劉旭紅，陳 曉(通訊作者)，李文輝，楊 毅，侯 宇

(1云南省腫瘤醫(yī)院;2昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 放療中心，云南昆明650118)

光子線與電子線相結(jié)合的放療技術(shù)在乳腺癌根治術(shù)后的應(yīng)用

劉旭紅1，2，陳 曉1(通訊作者)，李文輝1，2，楊 毅1，2，侯 宇1，2

(1云南省腫瘤醫(yī)院;2昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 放療中心，云南昆明650118)

1 目的

隨著放療設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，以及放射生物學(xué)研究的突破性發(fā)展，放射治療已經(jīng)成為治療乳腺癌的重要組成部分。近年來，精確放射治療技術(shù)的發(fā)展，使得局部腫瘤區(qū)受照劑量高，周圍正常組織損傷減少，從而提高了乳腺癌的局控率及生存率，減少轉(zhuǎn)移率。在實(shí)際工作中，早期乳腺癌保乳術(shù)和放射治療的綜合治療技術(shù)非常成熟，但對于乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)采用何種方法照射胸壁及鎖骨上仍是個難題，具體表現(xiàn)在:(1)使用單純電子線照射技術(shù)導(dǎo)致劑量分布深度不夠，尤其是鎖骨區(qū)嚴(yán)重欠量;(2)使用單純光子線照射技術(shù)導(dǎo)致表淺腫瘤區(qū)嚴(yán)重欠量，劑量分布及不均勻; (3)隨著靶外正常組織受照劑量受到更加普遍的關(guān)注及靶區(qū)內(nèi)劑量要求更加嚴(yán)格，乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后胸壁及鎖骨上區(qū)使用不同的照射技術(shù)已迫在眉睫。在計(jì)劃設(shè)計(jì)過程中，對于不同的胸壁曲度及不同的鎖骨上區(qū)，采用傳統(tǒng)放療方法無法得到滿意的劑量分布，為了解決這一棘手問題，我們采用了光電結(jié)合技術(shù)(光子線與電子線相結(jié)合的放射治療技術(shù))加以克服。

2 材料

選取云南省腫瘤醫(yī)院自2013年1月～2014年9月確診為晚期乳腺癌的女性患者(均接受全乳腺切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù))，共26例，其中右乳腺癌10例，左乳腺癌16例，平均年齡46歲(29～54歲)，KPS(Karnofsky Performance Status，KPS)評分＞70，采用了光子線與電子線相結(jié)合的放療技術(shù)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)，運(yùn)用Varian IX直線加速器治療。

3 主要方法

(1)乳腺熱塑網(wǎng)膜制作和固定:乳腺癌患者在模擬定位機(jī)房，全身裸露，取仰臥體位，雙手置于身體兩側(cè)平躺于全碳素纖維面板上，要求身體的頭部與腳部在同一水平面，身體左右側(cè)保持同一水平，使身體成雙位平行。并在模擬機(jī)下透視觀察，調(diào)整體位，使椎體與恥骨聯(lián)合連線成一條直線，兩髂前上棘連線垂直于中軸，雙側(cè)鎖骨頭處于同一平面且骨盆無旋轉(zhuǎn)，然后將胸部熱塑網(wǎng)膜放于80℃的恒溫水箱中泡1～2min，待其透明軟化后即可取出，抖掉多余的水珠，迅速罩住患者的胸腹部，特別注意乳腺的上下界、內(nèi)界(胸骨旁線)和外界(腋中線或肩胛骨外緣)等位置，要求確保乳腺位于自然狀態(tài)，上界至鎖骨上，下界至髂棘水平，四周固定于體架鎖孔內(nèi)，并立即按壓體膜，尤其是凹凸處(如:雙側(cè)鎖骨頭、雙側(cè)肋弓、肚臍等)，確保體膜與患者的胸部完全貼合，待面膜自然冷卻成形。制作完成后切記注明患者姓名、病種、碳素纖維面板側(cè)緣鎖孔型號和日期。

(2)CT模擬掃描采集圖像:采用德國西門子大孔徑螺旋CT(Somatom Sensation Open)，采用模擬定位制模相同的體位，叮囑患者保持放松狀態(tài)并平靜呼吸，選取一個基準(zhǔn)平面，在體膜是放置金屬標(biāo)記點(diǎn)作為 CT定位的激光標(biāo)記點(diǎn)，掃描層厚0.5cm，掃描范圍包括頸、胸、上腹部，以完整包括鄰近正常組織器官如:肺、心臟、肝臟、雙側(cè)乳腺、甲狀腺等。并記錄定位參考坐標(biāo)系。

