崔柏和

吉林省白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

高血壓腦出血以中老年患者為主，這組人群合并糖尿病的患者較多，或患者手術(shù)治療出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。不論是合并糖尿病還是應(yīng)激性高血糖，不僅增加了手術(shù)難度，且當(dāng)血糖控制不佳時(shí)，較正常血糖患者的治療效果和預(yù)后均較差。為此，該研究以該院近年來(lái)收治的以手術(shù)治療的120例高血壓腦出血合并高血糖患者為研究對(duì)象，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院近年來(lái)收治的以手術(shù)治療的120例高血壓腦出血合并高血糖患者為研究對(duì)象，其中54例糖尿病患者符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧?，男性71例，女性49例，男女性別比為 1.45∶1；年齡范圍在45~80歲之間，平均年齡為（65.48±7.37）歲；從既往病史看，患者的高血壓病史在3~31年之間，54例患者的糖尿病病史在2~18年之間；從腦出血部位看，54例患者位于基底節(jié)區(qū)并破入腦室，46例患者位于基底節(jié)區(qū)，8例患者為單純腦室出血，7例患者為皮質(zhì)下出血，5例患者為小腦出血；從糖尿病類型看，8例患者為1型糖尿病，46例患者為2型糖尿病；66例患者既往無(wú)糖尿病病史，入院血糖監(jiān)測(cè)時(shí)顯示血糖異常升高，判定為應(yīng)激性高血糖。

1.2 血糖檢測(cè)方法和血糖升高判定標(biāo)準(zhǔn)

患者入院時(shí)，常規(guī)采集肘部靜脈血樣，血糖值的測(cè)定應(yīng)用血液生化自動(dòng)分析儀完成，所得檢測(cè)結(jié)果符合質(zhì)量控制要求。血糖異常判定標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖檢測(cè)值在7.0 mmol/L以上，或隨機(jī)血糖檢測(cè)值在11.1 mmol/L以上。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均于入院后即行急診手術(shù)。手術(shù)時(shí)，根據(jù)患者病情進(jìn)和基本條件的不同，選用3種手術(shù)方式，其中68例患者行YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)，33例患者行小骨窗顯微血腫清除術(shù)，19例患者行開骨瓣血腫清除術(shù)。

1.4 圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)和控制方法

應(yīng)用微量泵靜脈輸入胰島素的方法控制患者圍術(shù)期血糖水平在合理范圍。具體應(yīng)用方法為：將50 U普通胰島素加入到50 mL 0.9%氯化鈉溶液中混勻，應(yīng)用微量泵靜脈輸入，速度掌握在2mL/h左右，并根據(jù)血糖檢測(cè)值的不同合理調(diào)整速度。

應(yīng)用頻次為：術(shù)前1次，術(shù)后1次/30~60min；術(shù)后能進(jìn)食的患者，應(yīng)檢測(cè)7~8次血糖，監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)分別為三餐前、餐后2 h、睡前或/和凌晨2~3點(diǎn)。

應(yīng)用2 h后常規(guī)采集指尖血樣，應(yīng)用快速血糖檢測(cè)儀定量檢測(cè)血糖，保證術(shù)前和術(shù)后血糖檢測(cè)值分別在7~12mmol/L之間和5~9mmol/L之間。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

在治療過(guò)程和治療結(jié)束后，觀察患者各種術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)例數(shù)，觀察病死患者數(shù)量，并分別計(jì)算相應(yīng)相對(duì)數(shù)指標(biāo)。

2 結(jié)果

從患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)情況看，最多者為合并肺部感染，出現(xiàn)患者數(shù)量為54例，發(fā)生率為45.00%；其次為合并術(shù)后切口感染，出現(xiàn)患者數(shù)量為18例，發(fā)生率為15.00%；多器官衰竭列第三位，出現(xiàn)患者數(shù)量為15例，發(fā)生率為12.50%；最少者為糖尿病昏迷，出現(xiàn)患者數(shù)量為9例，發(fā)生率為7.50%。從患者病死情況看，42例患者死亡，病死率為35.00%。

