陳延閩

哈爾濱市胸科醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150056

對(duì)于老年糖尿病患者而言，感染風(fēng)險(xiǎn)高出非糖尿病老年人數(shù)倍，加之老年人免疫力較差，因而發(fā)生各類感染的概率較高，目前已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)問題。肺炎是老年人高發(fā)的呼吸道疾病，受我國(guó)老齡化趨勢(shì)和空氣質(zhì)量下降等因素影響，我國(guó)肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。老年重癥肺炎合并糖尿病患者的病情較難控制，需要給予及時(shí)有效的搶救和支持治療，否則患者將在短時(shí)間死亡。為分析老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救過程，探討高效的治療方案。為此，該次研究選擇該院于2013年6月—2014年10月期間急診收治的40例重癥肺炎合并糖尿病患者作為研究對(duì)象，對(duì)搶救治療過程進(jìn)行全面分析,以總結(jié)出更為有效的救治方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院急診收治的40例重癥肺炎合并糖尿病患者作為研究對(duì)象。該組患者均與ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010版）、IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007版）相符[1]。患者入院時(shí)，均出現(xiàn)呼吸急促、意識(shí)障礙、休克、低體溫等臨床癥狀。該組患者中男24例，女16例，年齡62~81 歲，平均年齡（74.23±12.34）歲，糖尿病病程 3~6年，平均病程（4.86±1.85）年。重癥肺炎發(fā)病前，患者采用口服降糖藥物、胰島素皮下注射治療，血糖控制良好。兩組患者中，已排除糖尿病腎病者、肝腎功能異常者。入院后患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，顯示均出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)升高（>10.0×109/L），中性粒細(xì)胞百分比升高等癥狀,血尿素氮≥7.0 mmol/L者15例，PaO2/FiO2<250者16例。入院時(shí)，已發(fā)生呼吸功能衰竭者40例，膿毒敗血癥休克11例,電解質(zhì)異常紊亂21例 (92.11%),高血糖者12例。

1.2 治療方法

入院后，醫(yī)生立即對(duì)患者情況做出基本評(píng)估，該組患者均已出現(xiàn)呼吸功能衰竭和意識(shí)障礙，部分患者合并有膿毒血癥休克，隨即進(jìn)行機(jī)械通氣,保持患者呼吸道通暢,同清理患者口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，避免吸入肺中。監(jiān)測(cè)患者血壓水平，給予適量血管活性藥物,盡快調(diào)整患者血壓至目標(biāo)水平，并給予補(bǔ)液治療，糾正電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)正常血容量,避免加重腎功能損害?；颊呷朐汉笱撬骄霈F(xiàn)了不同程度升高，應(yīng)立即給予胰島素靜脈滴注,同時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，對(duì)胰島素輸注量做出調(diào)整。

患者入院后，抗生素治療應(yīng)盡早開始，先使用頭孢菌素類+大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進(jìn)行聯(lián)合治療，加大用藥劑量（2~3次/d），避免患者感染癥狀加重。血培養(yǎng)、深部痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，依據(jù)結(jié)果選擇合適的抗生素進(jìn)行治療?？股刂委熞M量選擇患者菌株敏感抗生素，持續(xù)治療3 d后，評(píng)估患者臨床癥狀改善情況，確定是否維持該抗生素治療方案?；颊吲R床癥狀或消失或明顯改善后，繼續(xù)維持抗生素治療4~5 d，避免患者病情反復(fù)。若患者無第三、四代頭孢菌素治療史，盡快避免使用上述頭孢菌素，可使用二代頭孢菌素，如頭孢曲松鈉、頭孢呋辛酯等，防止超級(jí)耐藥菌株形成,避免影響患者后續(xù)治療?；颊咧泻喜⒄婢腥菊撸谥委煼桨钢性黾涌拐婢幬?。

治療期間給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，告知家屬為患者準(zhǔn)備高蛋白質(zhì)、低脂肪、易消化的飲食。無法進(jìn)食者，給予腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)，如靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、白蛋白營(yíng)養(yǎng)等，預(yù)防低蛋白血癥、低血糖反應(yīng)等產(chǎn)生。治療期間，監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)水電解情況，出現(xiàn)代謝紊亂時(shí),立即補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂 ,預(yù)防其他并發(fā)癥形成。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:治療后患者臨床癥狀明顯改善（或基本消失）、病原微生物學(xué)檢查顯示正常，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常；顯效，治療后患者臨床癥狀及體征顯著改善，實(shí)驗(yàn)室和病原微生物學(xué)檢查項(xiàng)目，大部分恢復(fù)正常；有效，治療后患者臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室和病原微生物學(xué)檢查無顯著變化；無效:治療后臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室和病原微生物學(xué)檢查均無好轉(zhuǎn)跡象，或死亡者；總有效率=(樣本數(shù)-無效)例數(shù)/樣本數(shù)×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料，并采用t檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

該組患者中：治愈15例(37.50%),顯效8例（20.0%），有效12例（30.0%），無效5例（含死亡 1例，12.50%），總有效率為87.50%。治療前，患者空腹血糖水平（16.52±5.14）mmol/L，治療后，患者空腹血糖水平（6.14±1.34）mmol/L，治療后空腹血糖水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 死亡病例（1/40，2.50%）患者雙肺多肺葉病變，且存在凝血功能障礙，機(jī)械通氣后PaO2/FiO2<150，并發(fā)多臟器衰竭死亡。

