莊志兵　江蘇省灌云縣人民醫(yī)院　222200

?

急性膽源性胰腺炎外科治療體會(huì)

莊志兵江蘇省灌云縣人民醫(yī)院222200

摘要目的：探討急性膽源性胰腺炎的外科治療方法。方法：對(duì)2012年6月-2014年6月來(lái)我院接受外科治療的100例急性膽源性胰腺炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者的輕重與否和梗阻與否，制定個(gè)體化治療方案。結(jié)果：76例非梗阻型急性膽源性胰腺炎患者均首先經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀緩解后，58例延期或擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。16例輕型梗阻型急性膽源性胰腺炎患者采取非手術(shù)治療2~3d，其中9例臨床癥狀緩解，延期2周行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)；另外7例病情加重，行膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+T 管引流術(shù)。8例重癥梗阻型急性膽源性胰腺炎患者在入院24h內(nèi)均行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石T 管引流+胰腺包膜切開(kāi)減壓+胰腺壞死組織清除+引流術(shù)。所有手術(shù)患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3個(gè)月~2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)情況。結(jié)論：根據(jù)患者的病情與梗阻情況制定個(gè)體化治療方案，在支持療法的基礎(chǔ)上選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)減少并發(fā)癥和胰腺炎復(fù)發(fā)具有重要意義。

關(guān)鍵詞急性膽源性胰腺炎支持療法外科治療并發(fā)癥

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis, ABP)是一種常見(jiàn)的普通外科疾病，其發(fā)病率近年來(lái)不斷攀升，急性胰腺炎患者有一半以上屬于膽源性胰腺炎，成為我國(guó)急性胰腺炎的首要病因，具有發(fā)病緊急、進(jìn)展快速、病死率高等特點(diǎn)，如不及時(shí)治療可在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多種嚴(yán)重全身并發(fā)癥[1~3]。ABP多是由膽管結(jié)石阻塞或十二指腸乳頭炎性水腫造成膽汁、胰液的排出障礙引起，臨床表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、黃疸、腸梗阻及移動(dòng)性濁音等。外科手術(shù)是治療該病的有效手段，能夠快速緩解膽道淤積、解除胰管高壓體征，但就手術(shù)時(shí)期和手術(shù)方式目前還有爭(zhēng)論。目前普遍認(rèn)為，患者應(yīng)通過(guò)支持療法待急性癥狀緩解后再采取延期手術(shù)，且手術(shù)方式應(yīng)因人而異，根據(jù)膽道病變的不同而選擇[4~7]。本文對(duì)2012年6月-2014年6月來(lái)我院接受外科治療的100例急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共100 例，其中男61例，女39例；年齡20~74歲，平均年齡(54.2±5.8)歲；100例患者臨床均表現(xiàn)為腹痛，且所有患者均在腹痛發(fā)生后72h內(nèi)入院，另外表現(xiàn)為黃疸17例，惡心、嘔吐26例；其中合并高血壓17例，糖尿病10例，心律失常5例；有慢性結(jié)石性膽囊炎病史者36例(36%)，有酗酒習(xí)慣者28例(28%)；所有患者均排除嚴(yán)重心功能不全、肝肺腎等重要臟器功能衰竭和嚴(yán)重感染等。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分學(xué)會(huì)胰腺外科組關(guān)于急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，參照APACHE-Ⅱ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將上述患者分為輕型和重癥[8]；根據(jù)影像學(xué)檢查確定是否存在膽總管擴(kuò)張等情況，將上述患者分為非梗阻型和梗阻型。本組100例急性膽源性胰腺炎患者中輕型非梗阻型60 例(60%)，重癥非梗阻型16 例(16%)，輕型梗阻型16例(16%)，重癥梗阻型8 例(8%)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：急性上腹部疼痛、上腹部壓痛和腹肌緊張、伴惡心、嘔吐、腹脹，伴輕微黃疸；實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶及尿淀粉酶均升高；血清膽紅素、丙谷轉(zhuǎn)氨酶或堿性磷酸酶均超過(guò)正常值，血清膽紅素>40μmol/L；影像學(xué)檢查：顯示有膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或擴(kuò)張、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。本組病例均綜合參照上述標(biāo)準(zhǔn)，但不局限于某一標(biāo)準(zhǔn)而診斷。

1.3治療方案根據(jù)患者的輕重與否和梗阻與否，制定個(gè)體化治療方案。非梗阻型急性膽源性胰腺炎患者首先經(jīng)非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓、體液復(fù)蘇、電解質(zhì)平衡、抗炎、抑制胰腺分泌、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等，待癥狀控制后，延期或擇期手術(shù)治療膽囊結(jié)石以防胰腺炎的復(fù)發(fā)；輕型梗阻型急性膽源性胰腺炎患者入院后采取非手術(shù)治療2~3d，如病情緩解，可延期行膽道手術(shù)治療，如病情不緩解，則需急診手術(shù)解除膽道梗阻；重癥梗阻型急性膽源性胰腺炎患者應(yīng)早期手術(shù)解除膽道梗阻。

