劉建民

大安市第二人民醫(yī)院，吉林大安 131302

糖尿病腎病主要指毛細(xì)血管間質(zhì)腎小球硬化癥，是糖尿病患者全身性微血管發(fā)生病變所致的一種重要的并發(fā)癥。隨著糖尿病腎病患者病情進(jìn)展程度的不同，其中醫(yī)辨證所見證候也有所差別。有糖尿病病史，多發(fā)生在5年以上的病程，血糖控制不良；出現(xiàn)微量蛋白尿，常伴有高血壓；眼底檢查有糖尿病視網(wǎng)膜病變；腎活檢病理檢查有意義。如果患者沒有得到及時(shí)治療，發(fā)展為腎衰竭，是糖尿病患者病死的重要原因。為此，該研究者隨機(jī)選擇近年來該院收治的50例糖尿病腎病患者為研究對象，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)辯證治療，能相互取長補(bǔ)短，獲得較為滿意的效果，值得推廣應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇近年來大安市第二人民醫(yī)院收治的50例糖尿病腎病患者為研究對象，患者均符合糖尿病和糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外非糖尿病所致腎病，合并肝功能異常、腎功能衰竭等重要臟器嚴(yán)重疾病和近期出現(xiàn)糖尿病糖尿病酮癥酸中毒者。

50例患者中，男性38例，女性12例；年齡范圍在45~81歲之間，平均（中位）年齡64歲。糖尿病療程5~18年，中位平均數(shù)9年。

1.2 治療方法

常規(guī)西醫(yī)治療。嚴(yán)格掌握患者所用各種降糖藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)、方式和進(jìn)餐時(shí)間，避免發(fā)生低血糖反應(yīng)，合理控制血糖在適宜范圍，這是治療的基礎(chǔ)。使用胰島素進(jìn)行降糖治療時(shí)，劑量必須準(zhǔn)確，要經(jīng)常更換皮下注射部位，嚴(yán)格消毒注射部位。對合并水腫的患者，遵醫(yī)囑使用利尿劑，同時(shí)在糖尿病飲食的基礎(chǔ)上適當(dāng)限制水和鈉的攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)辨證分型和治療。根據(jù)患者的實(shí)際臨床證候，辨證分為兩種類型進(jìn)行治療：①氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻型：口渴便秘，自汗氣短，五心煩熱，面色晦暗，舌質(zhì)紅少津而有瘀斑，苔薄白或少苔，脈弦。以補(bǔ)益肝腎、滋陰潛陽為治則，辨證應(yīng)用中藥治療。②脾腎陽虛，濕濁內(nèi)阻型：面色白，精神萎靡，嗜睡納呆，下肢水腫。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑沉細(xì)。以溫補(bǔ)脾腎為治則，辨證應(yīng)用中藥治療。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)患者遵醫(yī)囑治療結(jié)束后，依照相關(guān)文獻(xiàn)制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①治愈是指患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，水腫消退，蛋白尿消失。②有效是指患者自覺癥狀有所好轉(zhuǎn)，在一定程度上減輕了患者的水腫、蛋白尿癥狀。③無效是指患者自覺癥狀和水腫、蛋白尿等癥狀未見改變甚或惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

患者遵醫(yī)囑治療結(jié)束后，按照1.3項(xiàng)下的標(biāo)準(zhǔn)判定療效。療效結(jié)果以絕對數(shù)和相對數(shù)表示，相對數(shù)總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/100%。

2 結(jié)果

50例糖尿病腎病患者遵醫(yī)囑治療結(jié)束后，按照標(biāo)準(zhǔn)判定的療效結(jié)果為：16例患者符合治愈標(biāo)準(zhǔn)，26例患者符合有效標(biāo)準(zhǔn)，8例患者符合無效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為84.00%。

3 討論

糖尿病腎病的發(fā)病與遺傳因素和糖代謝異常有關(guān)，屬于糖尿病全身性微血管病變。蛋白尿、水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥為糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為起病隱匿，病程遷延，早期治療效果較好，中晚期難以阻止病程進(jìn)展，預(yù)后不良。要改善患者預(yù)后，關(guān)鍵在于積極控制血糖和及早治療腎損害。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病早期屬于“消渴”之范疇，中期病證屬于“水腫、眩暈”等范疇，晚期因久病全身臟腑功能減退則歸屬“虛勞、關(guān)格”等范疇。

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是治療糖尿病腎病的關(guān)鍵。因?yàn)樘悄虿∧I病一旦形成，往往難以得到積極有效治療，可見做好疾病第一級和第二級預(yù)防的重要性。盡早治療糖尿病腎病，有可能延緩發(fā)展。其中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療微量蛋白尿期糖尿病腎病患者，能夠明顯減少大量蛋白尿的出現(xiàn)，延緩腎功能損害的進(jìn)展。因此，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病腎病，要及時(shí)檢測懷疑有糖尿病腎病者的腎血流動(dòng)力學(xué)和微量蛋白尿，對異常者進(jìn)行治療，必將大大減少終末期腎病的發(fā)生。