3 討論

糖尿病患者血糖沒有得到很好控制，可導(dǎo)致高血壓腦出血的發(fā)生，后者又是糖尿病患者病死的一個(gè)重要因素。臨床觀察表明，高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為發(fā)病較為急驟，病情較為嚴(yán)重，致殘率和致死率均處于較高水平。因此，患者一旦得到確診，應(yīng)及早采取包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療方案。

臨床觀察證實(shí)，高血壓腦出血不僅可直接損傷腦組織，同時(shí)還可損害血腫周圍腦組織的血液循環(huán)、正常代謝和血腦屏障，血液分解釋放的多種活性物質(zhì)亦可損害腦組織，致使患者出現(xiàn)高顱內(nèi)壓、腦疝等較為嚴(yán)重的后果。既往研究表明，腦出血所產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白分解產(chǎn)物、補(bǔ)體以及白細(xì)胞、血漿蛋白和其他多種細(xì)胞因子，均可導(dǎo)致血腫周圍腦組織出現(xiàn)水腫之病理改變。同時(shí)，下丘腦-垂體分泌系統(tǒng)受到刺激后，導(dǎo)致交感-腎上腺系統(tǒng)功能亢進(jìn)，異常分泌與血糖有關(guān)激素的水平。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)，可阻礙胰島素的正常分泌，并刺激胰高糖素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等胰島素拮抗激素的過(guò)度分泌，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)糖原的分解和異生，降低糖耐量水平，血液中的葡萄糖不能及時(shí)被消化和吸收，致使血糖升高，表現(xiàn)為應(yīng)激性高血糖。此時(shí)患者體內(nèi)血糖升高的水平與激素的分泌量呈正相關(guān)關(guān)系，嚴(yán)重者可出現(xiàn)酮癥酸中毒或高滲性非酮癥酸中毒，嚴(yán)重危害患者的身心健康。

眾所周知，糖尿病是由于各種原因所致胰島素分泌絕對(duì)或者相對(duì)不足以及胰島素抵抗，臨床出現(xiàn)以三大營(yíng)養(yǎng)素、水電解質(zhì)代謝紊亂和血糖過(guò)高為主要特征的一種全身代謝性疾病。糖尿病患者控制血糖不佳，可損傷心血管、腎臟和腦組織，患者可并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病腎病和腦血管病。同時(shí)，不論是糖尿病還是應(yīng)激性高血糖患者，血糖控制不佳還可降低外周白細(xì)胞的吞噬和殺菌能力以及抗體生成量，這可降低機(jī)體的免疫能力和抵抗力，受損組織往往難以愈合。當(dāng)出現(xiàn)高血壓腦出血時(shí)，不管是糖尿病患者還是應(yīng)激性高血糖患者的血糖水平比未出現(xiàn)腦出血時(shí)更高，如沒有得到良好控制，可加重腦損傷和腦水腫的程度；與此同時(shí)，羥自由基的大量產(chǎn)生，腦組織代謝和CNS功能會(huì)受到嚴(yán)重影響，形成惡性循環(huán)。

對(duì)于接診的高血壓腦出血患者，手術(shù)是臨床緊急救治的主要治療措施。手術(shù)時(shí)，必須講求簡(jiǎn)潔有效，加之微創(chuàng)手術(shù)具有適應(yīng)癥廣、創(chuàng)傷小、療效可靠、安全性高和疾病負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)，床旁局麻即可高質(zhì)量地完成手術(shù)，所以應(yīng)講求微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)。如該組患者68例患者行YL-1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)，33例患者行小骨窗顯微血腫清除術(shù)，分別占患者總數(shù)的56.67%和27.50%，而采用非微創(chuàng)的骨瓣血腫清除術(shù)僅有19例患者（15.83%）。同時(shí)，在這3種手術(shù)中，顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)效果最優(yōu)，其次為小骨窗顯微血腫清除術(shù)，最差的是骨瓣血腫清除術(shù)。

