姜洪潔

吉林省白城中醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病是因各種因素所致胰島素分泌不足，以持續(xù)高血糖為主要特征的慢性終身性全身性疾病，如血糖控制不理想，可出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥。骨科收治病人中往往合并有糖尿病，這類病人具有病情隱匿，容易漏診；以2型糖尿病或應(yīng)激性高血糖多見；心臟并發(fā)癥嚴重，手術(shù)風(fēng)險大等臨床特點。如果血糖沒有得到很好地控制，還易出現(xiàn)術(shù)后傷口不易愈合、術(shù)后感染以及骨折斷端不易生長等手術(shù)并發(fā)癥。為此，筆者隨機選擇近年來白城中醫(yī)院骨科收治的42例骨折合并糖尿病患者為研究對象，根據(jù)患者的疾病特點和身體情況，制定合理的個體化的圍術(shù)期護理方案，經(jīng)過精心治療和護理，將圍術(shù)期并發(fā)癥控制在合理范圍，獲得較為滿意的效果，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者隨機選擇近年來白城中醫(yī)院骨科收治的接受手術(shù)治療的42例骨折合并糖尿病患者為研究對象，所有患者均符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷分級標準標準。

本組患者中，男性23例，女性17例；年齡范圍在33~71歲之間，平均（中位）年齡為52歲；從骨折種類看，13例患者為股骨頸骨折，11例患者為股骨干骨折，8例患者為股骨粗隆間骨折，6例患者為上肢骨折，4例患者為鎖骨骨折。從是否具有糖尿病病史、臨床表現(xiàn)和血糖平均值看，23例患者有糖尿病病史，患者自行服用降糖藥物或皮下注射胰島素，入院時有糖尿病典型癥狀，空腹血糖平均值為（13.2±2.58）mmol/L；其余 19 例患者無糖尿病病史，臨床癥狀不明顯，入院后發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高，平均（10.1±2.62）mmol/L，判定為應(yīng)激性高血糖。從入院時合并基礎(chǔ)疾病看，8例患者合并心血管疾病，5例患者合并高血壓病，2例合并惡性腫瘤。

1.2 治療方法

根據(jù)患者疾病的基本情況和骨折類型，當符合手術(shù)指征時，選擇適宜的方法進行手術(shù)治療。

2 護理措施

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病情和手術(shù)耐受性的護理評估 糖尿病患者多合并有心血管疾病和高血壓等基礎(chǔ)疾病。術(shù)前護士積極做好術(shù)前準備和健康教育工作，向患者講解各種檢查和手術(shù)治療的重要性。與內(nèi)科、麻醉科、檢驗科等有關(guān)醫(yī)生密切配合，為患者進行全面的身體檢查。根據(jù)檢查結(jié)果提供的有效信息，及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，合理應(yīng)用飲食療法、降糖藥物或胰島素控制血糖在合理范圍內(nèi)。

2.1.2 積極控制血糖水平 術(shù)前積極控制血糖，正確選擇手術(shù)時機，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前要指導(dǎo)患者進行適當?shù)捏w育運動鍛煉，做好飲食護理和指導(dǎo)，可作為老年、肥胖和病情較輕糖尿病患者控制血糖的基礎(chǔ)方法。對飲食療法不能控制或急診手術(shù)者，要及早應(yīng)用口服降糖藥或/和胰島素皮下注射，注意藥物劑量準確，按時給藥，交待病人一定要注意按要求時間進餐。

停止口服降糖藥，2型糖尿病患者均須選用靜脈或皮下注射胰島素治療，餐前30 min皮下注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。用藥過程中，要觀察患者的治療效果和不良反應(yīng)，一般于三餐前和睡前檢測4次指尖微量血糖，根據(jù)檢測結(jié)果，合理調(diào)整藥物使用劑量，血糖穩(wěn)定至少3 d以上方可手術(shù)。應(yīng)用胰島素后，護士要注意觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、虛弱、出汗、心悸、昏迷等低血糖反應(yīng)，并及時處理。術(shù)前要求空腹血糖在7.0mmol/L以內(nèi)，方可手術(shù)，確保手術(shù)順利進行。

2.1.3 心理護理 患者手術(shù)前往往有緊張、焦慮、懼怕、恐懼等負性心理反應(yīng)，血糖變化無常，易出現(xiàn)相應(yīng)急性并發(fā)癥。所以，護士應(yīng)用親切誠懇的語言取得患者的信任，建立良好的護患關(guān)系，在此基礎(chǔ)上積極為患者及其家屬講解糖尿病及其并發(fā)癥防治知識，對害怕手術(shù)、擔心術(shù)后預(yù)后不良等心情表示理解，給予患者更多關(guān)懷，講解骨折手術(shù)的必要性和積極意義，請手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，加強心理支持。通過合理的心理干預(yù)，使患者能夠正確認識自己所患的疾病，解除思想顧慮，穩(wěn)定患者情緒，消除其不良心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，使之順利渡過圍術(shù)期，獲得較好的治療效果。

2.1.4 糖尿病教育 在骨科臨床護理實踐中，為了讓患者及家屬了解糖尿病防治的基礎(chǔ)知識，護士要利用一切的時機通過各種方式開展糖尿病專業(yè)知識教育，使之認識到骨折合并糖尿病有致殘截肢的危險，提高糖尿病屬于終身性疾病的理性和感性認識，使患者樹立信心，發(fā)揮其在糖尿病和骨折康復(fù)中的主導(dǎo)作用，指導(dǎo)患者掌握康復(fù)中自我護理的方法和基本技能。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 ①合理安排患者舒適體位，下肢以軟枕抬高15℃，促進靜脈回流，預(yù)防DVT發(fā)生。②密切監(jiān)測患者生命體征和手術(shù)部位出血情況，保持引流管暢通。骨科手術(shù)破壞較多組織，操作時間長，出血多，而糖尿病患者又易發(fā)生感染等多種并發(fā)癥。因此術(shù)后要嚴密觀察病情，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并進行對癥處理。③疼痛護理。根據(jù)疼痛數(shù)字評估量表，評估患者疼痛程度，給予個體化的止痛方案，術(shù)后3 d，注射氟比洛芬酯50mg×2/d，必要時肌肉注射75~100mg哌替啶。