隨著糖尿病發(fā)病時(shí)間的延長，如果患者沒有得到合理治療，會不斷提高糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)會。所以，要及早發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病腎病，詳細(xì)了解糖尿病病程是關(guān)鍵。①要注意視網(wǎng)膜病變。糖尿病微血管病變的靶器官包括腎臟和視網(wǎng)膜，有時(shí)視網(wǎng)膜比腎臟更容易出現(xiàn)病變，由于腎臟代償能力相對較高，所以糖尿病患者視網(wǎng)膜病變往往早于糖尿病腎病發(fā)生或者同時(shí)發(fā)生。因此，當(dāng)糖尿病患者未出現(xiàn)眼底病變而發(fā)生腎臟病變甚或腎病綜合征時(shí)，應(yīng)慎重診斷為糖尿病腎病，盡快找出其他病因。②要注意腎臟病變與糖尿病的時(shí)間關(guān)系。因?yàn)椴糠?型糖尿病患者臨床常無糖尿病癥狀，發(fā)病隱匿，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；或在糖代謝紊亂發(fā)生的數(shù)年后發(fā)現(xiàn)；或與腎臟病同時(shí)出現(xiàn)；或腎臟病可稍先于糖尿病出現(xiàn)。因此，詳細(xì)的體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要。③要注意糖尿病是否合并高血壓。高血壓是糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，糖尿病作為病因所致高血壓的比例約在46%~80%之間。在糖尿病腎病得到明確診斷前，要鑒別腎臟病變是否為原發(fā)性高血壓所導(dǎo)致。即使尿蛋白檢測結(jié)果陽性，也要排除糖尿病腎病高血壓引起的腎動(dòng)脈硬化、腎缺血引起的腎小管間質(zhì)損害。④要注意尿蛋白的量和質(zhì)。糖尿病腎病早期僅為間歇性蛋白尿，以清蛋白為主，為選擇性蛋白尿；晚期加重時(shí)為持續(xù)性蛋白尿，此時(shí)為混合性蛋白尿；少數(shù)糖尿病腎病可出現(xiàn)大量蛋白尿（3 g/24 h以上），表現(xiàn)為腎病綜合征。這類患者預(yù)后兇險(xiǎn)，如果沒有得到及時(shí)治療，很快發(fā)展為氮質(zhì)血癥，成為終末期腎病患者，成為病死的重要原因。⑤要注意尿中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和形態(tài)。蛋白尿是糖尿病腎病的主要尿檢陽性結(jié)果，常無明顯血尿，即使有血尿，亦是輕微鏡下血尿，其形態(tài)以均一多見。

糖尿病腎病預(yù)后不良，一般認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)展到臨床糖尿病腎病期，其病程是不可逆的，不治療時(shí)腎小球?yàn)V過率每日下降1mL/min。從出現(xiàn)蛋白尿到死于尿毒癥平均間隔10年，每日尿蛋白>3 g者多在6年內(nèi)死亡。

糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前西醫(yī)無特殊藥物治療。最佳的治療方法是未病先防，在糖尿病階段就應(yīng)注意預(yù)防，如滋陰潤燥，降糖降脂，扶正祛邪，調(diào)和臟腑陰陽平衡，防止對腎臟的損傷；對已造成腎臟損害，進(jìn)入糖尿病腎病的患者，要既病防變，積極辨證，選方用藥，以治腎保腎為本；同時(shí)注意生活的調(diào)攝，嚴(yán)格控制飲食，低脂、低鹽、低糖、低植物蛋白、高維生素飲食，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合，預(yù)防及嚴(yán)格控制感染，慎用對腎臟有損害的藥物，避免糖尿病腎臟進(jìn)入終末期腎功能衰竭，提高患者的生活質(zhì)量。

糖尿病腎病從消渴病發(fā)展而來。消渴本屬陰虛燥熱之病，若失治誤治，或治不得法，遷延日久，則陰津愈耗，陰傷耗氣，陰損及陽，是糖尿病腎病之基本病因和病機(jī)。加之消渴病多稟賦虧損，如《靈樞·五變》指出的“五臟皆柔弱者，善病消癉”，而“五臟之傷，窮必及腎”。若腎陰不足，肝失所養(yǎng)，可表現(xiàn)為肝腎陰虛、陰虛火旺之證；若陰傷不止，同時(shí)耗氣，則成氣陰兩傷之候；若氣虛失攝，精微外泄，則表現(xiàn)為尿多尿濁之證；久則陰損及陽，陰陽兩虛，外泄精微漸多，不利水濕氣化，潴留水液，肌膚泛溢，可并見尿濁浮腫之證。若病情繼續(xù)發(fā)展，腎體勞衰，腎氣失司，氣血俱傷，瘀阻血脈，濁毒內(nèi)停，則諸證迭起，最終導(dǎo)致腎氣衰敗，損及五臟，阻滯三焦，升降失常，水濕濁毒泛濫，轉(zhuǎn)為氣機(jī)逆亂之“關(guān)格、腎衰”之證。