3 討論

近20年來，我國(guó)糖尿病發(fā)病率一直居高不下，糖尿病已經(jīng)成為威脅我國(guó)老年人健康的重要因素之一。糖尿病患者需要終身治療，自身并發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高。呼吸道感染是老年人的常見疾病，老年糖尿病患者更易發(fā)生呼吸道感染，并引發(fā)肺部感染，形成重癥肺炎。重癥肺炎病情危重，而患者的高血糖狀態(tài)又會(huì)加重感染癥狀，因而病情十分兇險(xiǎn)，肺及其他臟器損害較快，患者病死率較高。據(jù)此，老年重癥肺炎合并糖尿病需要給予及時(shí)的治療，患者肺部感染和高血糖形成惡性循環(huán)。臨床搶救老年重癥肺炎合并糖尿病的過程復(fù)雜，治療措施較多，不僅需要醫(yī)生給予患者建立呼吸通道、抗炎、給氧、降血糖等對(duì)癥治療，還需要醫(yī)生根據(jù)患者的生命體征及時(shí)調(diào)整治療方案，靈活處理患者出現(xiàn)的各類問題。

該院在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)了老年重癥肺炎合并糖尿病急救及治療模式，并應(yīng)用于該次研究中，研究結(jié)果顯示，患者治療效果較好，總有效率高達(dá)87.50%，目前國(guó)內(nèi)研究報(bào)道其總有效率略高于50.0%，而該次研究結(jié)果顯著高于普遍報(bào)道結(jié)果，由此可知，該院救治模式可提高重癥肺炎合并糖尿病的救治效果。為此，該院總結(jié)了上述救治模式的要點(diǎn)，具體如下。

3.1 早期機(jī)械通氣

重癥肺炎發(fā)病前，患者糖尿病病程往往較長(zhǎng) ,患者合并其他并發(fā)癥的較為普遍，且慢性呼吸道感染較多,因而肺炎發(fā)病后，呼吸功能衰竭表現(xiàn)較為明顯。患者入院后，必須及時(shí)建立呼吸通道，改善呼吸衰竭，盡快提高患者血氧飽和度。佟淑平,孫洪濤,呂福云等研究發(fā)現(xiàn)，老年重癥肺炎合并糖尿病病死率高達(dá)37.0%,早期機(jī)械通氣可將病死率降低至約26.0%，可知早期機(jī)械通氣效果較好，可顯著提高后續(xù)治療效果，降低患者病死率[3]。機(jī)械通氣過程中，要注意監(jiān)測(cè)患者生命體征和呼吸功能,及早給以對(duì)應(yīng)干預(yù)措施。

3.2 及時(shí)、合理使用抗生素治療

藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來前，就要開始大劑量抗生素治療,抓住肺部抗炎治療的黃金時(shí)間。血培養(yǎng)、深部痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，可選擇的抗生素種類范圍縮小，要選擇病原微生物敏感性好的抗生素，并通過藥敏實(shí)驗(yàn)確定合適的劑量。目前，常規(guī)采用血培養(yǎng)方法選擇抗生素，該院總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為深部痰培養(yǎng)聯(lián)合血培養(yǎng)方式更有利于確定合理的抗生素。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，部分老年糖尿病合并重癥肺炎患者血培養(yǎng)結(jié)果不明，因而使用大劑量廣譜抗生素治療,但是治療一段時(shí)間后患者痰液中發(fā)現(xiàn)了超級(jí)耐藥菌株,抗生素?zé)o法繼續(xù)殺傷病原菌，最終造成患者死亡[4]。據(jù)此，提示臨床治療中，切不可濫用大劑量抗生素，既要保證抗生素類型合理，又要調(diào)整至合理劑量。該次研究中，患者治療效果好，且病死率較低的主要原因就是應(yīng)用了深部痰培養(yǎng)聯(lián)合血培養(yǎng)方式，真正提高了抗生素使用的合理性。

3.3 血糖控制

肺部炎癥與高血清血糖水平是相互促進(jìn)的，血糖加速了患者病情的惡化，肺部炎癥又增加了血清血糖水平，因而使患者陷入惡性循環(huán)的圈子。多數(shù)患者在入院時(shí)，血清血糖水平已經(jīng)高達(dá)16~40mmol/L,部分患者已經(jīng)形成高糖高滲狀態(tài)，血容量迅速降低，因而易引發(fā)低血壓、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因而，患者入院后，要及時(shí)給予胰島素持續(xù)靜脈滴注治療，同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)患者血糖水平，避免降糖過度而致低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒等不良反應(yīng)。若患者存在電解質(zhì)紊亂，應(yīng)在胰島素靜脈輸入過程中，密切監(jiān)測(cè)血糖水平，并補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂。王立,馮麗芳,王立萬所作相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，電解質(zhì)紊亂患者，易在胰島素靜脈輸入過程中出現(xiàn)心律失常,需密切關(guān)注患者生命體征[5]。

綜上所述，救治老年重癥肺炎合并糖尿病患者過程中，要把握早期機(jī)械通氣、及時(shí)給予抗生素治療、穩(wěn)定和控制血糖水平三大要點(diǎn)，從而盡量減少患者死亡率，并改善其預(yù)后。

[1]馬原.老年重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,7（9）:85-86.

[2]佟淑平,杜聞博,王洪軍,等.重癥肺炎合并糖尿病的搶救與治療[J].臨床肺科雜志,2012(12):2273-2274.

[3]佟淑平,孫洪濤,呂福云,等.重癥肺炎合并糖尿病的臨床救治措施[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,7(14):1299-1300.

[4]任素芬,徐興亞.老年重癥社區(qū)獲得性肺炎合并糖尿病患者的臨床觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,8(9):1791-1793.

[5]王立,馮麗芳,王立萬.老年重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床治療觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,5(1):76-78,81.