(3)勾畫靶區(qū)及危及器官:掃描后CT模擬定位圖像由網(wǎng)絡(luò)傳輸至ADAC Pinnacle9.2f三維計(jì)劃系統(tǒng)工作站，由兩位專業(yè)放療醫(yī)生共同參考ICRU第50、62號報告，應(yīng)用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)在窗寬1600Hu、窗位－600Hu;縱隔窗窗寬400Hu，窗位20Hu條件下勾畫出臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)的范圍，包括全乳腺術(shù)后的胸壁:上界為鎖骨頭下緣水平，下界為健側(cè)乳房反折線下2cm左右，內(nèi)界為胸骨旁線，外界為腋中線水平(要求包括全胸壁手術(shù)疤痕)，前界為皮下0.2cm，后界為胸壁與胸膜交界處(包括部分肋骨但不包括肺組織)。在CTV的基礎(chǔ)上內(nèi)界及外界各外擴(kuò)0.8cm，上下界各外擴(kuò) 1cm，前界仍在皮膚下0.2cm，后界外擴(kuò)0.5cm(不包括肺組織)做為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。危及器官(OARS):包括雙側(cè)肺組織、心臟(區(qū)分左右心房、左右心室)、健側(cè)乳腺、食管、肝臟、甲狀腺、脊髓，將脊髓外放5mm得到脊髓的計(jì)劃靶為區(qū)(PRV－cord)。

(4)治療計(jì)劃的制定:在醫(yī)學(xué)物理師的幫助下，應(yīng)用Pinnacle9.2f計(jì)劃系統(tǒng)對每例病例進(jìn)行胸壁及鎖骨區(qū)的光子線與電子線相結(jié)合的照射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，處方劑量為5000cGy，200cGy/次，患者均進(jìn)行胸壁及鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)的照射。①胸壁切線照射計(jì)劃:選擇6MV的高能X線，采用傳統(tǒng)切線野對穿加楔形板的等中心技術(shù)進(jìn)行全胸壁切線照射，其中前界在乳腺皮膚表面外再露空2cm，調(diào)整射野角度，使切肺小于2.5cm，為了提高皮下表面劑量，所有計(jì)劃均采用了半程加補(bǔ)償膜，厚度為1cm，添加楔形濾過板修飾照射野，使靶區(qū)劑量分布盡量均勻。②胸壁電子線照射計(jì)劃:使照射野與胸壁弧形切線垂直，根據(jù)胸壁厚度選取電子線能量，本研究中均使用6Mev能量的電子線，且為了提高皮下劑量，所有計(jì)劃均采用了半程加補(bǔ)償膜，厚度為0.5cm。③鎖骨淋巴引流區(qū)電子線照射:采用12～15mev電子線照射，采用半束野照射技術(shù)(將照射野中心置于鎖骨上野下界與胸壁電子線野銜接)。④鎖骨淋巴引流區(qū)光子線照射:采用6～8MV的X線切線野半束照射技術(shù)(將照射野中心置于鎖骨上界與胸壁切線照射野銜接)，不加補(bǔ)償膜照射。

(5)照射方法:4組治療計(jì)劃設(shè)計(jì)好后，治療方案分兩段:第一段采用光子線照射:胸壁野采用治療計(jì)劃方案①:6MV－X線照射，處方劑量200 ×18F=3600，加楔形板和補(bǔ)償膜照射;鎖骨野采用治療計(jì)劃方案④:6～8MV－X線照射，處方劑量200×18F=3600，不加補(bǔ)償膜照射。第二段采用電子線照射:胸壁野采用治療方案②:胸壁采用電子線照射，能量采用6Mev，處方劑量200×7F= 1400，采用半程加補(bǔ)償膜的方法;鎖骨野采用治療計(jì)劃方案③:鎖骨區(qū)電子線照射，采用12～15Mev電子線照射，處方劑量為200×7F=1400，不加補(bǔ)償膜。

4 結(jié)果

在乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后，采用光電結(jié)合的放射治療技術(shù):①解決了乳腺癌術(shù)后胸壁曲度較大且形狀極不規(guī)則的靶區(qū)劑量分布不均的弊端;②減少了同側(cè)肺的高劑量照射體積，防止了嚴(yán)重放射性肺損傷的發(fā)生;③降低了左側(cè)乳腺癌靶區(qū)后心臟的高劑量照射體積，預(yù)防了嚴(yán)重放射性心臟損傷的發(fā)生。可見，光子線與電子線相結(jié)合的放射治療技術(shù)既能解決靶區(qū)劑量分布差的弱點(diǎn)有能解決靶區(qū)周圍正常組織的受照劑量過高的弊端，是一種實(shí)用性很強(qiáng)的放療技術(shù)，與單純采用電子線或單純光子線治療相比，靶區(qū)劑量分布更加均勻，周圍正常組織得到了更好的保護(hù)。目前國內(nèi)已經(jīng)有少數(shù)大的放療中心開展了該項(xiàng)技術(shù)，并取得了良好的療效。本技術(shù)參考國內(nèi)外一些單位采用的光電結(jié)合放療計(jì)劃設(shè)計(jì)的方法，結(jié)合本單位臨床實(shí)踐，率先開展了光子線與電子線相結(jié)合的放射治療技術(shù)在乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后的應(yīng)用，很好的滿足了臨床的需要。

R737.9

B

1002－2376(2015)04－0035－02

2014－11－11