糖尿病腎病以腎為本，腎氣不足貫穿了疾病的始終。糖尿病腎病的病機(jī)重點(diǎn)在腎，從尿中出現(xiàn)微量蛋白尿到終末期腎衰等一系列表現(xiàn)，病位始終不離腎臟。腎元虧虛，內(nèi)生諸邪，邪傷腎氣的基本矛盾貫穿糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)病程?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為糖尿病腎病是消渴病逐漸發(fā)展為消癉期的過程，“剛強(qiáng)者則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦聦捚こ浼?，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚……”為其病因病機(jī)，傷陰耗氣、稟賦有虧、氣陰兩虛為其特點(diǎn)，痰郁熱瘀相互膠結(jié)于絡(luò)脈，形成微型癥瘕，由易治的癥瘕漸成難治的癥結(jié)。由于治不得法，逐漸傷及腎、肝、脾、肺、心。臨床上漸次出現(xiàn)氣血陰陽虛衰、濁毒內(nèi)留等病癥，包括疲乏、頭暈、胸悶氣短、腹脹、惡心、納差、腰酸、腿軟、尿濁、尿血、水腫等表現(xiàn)。治療上應(yīng)注意顧護(hù)腎氣，臨床可用冬蟲夏草補(bǔ)腎之精氣?；蜻x用六味地黃丸加附桂，以便“陽中求陰，陰中求陽”。

脾胃虛弱是糖尿病及糖尿病腎病共有的病理特點(diǎn)。由于糖尿病時(shí)對飲食的要求及長久服用降糖藥物，傷及脾胃，加之飲食不節(jié)，情志因素，藥毒影響等因素，到糖尿病腎病階段，普遍存在脾氣虛弱的表現(xiàn)。脾氣虛弱，一方面受納減少，氣血生化無權(quán)，后天失養(yǎng)；另一方面也是生成各種病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)，如脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，泛濫肌膚而成水腫；濕邪日久生痰生瘀，使病情纏綿不愈。臨床上要重視健脾益氣，方選參苓白術(shù)散達(dá)到健脾益氣之功效。該方劑由白扁豆、白術(shù)、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁等組成，性味平和，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，既能益氣健脾，又能化濕生津，亦可選用黃芪、太子參、白術(shù)、山藥、扁豆、薏苡仁等辨證用藥。該方臨床能降低蛋白，有效減輕疾病的臨床癥狀，延緩病情的發(fā)展。

早期治療糖尿病腎病是關(guān)鍵所在。在應(yīng)用中醫(yī)辨證施治時(shí)，必須嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量在適宜范圍，采取積極有效的綜合治療措施，控制各種并發(fā)、伴發(fā)和繼發(fā)癥的發(fā)生，以獲得較為滿意的療效。因?yàn)樘悄虿∧I病病情是一個(gè)逐漸加重，由簡單到復(fù)雜的過程，可出現(xiàn)較多的并發(fā)癥和伴發(fā)病，早期治療可避免病情加重，阻止并發(fā)癥和繼發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。治療過程中，必須根據(jù)患者的實(shí)際，汲取各種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，在重視飲食、運(yùn)動(dòng)和心理治療的基礎(chǔ)上，采取各種有效的對癥治療措施進(jìn)行綜合治療，中醫(yī)辨證論治是一個(gè)有機(jī)組成部分。中醫(yī)藥治療本病，若辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，治療早中期糖尿病腎病患者的效果較好，在一定程度上可以延緩糖尿病腎病向前發(fā)展，對晚期病人亦可起到改善癥狀、減少透析并發(fā)癥的良好作用。所以，在治療糖尿病腎病時(shí)，應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)并用中西醫(yī)結(jié)合治療措施，急則西醫(yī)治標(biāo)，緩則中醫(yī)治本。西醫(yī)治療糖尿病腎病應(yīng)遵循早期治療，以治原發(fā)病為主的基本原則，對病變過程出現(xiàn)的高血壓、突發(fā)的卒中、虛脫癥和感染高熱不退以及水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等急危重癥，應(yīng)以西醫(yī)對癥治療為主，待病情緩解后則采用中醫(yī)辨證治本的方法，重在整體調(diào)節(jié)，攻補(bǔ)兼施，平衡陰陽。臨床治療過程中，中醫(yī)和西醫(yī)治療應(yīng)相互取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮其各自的優(yōu)勢，可達(dá)到進(jìn)一步提高療效，不斷提高患者生活質(zhì)量的目的。

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