2結(jié)果

本組非梗阻型急性膽源性胰腺炎患者共76例，無(wú)論輕型或是重癥患者均首先經(jīng)非手術(shù)治療，腹痛等臨床癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清淀粉酶及尿淀粉酶均恢復(fù)正常水平。其中58例延期或擇期(2~12周)接受后續(xù)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[9]，3例因病情加重轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)(2例行膽囊切除，1例行膽囊切除+胰腺包膜切開(kāi)減壓+胰腺壞死組織清除+引流術(shù))，術(shù)后恢復(fù)順利。本組輕型梗阻型急性膽源性胰腺炎患者共16例，入院后采取非手術(shù)治療2~3d，其中9例實(shí)現(xiàn)臨床癥狀緩解，延期2周后行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)；另外7例經(jīng)2~3d保守治療后發(fā)現(xiàn)病情加重，血清淀粉酶及尿淀粉酶均持續(xù)升高，血清膽紅素亦持續(xù)升高，行膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)[10]。重癥梗阻型急性膽源性胰腺炎患者共8例，在入院24h內(nèi)均行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石T管引流+胰腺包膜切開(kāi)減壓+胰腺壞死組織清除+引流術(shù)[11]。本組所有接受手術(shù)患者未出現(xiàn)如高血糖癥、系統(tǒng)性臟器功能不全、胰瘺或腸瘺、胰腺假性囊腫、假性動(dòng)脈瘤出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪期間未發(fā)現(xiàn)胰腺炎復(fù)發(fā)情況。

3討論

ABP是由膽道結(jié)石、炎癥等因素引起的胰管梗阻、胰黏膜屏障損害、胰液外溢、胰腺組織自我消化，進(jìn)而形成的急性炎癥。該病發(fā)病迅速，且易出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，因此，對(duì)于該病的治療應(yīng)保證及時(shí)、有效，以提高患者預(yù)后及生存率[12~14]。

目前，對(duì)于ABP的治療方式臨床上并不統(tǒng)一，有支持傳統(tǒng)的保守治療方式，也有建議轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率和減少患者痛苦。筆者認(rèn)為非梗阻型及輕型梗阻型急性膽源性胰腺炎患者首先給予保守治療，病情好轉(zhuǎn)后，延期或擇期行開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡膽囊切除，以防胰腺炎的復(fù)發(fā)。對(duì)出現(xiàn)下列情況的應(yīng)及時(shí)手術(shù)：(1)積極內(nèi)科保守治療，臨床癥狀持續(xù)惡化(包括腹腔間隔室綜合征和暴發(fā)性胰腺炎)。(2)重型梗阻型。(3)合并胃腸穿孔等并發(fā)癥或不能排除其他急腹癥患者。手術(shù)原則是解除梗阻，通暢引流，并切開(kāi)胰腺包膜，清除壞死組織作廣泛引流。隨著內(nèi)鏡治療水平的發(fā)展，ERCP聯(lián)合EST或經(jīng)鼻膽管引流也是膽源性梗阻型胰腺炎行之有效的治療方法，但眾多醫(yī)院尚不具備開(kāi)展此類手術(shù)的條件。

綜上所述，對(duì)于ABP的治療應(yīng)根據(jù)患者病情輕重與梗阻情況制定個(gè)體化治療方案，需手術(shù)干預(yù)的，在支持療法的基礎(chǔ)上早期、延期或擇期手術(shù)，可以很好的控制患者并發(fā)癥，減少胰腺炎復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]苗偉.梗阻型急性膽源性胰腺炎的治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(34): 85-86.

[2]Takuma K,Kamisawa T,Hara S,etal.Etiology of recurrent acute pancreatitis, with special emphasis on pancreaticobiliary malformation〔J〕.Adv Med Sci,2012,57(2)：244-250.

[3]畢保洪,李偉,李華.中醫(yī)綜合治療方案聯(lián)合內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎臨床觀察〔J〕.中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(10):1813-1815.

[4]Bouwense SA,Besselink MG,Brunschot S,etal.Pancreatitis of biliary origin, optimal timing of cholecystectomy (PONCHO trial): study protocol for a randomized controlled trial〔J〕.Trials,2012,13(1):225.

[5]胡家業(yè),聶志因.手術(shù)治療重癥急性膽源性胰腺炎72例臨床分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息,2013,26(6): 201-202.

[6]王華麗.急性膽源性胰腺炎372例早期手術(shù)與延期手術(shù)探討〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2013, 29(6): 840-841.

[7]Guzman Calderon E,Montes Teves P,Monge Salgado E,etal.Bisap-o:obesity included in score bisap to improve prediction of severity in acute pancreatitis 〔J〕.Rev Gastroenterol Peru, 2012, 32(3): 251-256

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分學(xué)會(huì)胰腺外科組. 急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔J〕. 中華外科雜志, 2007, 35(12): 773 -775.

[9]冷凱, 曾鵬飛, 王鶴亭. 急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療〔J〕. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2012, 14(7): 774-776.

[10]劉玉杰, 江堤, 蘇劍東, 等. 急診ERCP在急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用〔J〕. 肝膽胰外科雜志, 2012, 24(4): 278-280, 285.

[11]陳新,李學(xué)峰, 張秋學(xué), 等. 早期急診內(nèi)鏡鼻膽管引流治療急性膽源性胰腺炎〔J〕. 現(xiàn)代消化及介入診療,2012,17(1):44-45,54.

[12]薛謙.急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療與保守治療的比較〔J〕. 健康之路, 2013, 12(6): 141-142.

[13]Kimura Y,Takada T,Kawarada Y,etal.Jpn guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone induced acute pancreatitis〔J〕. J Hcpatobiliary Pancreat Surg, 2006, 13(1):56-60.

[14]齊偉, 錢小星. 急性膽源性胰腺炎的早期內(nèi)鏡治療與保守治療的對(duì)比分析〔J〕. 肝膽外科雜志, 2013, 21(6): 432-434.

(編輯落落)

收稿日期2015-03-02

中圖分類號(hào)：R657.5+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)21-2931-03