2.2.2 監(jiān)測和控制血糖 術(shù)后2周血糖控制效果直接影響患者的手術(shù)效果。術(shù)后應(yīng)先進食半流質(zhì)物，餐前餐后嚴密監(jiān)測血糖變化情況，根據(jù)血糖檢測值合理調(diào)整胰島素用量，盡早恢復(fù)口服降糖藥。

2.2.3 感染的預(yù)防性護理 因高血糖、尿糖造成內(nèi)環(huán)境滲透壓增高，抑制免疫細胞活性，降低了患者抗感染能力，易引起傷口感染，因此必須加強感染的預(yù)防和護理。

泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防性護理。要加強尿道護理，對留置導(dǎo)尿管的患者，每日消毒尿道口2~3次，定期更換尿袋及尿管；鼓勵病人多飲水，保證每日尿量1000~1500mL，促進細菌排出。

預(yù)防和控制呼吸道感染。糖尿病合并感染中以呼吸道感染占第1位。所以應(yīng)加強呼吸道護理。具體措施包括：加強病室通風(fēng)，注意保暖，預(yù)防感冒；臥床期間，每4 h協(xié)助患者翻身、拍背1次，教會病人深呼吸、有效咳嗽咳痰的方法和技巧；術(shù)后麻醉清醒、病情允許，早期采取半坐臥位，每日霧化吸入2次，配合化痰藥物，稀釋痰液，利于痰液排出，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生。皮膚和切口感染的預(yù)防性護理。由于機體免疫機能低下，組織愈合能力差，易發(fā)生皮膚及切口感染。護士應(yīng)指導(dǎo)患者講求合理營養(yǎng)飲食，提高機體免疫力；加強衛(wèi)生宣教，注意個人衛(wèi)生，勤剪指甲，防止抓破皮膚；做好基礎(chǔ)護理，保持床鋪清潔、干燥、舒適，觀察局部皮膚受壓情況，每2 h翻身、按摩骨突處1次，防止皮膚破損。術(shù)前常規(guī)備皮；術(shù)后密切觀察切口敷料是否滲血、滲液，有污染及時更換，嚴格無菌操作；選擇敏感抗菌素等。

2.2.4 靜脈血栓的預(yù)防護理 對有高血壓患者，血壓維持在適當范圍，防止血壓過低導(dǎo)致血栓形成。適當止痛，抬高患肢，鼓勵和指導(dǎo)病人多做患肢主動屈伸活動，促進靜脈回流，特別注意術(shù)后患肢腫脹、疼痛及循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理等行之有效的辦法。

深靜脈血栓是下肢骨折尤其合并糖尿病老年患者手術(shù)常見并發(fā)癥。由于患者的血液粘度高，血流緩慢，更易發(fā)生深靜脈血栓，且可引起下肢循環(huán)障礙，不僅影響肢體恢復(fù)，還可能誘發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致病死。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢血運情況，指導(dǎo)患者早日進行主動或被動運動，并按醫(yī)囑使用抗凝藥物。

2.3 術(shù)后功能鍛煉

適宜的運動可促進患肢功能恢復(fù)，加快血糖代謝，術(shù)后麻醉消失后，可開始幫助患者活動、按摩四肢，以促進血液循環(huán)；術(shù)后1 d開始做股四頭肌等長收縮，并交替性地做背伸和踝泵運動。或由護士幫助進行由跟腱起自上而下的做比目肌和腓腸肌的擠壓運動；活動應(yīng)根據(jù)患者情況循序漸進，因糖尿患者常伴脂質(zhì)代謝障礙，故活動時動作要緩慢，尤其對于同時合并高血壓的患者及老年患者，以防發(fā)生腦血管意外。

3 結(jié)果

42例患者通過精心治療和護理后，均能有效控制血糖在理想的范圍內(nèi)，擇期接受了骨科手術(shù)?；颊咦≡浩陂g，3例發(fā)生呼吸道感染，4例患者切口愈合延遲，未見其他并發(fā)癥的發(fā)生，患者提早下床活動，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，獲得滿意的治療護理效果。

4 討論

骨折手術(shù)對糖尿病患者是一種嚴重刺激和應(yīng)激反應(yīng)，血糖又影響骨折恢復(fù)。因此應(yīng)給予特殊護理，主要是術(shù)前調(diào)節(jié)控制血糖，調(diào)整心態(tài)，術(shù)后檢測控制血糖及尿糖變化，控制飲食，預(yù)防感染和并發(fā)癥，加強患者與家屬的健康教育，促進患者的盡快康復(fù)。

骨折合并糖尿病患者并發(fā)癥較多，主要應(yīng)做好并發(fā)癥的預(yù)防性護理，而預(yù)防的前提是預(yù)測。根據(jù)此類患者臨床特點，加強了此類患者圍手術(shù)期的護理，加強血糖監(jiān)測及心理護理，特別是在健康教育指導(dǎo)上教會患者及家屬必要的糖尿病基礎(chǔ)知識，使患者在圍術(shù)期均能按照預(yù)定方案配合治療和護理，這顯著增加了圍手術(shù)期安全性，提高了骨折的愈合速度，縮短了住院時間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生機會，提高了患者的生活質(zhì)量。

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