標明確疾病的診斷和基本病因病理，把握疾病發(fā)生、發(fā)展、加重、惡化的規(guī)律，從而判斷疾病預后，給予符合現代醫(yī)學指南和水平的適當治療；同時中醫(yī)辨證，從整體評價機體正邪狀況，以及病變臟器與他臟的相互影響，把握疾病各階段的不同病機，給予中醫(yī)藥特色的整體調理治療[2]。

2 病證結合在慢性阻塞性肺疾病中的診治必要性

慢性阻塞性肺疾病的病程呈慢性、進展性，疾病性質復雜，纏綿反復，臨床治療中頗為棘手，運用單一模式的診療方式尚顯不足?，F代醫(yī)學以理化檢測為基礎，以解剖學和病理生理學為切入點，能從微觀角度明確慢性阻塞性肺疾病的致病因素和發(fā)病機制，最大程度還原慢性氣道炎癥對各系統、組織、器官、細胞、分子結構和功能的影響，在對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后轉歸方面有較好的把握，但在治療上以對抗性思維方式為主導，往往忽略“以人為本”的治療宗旨，在改善患者主觀癥狀方面相對欠缺。

中醫(yī)以辨證施治為核心，以中醫(yī)理論為基礎，四診合參，司外揣內，從宏觀角度闡釋人體與環(huán)境之間、整體機能與局部病灶之間的正邪關系，充分體現了中醫(yī)“整體觀念”診療特色，隨著單純的生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會—環(huán)境醫(yī)學模式的轉變，突出個體化治療，以“人”為本的治療思想逐步受到重視。慢性阻塞性肺疾病患者在發(fā)作期及緩解期的治療原則迥異，且患者體質亦不相同，中醫(yī)辨證施治能根據患者所處的不同階段和具備的不同體質，采取個體化治療，能達到更加滿意的臨床療效。但中醫(yī)學的歷代文獻中對于中醫(yī)病名的記載較少，也缺乏統一性，傳統中醫(yī)病名不可避免會帶來診斷上的模糊、寬泛等問題。如慢性阻塞性肺疾病可見于“喘病”、“肺脹”、“咳嗽”等多個病證之中。對于疾病診斷的不明確，治療作用靶向的不清晰是傳統醫(yī)學臨床療效不穩(wěn)定、重復性不強的原因之一。同時，傳統的療效評價標準過于重視臨床癥狀及實驗室的評價指標，多側重于對臨床癥狀的描述，如醫(yī)家的個案報道、臨證經驗等，以及小樣本的臨床病例總結研究上[3]。臨床研究中的評價指標也多套用現代醫(yī)學相應疾病的評價標準，缺乏長期、動態(tài)隨訪的客觀終點指標，缺乏有效性和安全的證據，尚未形成符合中醫(yī)藥治療特色和療效優(yōu)勢的評價指標和評價體現，制約了中醫(yī)藥治療的更廣泛應用和國際化推廣進程[4-5]。

因此，西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，兩者各有所長，各有側重，在整體性、層次性、穩(wěn)定性、適應性等方面上各有偏重，病證結合治療能將中西醫(yī)的各自優(yōu)勢最大化，優(yōu)勢互補，使宏觀與微觀相結合，能從整體上掌握疾病的內在規(guī)律，能更全面的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后轉歸；同時突出了以“人”為本的治療宗旨，使客觀化與個體化相結合[3]。以西醫(yī)辨病為始，以病統證，提高中醫(yī)辨證的確定性和針對性。病證結合的治療模式有利于客觀評價中醫(yī)藥學對病及對證的“雙重”臨床療效，進而使治療靶點更加明確，療效穩(wěn)定可重復。病證結合診療模式實現中醫(yī)診治標準化、規(guī)范化的重要環(huán)節(jié)[6-7]。

3 病證結合診治模式指導下慢性阻塞性肺疾病的臨床治療

3.1 辨病治療，掌握疾病發(fā)展規(guī)律及預后轉歸 慢性阻塞性肺疾病是肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應[8-9]，慢性炎癥被普遍認為是COPD的發(fā)病機制之一[10]，氣道上皮黏膜損傷、黏液分泌過多，炎癥細胞、炎癥介質過分表達，白細胞介素6（IL-6）作為炎性因子在COPD發(fā)病機制中起著重要作用[11]，肺內微小血管出現炎性改變，增生、水腫、壞死,導致管腔狹窄;肺部毛細血管床及橫截面積均減少，進而導致肺動脈高壓形成。到2030年COPD將位列全球死亡原因第3位[12]，40歲以上人群中COPD的患病率高達8.2%[13]?；颊叨嗖∏槔p綿不愈，癥狀反復發(fā)作，并呈持續(xù)進展。急性期表現為短期內咳嗽、喘息加重,痰呈膿性,痰量明顯增加，隨著外周氣道阻塞、肺實質破壞和肺血管異常使肺的氣體交換能力降低，導致低氧血癥及隨之而來的高碳酸血癥,肺性腦病；肺動脈壓力增高,最終出現肺心病、右心衰竭等多臟器衰竭,預后不良，多需住院治療。急性期治療在于迅速糾正誘發(fā)因素，控制疾病進一步進展，防止并發(fā)癥的進一步發(fā)生。穩(wěn)定期強調規(guī)律吸入支氣管擴張及激素，同時結合戒煙、呼吸康復治療，提高患者生存質量，延緩肺功能下降。因此，辨病治療，明確診斷，是治療慢阻肺的基礎和前提。