對(duì)于合并高血糖或糖尿病的患者，如果控制血糖不佳或?qū)ρ乔闆r不了解，可能出現(xiàn)手術(shù)意外或麻醉風(fēng)險(xiǎn)，甚或?qū)е峦Y酸中毒等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。如控制血糖在適宜范圍，可降低損傷腦組織的程度。所以，圍術(shù)期控制血糖在合理范圍是手術(shù)救治成功的關(guān)鍵所在。圍術(shù)期血糖控制技術(shù)較為成熟，該研究采用靜脈泵靜脈輸入胰島素的方法，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果合理調(diào)整胰島素的用量和泵入速度，使該研究中所有患者的血糖控制在合理范圍內(nèi)。

該研究觀察表明，54例患者出現(xiàn)肺部感染，發(fā)生率為45.00%；18例患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，發(fā)生率為15.00%；15例患者出現(xiàn)多器官衰竭，發(fā)生率為12.50%；9例患者出現(xiàn)糖尿病昏迷，發(fā)生率為7.50%。治療結(jié)束后，42例患者死亡，病死率為35.00%。該研究者體會(huì)到：①高血壓腦出血合并高血糖是一種高危疾病，入院時(shí)即應(yīng)及早作出診斷和鑒別診斷。不論是糖尿病患者還是高血糖患者，均應(yīng)即可通過(guò)血液生化檢查結(jié)果，通過(guò)靜脈泵入普通胰島素，合理確定劑量和泵入速率；及時(shí)補(bǔ)充體液和電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡。要觀察患者是否出現(xiàn)因應(yīng)用胰島素所致低血糖的發(fā)生，并及時(shí)予以對(duì)癥處理。②此類患者具有較低的手術(shù)耐受性，應(yīng)做好積極的病情評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備工作。尤其應(yīng)注意術(shù)前血糖應(yīng)控制在7~12mmol/L之間，最好控制在5~7mmol/L之間，較為安全的范圍是7~10 mmol/L，相對(duì)安全范圍是10~12mmol/L，高于最高限會(huì)逐漸增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)不宜手術(shù)。③關(guān)于手術(shù)方式的選擇。從上述分析可知，此類患者應(yīng)選擇微創(chuàng)術(shù)，其中以微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)最優(yōu)。這種手術(shù)可在床旁局麻下30min左右即可完成，首次血腫清除量在60%以上，術(shù)后按照《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南》規(guī)定的方法定時(shí)沖洗引流。④未達(dá)到徹底清除血腫的目的，應(yīng)根據(jù)血腫的出現(xiàn)部位、大小和形態(tài)，選用單針或多針行穿刺治療。⑤術(shù)后應(yīng)控制血糖5~9 mmol/L之間，注意觀察并防治低鉀血癥和其他并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)患者實(shí)際情況給予支持治療和腸外營(yíng)養(yǎng)，能進(jìn)食后給予糖尿病飲食。⑥手術(shù)禁忌癥。應(yīng)注意，對(duì)于接診的糖尿病患者，當(dāng)出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷或腦疝形成時(shí)應(yīng)禁忌手術(shù)。

綜上分析，手術(shù)治療高血壓腦出血合并高血糖具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，會(huì)出現(xiàn)肺部感染、術(shù)后切口感染、多器官衰竭，和糖尿病昏迷等并發(fā)癥，甚或?qū)е滤劳龅陌l(fā)生。但只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，圍術(shù)期合理控制患者血糖在適宜范圍，根據(jù)患者實(shí)際選擇適宜的手術(shù)方式，給予積極的綜合治療措施，會(huì)避免或降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者安全渡過(guò)圍術(shù)期，最大可能地降低致殘率和病死率，不斷提高患者的生活質(zhì)量。

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