3.2 辨證施治，分期論治，強調個體化治療 慢阻肺患者發(fā)作期及緩解期具有不同的病機特點，洪廣祥[14]認為COPD發(fā)病與患者的宗氣虛衰有關。羅麗雯[15]認為COPD的發(fā)病以虛為內因，故在辨西醫(yī)之病的基礎上，結合患者病機特點，明辨機體正邪的動態(tài)變化，充分了解不同階段的主要矛盾和階段特征，確定相應的治則治法，對不同病人、不同病理階段的患者進行分證論治，可以充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢特色。

3.2.1 急性加重期 患者多因外邪入侵誘發(fā)加重，臨床表現為急性加重的咳、喘、痰為主要癥狀，嚴重者不能平臥，雙下肢水腫。此階段患者多病情危急，急性加重期患者以標實為主，但脾虛仍為其本,焦揚等[16]通過對59例COPD患者進行的前瞻性橫斷面臨床調查發(fā)現，急性加重期見脾氣虛證者占88.1%。肺失宣降，治節(jié)無權;脾失運化，水津失布;腎陽不足，氣化不利;氣不行津，則痰濁內生，痰飲阻肺，可使氣機升降受阻，治節(jié)失司，“久病必瘀”，使血運不暢，瘀血內生，最終使痰飲、瘀血、氣滯三者交阻，愈壅愈滯。因此，針對氣滯、血瘀、痰阻三者的不同偏重，予以相應的辨證論治。偏于氣機不暢者，可予以陳皮、紫菀、三拗湯宣肺行氣；偏于痰濁內盛者，可予以瓜蔞薤白散、二陳湯、溫膽湯等滌痰利氣，解痰水之壅，何成詩[17]等應用健脾清肺化痰方發(fā)現可明顯改善COPD急性加重期患者的咳嗽、咯痰等證候及動脈PaCO2水平。對于慢阻肺晚期出現水道不利時，應加用五苓散合防己黃芪湯或真武湯等方劑通陽利水，偏于血瘀者，強調心肺同治，可加用桃紅四物湯、血府逐瘀湯等方藥，因“氣血相關”，可酌加理氣之品，使氣行則血行。因“肺與大腸相表里”，大腸實熱，傳導不暢，腹氣不通，使肺氣壅塞，失于肅降，出現胸滿喘咳之癥。若肺氣得宣，則腑氣通則肺氣自降，有助于改善患者咳、喘、痰癥狀。

3.2 穩(wěn)定期 本病的關鍵是肺脾腎三臟俱虛，“治病必求于本”，曹世宏[18]認為，COPD在穩(wěn)定期主要以鞏固防止復發(fā)為目的，以補虛治本為要?；颊咛幱诜€(wěn)定期時咳、痰、喘等癥狀相對緩解，多表現為本虛明顯，標實不甚。患者素體虧虛，宿疾積損、藥毒內傷進一步使正氣虧虛，應以扶正為本。補益肺氣為主，“諸氣者，皆屬于肺”，加用太子參、黃芪等藥物，使肺氣得充，固表驅邪。在升提宗氣的同時，應注重先后天之本的調養(yǎng)。偏于脾虛者，應重視調和脾胃，斡旋中土，脾主運化功能的強弱決定了肺氣的盛衰，培土生金，使金旺而肺有所主。《慎齋遺書》中云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失?！惫食Ｓ诜街屑尤朦S芪、白術、白豆蔻等健運中焦之品，選用六君子湯、參苓白術散等。薛漢榮[19]等指出，COPD穩(wěn)定期應以健脾益氣，補益后天脾胃的療法，增強患者呼吸道防御機能和免疫調節(jié)能力，偏于腎虛者，應注重培補腎元，腎為先天之本，“金能潤水，水能潤金”，金水相生，加入補益腎臟的藥物有助于補益肺氣。劉海燕[20]用健脾益腎湯治療COPD，使急性加重次數減少，病情發(fā)作程度減輕，并能提高慢性阻塞性肺病患者血清SIgA水平。同時，穩(wěn)定期雖標實不盛，但痰飲、血瘀等病理產物仍然存在，痰瘀滯肺，肺氣壅滯，應注重驅除伏邪，使邪去而正復。在內服中藥的基礎上，還可適當配合外治法，如穴位貼敷，藥物沿經絡深入病所,能激發(fā)陽氣，越邪外出，獲得對于深部臟腑的治療效應，內外相伍，多法結合，在臨床中取得良好治療效果。

綜上，病證結合診療模式在慢性阻塞性肺疾病的治療中占有重要的地位。將中西醫(yī)的各自優(yōu)勢充分發(fā)揮，同時有助于中醫(yī)藥診治的規(guī)范化和標準化，值得進一步深入研究。

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Application of combination of diseaseand syndrome treatingmodelon chronic obstructive pulmonary disease

DIGuan-lin,YUANChen,LIUGui-ying,YINXin-zhong
（Respiratory Department,The FirstAffiliated Hospitalof Tianjin University of TraditionalChineseMedicine,Tianjin 300193,China）

Chronic obstructive pulmonary disease isa chronic,progressive respiratory system disease,greatdifficulty in the diagnosisand treatment.Combination of disease and syndrome treatingmodel combine differentiation disease ofWestern medicine and syndrome of traditionalChinesemedicine （TCM）,they complementeach other,each has emphasize basic on theWesternmedicine diagnosis,giving full play to the advantages of TCM,highlight the individualized treatment,which is the important link to realize the standardization,normalization ofdiagnosisand treatmentof TCM.

chronic obstructive pulmonary disease;combination ofdiseaseand syndrome;treatment

R563

A

1672-1519（2015）09-0552-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.09.11

狄冠麟（1978-），男，碩士，主治醫(yī)師，中西醫(yī)結合呼吸病方向。

2015-04-20）

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